胆囊结石并发急性胰腺炎胆总管探查术的合理选择
【摘要】 目的 探讨胆囊结石并发急性胰腺炎胆总管探查术的合理选择。方法 通过10年期间167例胆囊结石并发急性胰腺炎的手术病例，进行回顾性分析。比较行单纯胆囊切除术和胆囊切除术加胆总管探查术两种术式继发性胆总管结石的发生率。结果 98例行单纯胆囊切除术后2例并发继发性胆总管结石，1例并发胆总管血块阻塞。继发性胆总管结石发生率为2.0%;69例行胆囊切除术加胆总管探查术，其中14例术中发现有其他相对胆总管探查指征，45例仅因有急性胰腺炎病史而进行探查，术中、术后共发现继发性胆总管结石2例，其发生率为4.4%。结论 胆囊结石并发急性胰腺炎不必常规行胆总管探查术，孤立的将并发胰腺炎作为胆总管探查指征。
关键词 胆囊结石 急性胰腺炎 胆囊切除术 胆总管探查术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0712-02
胆囊结石并发急性胰腺炎是胆道外科的一种常见并发症，其中胆道手术是治疗中的一个重要环节，胆囊切除术和胆总管探查术又是胆道手术中最常采用的手术方式，而不必要的胆总管探查术无疑会增加手术的并发症和死亡率 [1] 。我院从1992年以来，10年期间共手术治疗胆囊结石并发急性胰腺炎167例，分别行单纯胆囊切除术和胆囊切除术加胆总管探查术，比较两种手术继发性胆总管结石发生率的结果，认为胆囊结石并发急性胰腺炎合理选择胆总管探查术是十分重要的。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 167例中男131例，女36例，年龄30～70岁，平均45.5岁。单纯胆囊切除术98例，其中并发水肿型胰腺炎91例，行开腹胆囊切除术49例，腹腔镜胆囊切除术42例;并发出血坏死性胰腺炎7例，行开腹胆囊切除术5例，腹腔镜胆囊切除术2例。胆囊切除术加胆总管探查术69例，其中水肿型胰腺炎27例，占39.1%，出血坏死性胰腺炎42例，占60.9%。所有病例术前均通过1～6次不等的B超检查，诊断为胆囊结石，并未发现胆总管探查指征，均符合急性胰腺炎的分型诊断标准 [2] 。均通过术中探查和术后病理诊断为胆囊结石并发急性胰腺炎。
1.2 方法 98例单纯胆囊切除术后继发胆总管结石的发生率，与69例胆囊切除术加胆总管探查术中，45例因有急性胰腺炎病史而行胆总管探查术后继发性胆总管结石的发生率进行比较。所有资料以SPSS11.0软件进行统计分析。
, 百拇医药 2 结果
167例胆囊结石并发急性胰腺炎中，106例为微小结石和小结石，占63.5%;61例为中结石和大结石，占36.5% [2] 。98例单纯胆囊切除术后并发继发性胆总管结石2例，胆总管血块阻塞1例，继发胆总管结石发生率为2.0%，其中2例为水肿型胰腺炎，1例术后并发继发性胆总管结石，经保守治疗后自行排石，1例术后并发胆总管血块阻塞，经纤维十二指肠镜取出血块后痊愈，1例并发出血坏死性胰腺炎，术后并发继发性胆总管结石，经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石，取出小结石1枚，术后痊愈出院。69例行胆囊切除术加胆总管切除术，14例发现有其他相对胆总管探查指征，探查发现继发性胆总管结石3例，发生率21.4%，其中胆囊微小结石并胆总管轻度扩张10例，探查发现继发性胆总管结石2例，胆总管蛔虫1例;胆总管明显扩张并有胆囊三角及十二指肠韧带不同程度的炎症改变4例，探查发现继发性胆总管结石1例。其余45例仅因有急性胰腺炎病史而进行探查，术中术后共发现继发性胆总管结石2例，发生率为4.4%，术后1例4周后经T管窦道行胆道镜取石1枚，痊愈出院。
, http://www.100md.com
