胫骨髁间棘骨折的微创手术治疗及术后康复
【摘要】 目的 探讨利用关节镜技术的胫骨髁间棘骨折的微创手术治疗及术后康复。方法 在关节镜下复位胫骨髁间棘骨折块，用钢丝内固定。术后予中药熏洗、推拿等促进膝关节功能康复。结果 共随访43例病人，按Meyers和Mckˉeever分型Ⅰ型5例，Ⅱ型28例，Ⅲ型10例。Ⅰ型优良率100%，Ⅱ型优良率89.3%，Ⅲ型优良率80.00%。结论 该方法创伤小，术后并发症少，利于病人膝关节功能恢复。
关键词 胫骨髁间棘骨折 微创手术 康复
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0409-02
The arthroscopic operation and rehabilitation for fracture
of the intercondylar eminence of the tibia
, http://www.100md.com
Wu Yufeng，Wu Zhongqing，Su Peiji，et al.
Zhongshan Hospital Affiliated to Guangzhou University of TCM，Guangdong528400.
【Abstract】 Objective To explore the arthroscopic operation and rehabilitation technique of the fracture of the intercondylar eminence of the tibia.Methods The fracture fragmentwas reduced and fixed with steal wire arthroscopˉically.The patients were treated by manipulation and Chinese traditional medicine steaming washing in order to imˉprove function of the knee.Results According to Meyers and Mckeever classification，the group was made up of typeⅠ5cases，typeⅡ28cases，typeⅢ10cases.Clinical results showed that the excellent and good rate of typeⅠwas100%，typeⅡ89.3%and typeⅢ80.0%.Conclusion Minimal trauma，little complication and rapid recovery are the characteristic of this method.
, 百拇医药
Key words fracture of the intercondylar eminence of the tibia arthroscopic operation rehabilitation
自2000年10月～2003年1月，笔者采用关节镜技术治疗胫骨髁间棘骨折43例，配合术后中药熏洗、推拿等康复手段，取得了较好的临床疗效。这种治疗方法扩大了手术适应证，创伤小，手术时间短，固定牢固，术后并发症少，病人膝关节功能恢复快。现报告如下。
1 临床资料
本组43例，男29例，女14例;年龄13～53岁，平均31岁;左膝19例，右膝24例。损伤原因为车祸伤28例，运动伤6例，摔伤9例。除2例为陈旧性骨折，余41例均为新鲜骨折。伤后至来诊最长6周，最短1天，平均8天。所有新鲜骨折病例均有膝关节积血表现，伸膝障碍14例，侧方挤压试验阳性3例，前抽屉试验阳性12例，Lachman阳性24例。根据X线片按Meyers和Mckeever分型 [1] ，Ⅰ型5例，Ⅱ型28例，Ⅲ型10例。合并外侧半月板损伤6例，内侧半月板损伤1例，内侧副韧带损伤3例。
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2 治疗方法
2.1 设备与器械 美国Stryker关节镜系统，德国Aesculap Position前交叉韧带重建器械，2.5mm钻头，硬膜外导针，直径0.3mm和1.0mm钢丝，微型钢板。
2.2 手术方法 硬膜外麻醉成功后，患者仰卧位。首先以高位外侧入路和内侧入路行关节镜检，明确骨折范围和移位情况，以及有无合并损伤。如有合并半月板等损伤，视具体情况先作相应处理。半月板修整、部分或全部切除。清理骨折处的血肿，在关节镜监控下，用探钩和弯钳配合，利用杠杆原理，运用顶、撬、抬、拨等手法初步复位骨折块。在胫骨结节内侧约1.5cm处作一纵形约2cm切口深达骨膜，从关节镜检内侧入口置入前交叉韧带重建导向器，向髁间棘方向骨折块的内、外侧各钻一个骨隧道，骨隧道的外口相距约1cm。把硬膜外导针插入骨隧道，在关节镜监控下，将一根直径1.0mm钢丝(作内固定用)引进关节腔内，继用直钳从关节镜内侧入口引出。用直径0.3mm钢丝(作牵引用)双折后同样用硬膜