98例单纯胆囊切除术后继发胆总管结石发生率为2.0%;69例胆囊切除术加胆总管探查术中，选择45例仅因有急性胰腺炎病史而行胆总管探查术的病例，其继发性胆总管结石发生率为4.4%。比较两种术式继发性胆总管结石的发生率，经统计学分析，两者差异无显著性。
3 讨论
3.1 胆囊结石并发急性胰腺炎行胆总管探查术主要有两个目的 (1)去除继发性胆总管结石引起胆胰通道的梗阻 [1] 。关于胆囊结石有报道说连续700次以上的术中经胆囊管胆管造影，发现了原来未被怀疑的胆总管结石占检查的4% [1] 。目前临床上急性胰腺炎(除了伴有明显的梗阻性黄疽者)的病人，手术时很少发现胆总管的结石嵌顿，许多“原因不明”的急性胰腺炎可能是继发于胆总管小结石的排除 [2] 。Houssoin等分析752例胆囊结石病人，发现结石越小，急性胰腺炎发生率越高 [3] 。胆源性胰腺炎主要原因是进入胆总管的结石可通过Oddi括约肌引起损伤或嵌顿于壶腹部引起 [2] 。而胆总管结石嵌顿必然出现明显的胆总管探查指征。本组发现孤立的将并发胰腺炎作为胆总管探查指征，胆囊结石并发急性胰腺炎行胆囊切除术加胆总管探查术，继发性胆总管结石发生率为4.4%;单纯胆囊切除术继发性胆总管结石发生率为2.0%。可见如果孤立的将并发胰腺炎作为胆总管探查指征，来防止继发性胆总管结石是十分轻率盲目的。(2)在出血坏死性胰腺炎用于胆胰通道的减压引流 [1] 。胆囊结石并发出血坏死性胰腺炎目前多主张非手术治疗，即使手术亦不主张常规行胆总管探查术进行减压引流，认为损伤太大 [1] 。有文献报道，Oddi括约肌 痉挛水肿、胆管炎症、胰头肿大、局限性积液压迫胆管、肝功能损伤等多因素引起的黄疸和胆总管扩张均无须探查胆总管，甚至认为胆总管结石引起的梗阻性黄疸，经保守治疗无效者仅属少数 [4] 。也有文献报道只有小结石阻塞胆胰管以下共同通道才最易发生胆胰返流而重型化，其他结石一般不导致重型化 [5] 。本组出血坏死性胰腺炎49例，42例实施了胆总管探查术，占85.7%，显然主要目的是用于胆胰通道的减压引流，有待改进。
, 百拇医药
3.2 胆囊结石并发急性胰腺炎是否行胆总管探查术目前主要有三种观点 (1)应高度怀疑有继发性胆总管结石，应行胆总管探查术 [5] 。(2)应作为胆总管探查术的相对指征[6] 。(3)不列为胆总管探查术的指征 [1] 。我们认为胆囊结石并发急性胰腺炎，不能孤立的将并发胰腺炎作为胆总管探查术的手术指征，并发胰腺炎只能提示我们注意寻找胆总管探查术的指征。
3.3 胆囊结石并发急性胰腺炎合理选择胆总管探查术的方法 (1)避免孤立地将并发胰腺炎作为胆总管探查指征。(2)术前、术中应做详尽的非手术探查，如术前多次B超检查对比核实胆总管的情况，有条件的可行ERCP、MRI等检查了解胆总管情况;术中通过观察、触摸、穿刺胆总管了解胆总管情况，有条件的可行术中胆道造影检查。尽量避免胆总管探查术。(3)胆道手术时机尽量选择在通过非手术治疗控制急性胰腺炎后，即延期或后期行胆道手术，以便对胆道手术有一深入详细的评估后再确定手术方式。对合并水肿型急性胰腺炎者主张出院前行胆道手术，以免出院后复发。出血坏死性胰腺炎可选择急性胰腺炎预后2～4周再入院行胆道手术。可避免探查指征不明确的胆总管探查术。(4)根据医院的技术水平掌握胆总管探察指征，没有纤维十二指肠镜、胆道镜的医院可适当放宽手术探查指征，可将相对探查指征纳入手术探查范围。本组术中发现有相对探查指征的继发性胆总管结石的发生率达21.4%。腔镜微创外科手术的掌握可明显减少胆总管探查术。本组有3例继发性胆总管结石患者均通过腔镜微创外科手术治疗后痊愈，避免了胆总管探查术。
, 百拇医药
参考文献
1 黄志强.胆道外科学.济南:山东科学技术出版社，1999，352-353.
2 吴在德.外科学.北京:人民卫生出版社，2001，618-619.
3 HoussinD，CastaingD，LemoingJ，et al.Microlithiasis of the gallbladder sung.Gyneeol Obsted，1983，157:20.
4 李宝华.非手术治疗重症胰腺炎.中国实用外科杂志，1999，19(9):529.
5 田伏洲，黎冬暄.急性胰腺炎重型化的预防.中国实用外科杂志，1999，19(9):525.
6 施维锦.胆道外科学.上海:上海科学技术出版社，1993，159.
作者单位:412002湖南省株洲三三一医院
(编辑 曲全), http://www.100md.com
关键词 胆囊结石 急性胰腺炎 胆囊切除术 胆总管探查术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0712-02
胆囊结石并发急性胰腺炎是胆道外科的一种常见并发症，其中胆道手术是治疗中的一个重要环节，胆囊切除术和胆总管探查术又是胆道手术中最常采用的手术方式，而不必要的胆总管探查术无疑会增加手术的并发症和死亡率 [1] 。我院从1992年以来，10年期间共手术治疗胆囊结石并发急性胰腺炎167例，分别行单纯胆囊切除术和胆囊切除术加胆总管探查术，比较两种手术继发性胆总管结石发生率的结果，认为胆囊结石并发急性胰腺炎合理选择胆总管探查术是十分重要的。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 167例中男131例，女36例，年龄30～70岁，平均45.5岁。单纯胆囊切除术98例，其中并发水肿型胰腺炎91例，行开腹胆囊切除术49例，腹腔镜胆囊切除术42例;并发出血坏死性胰腺炎7例，行开腹胆囊切除术5例，腹腔镜胆囊切除术2例。胆囊切除术加胆总管探查术69例，其中水肿型胰腺炎27例，占39.1%，出血坏死性胰腺炎42例，占60.9%。所有病例术前均通过1～6次不等的B超检查，诊断为胆囊结石，并未发现胆总管探查指征，均符合急性胰腺炎的分型诊断标准 [2] 。均通过术中探查和术后病理诊断为胆囊结石并发急性胰腺炎。
1.2 方法 98例单纯胆囊切除术后继发胆总管结石的发生率，与69例胆囊切除术加胆总管探查术中，45例因有急性胰腺炎病史而行胆总管探查术后继发性胆总管结石的发生率进行比较。所有资料以SPSS11.0软件进行统计分析。
, 百拇医药 2 结果
167例胆囊结石并发急性胰腺炎中，106例为微小结石和小结石，占63.5%;61例为中结石和大结石，占36.5% [2] 。98例单纯胆囊切除术后并发继发性胆总管结石2例，胆总管血块阻塞1例，继发胆总管结石发生率为2.0%，其中2例为水肿型胰腺炎，1例术后并发继发性胆总管结石，经保守治疗后自行排石，1例术后并发胆总管血块阻塞，经纤维十二指肠镜取出血块后痊愈，1例并发出血坏死性胰腺炎，术后并发继发性胆总管结石，经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石，取出小结石1枚，术后痊愈出院。69例行胆囊切除术加胆总管切除术，14例发现有其他相对胆总管探查指征，探查发现继发性胆总管结石3例，发生率21.4%，其中胆囊微小结石并胆总管轻度扩张10例，探查发现继发性胆总管结石2例，胆总管蛔虫1例;胆总管明显扩张并有胆囊三角及十二指肠韧带不同程度的炎症改变4例，探查发现继发性胆总管结石1例。其余45例仅因有急性胰腺炎病史而进行探查，术中术后共发现继发性胆总管结石2例，发生率为4.4%，术后1例4周后经T管窦道行胆道镜取石1枚，痊愈出院。
, http://www.100md.com
98例单纯胆囊切除术后继发胆总管结石发生率为2.0%;69例胆囊切除术加胆总管探查术中，选择45例仅因有急性胰腺炎病史而行胆总管探查术的病例，其继发性胆总管结石发生率为4.4%。比较两种术式继发性胆总管结石的发生率，经统计学分析，两者差异无显著性。
3 讨论
3.1 胆囊结石并发急性胰腺炎行胆总管探查术主要有两个目的 (1)去除继发性胆总管结石引起胆胰通道的梗阻 [1] 。关于胆囊结石有报道说连续700次以上的术中经胆囊管胆管造影，发现了原来未被怀疑的胆总管结石占检查的4% [1] 。目前临床上急性胰腺炎(除了伴有明显的梗阻性黄疽者)的病人，手术时很少发现胆总管的结石嵌顿，许多“原因不明”的急性胰腺炎可能是继发于胆总管小结石的排除 [2] 。Houssoin等分析752例胆囊结石病人，发现结石越小，急性胰腺炎发生率越高 [3] 。胆源性胰腺炎主要原因是进入胆总管的结石可通过Oddi括约肌引起损伤或嵌顿于壶腹部引起 [2] 。而胆总管结石嵌顿必然出现明显的胆总管探查指征。本组发现孤立的将并发胰腺炎作为胆总管探查指征，胆囊结石并发急性胰腺炎行胆囊切除术加胆总管探查术，继发性胆总管结石发生率为4.4%;单纯胆囊切除术继发性胆总管结石发生率为2.0%。可见如果孤立的将并发胰腺炎作为胆总管探查指征，来防止继发性胆总管结石是十分轻率盲目的。(2)在出血坏死性胰腺炎用于胆胰通道的减压引流 [1] 。胆囊结石并发出血坏死性胰腺炎目前多主张非手术治疗，即使手术亦不主张常规行胆总管探查术进行减压引流，认为损伤太大 [1] 。有文献报道，Oddi括约肌 痉挛水肿、胆管炎症、胰头肿大、局限性积液压迫胆管、肝功能损伤等多因素引起的黄疸和胆总管扩张均无须探查胆总管，甚至认为胆总管结石引起的梗阻性黄疸，经保守治疗无效者仅属少数 [4] 。也有文献报道只有小结石阻塞胆胰管以下共同通道才最易发生胆胰返流而重型化，其他结石一般不导致重型化 [5] 。本组出血坏死性胰腺炎49例，42例实施了胆总管探查术，占85.7%，显然主要目的是用于胆胰通道的减压引流，有待改进。
, 百拇医药
3.2 胆囊结石并发急性胰腺炎是否行胆总管探查术目前主要有三种观点 (1)应高度怀疑有继发性胆总管结石，应行胆总管探查术 [5] 。(2)应作为胆总管探查术的相对指征[6] 。(3)不列为胆总管探查术的指征 [1] 。我们认为胆囊结石并发急性胰腺炎，不能孤立的将并发胰腺炎作为胆总管探查术的手术指征，并发胰腺炎只能提示我们注意寻找胆总管探查术的指征。
3.3 胆囊结石并发急性胰腺炎合理选择胆总管探查术的方法 (1)避免孤立地将并发胰腺炎作为胆总管探查指征。(2)术前、术中应做详尽的非手术探查，如术前多次B超检查对比核实胆总管的情况，有条件的可行ERCP、MRI等检查了解胆总管情况;术中通过观察、触摸、穿刺胆总管了解胆总管情况，有条件的可行术中胆道造影检查。尽量避免胆总管探查术。(3)胆道手术时机尽量选择在通过非手术治疗控制急性胰腺炎后，即延期或后期行胆道手术，以便对胆道手术有一深入详细的评估后再确定手术方式。对合并水肿型急性胰腺炎者主张出院前行胆道手术，以免出院后复发。出血坏死性胰腺炎可选择急性胰腺炎预后2～4周再入院行胆道手术。可避免探查指征不明确的胆总管探查术。(4)根据医院的技术水平掌握胆总管探察指征，没有纤维十二指肠镜、胆道镜的医院可适当放宽手术探查指征，可将相对探查指征纳入手术探查范围。本组术中发现有相对探查指征的继发性胆总管结石的发生率达21.4%。腔镜微创外科手术的掌握可明显减少胆总管探查术。本组有3例继发性胆总管结石患者均通过腔镜微创外科手术治疗后痊愈，避免了胆总管探查术。
, 百拇医药
参考文献
1 黄志强.胆道外科学.济南:山东科学技术出版社，1999，352-353.
2 吴在德.外科学.北京:人民卫生出版社，2001，618-619.
3 HoussinD，CastaingD，LemoingJ，et al.Microlithiasis of the gallbladder sung.Gyneeol Obsted，1983，157:20.
4 李宝华.非手术治疗重症胰腺炎.中国实用外科杂志，1999，19(9):529.
5 田伏洲，黎冬暄.急性胰腺炎重型化的预防.中国实用外科杂志，1999，19(9):525.
6 施维锦.胆道外科学.上海:上海科学技术出版社，1993，159.
作者单位:412002湖南省株洲三三一医院
(编辑 曲全), http://www.100md.com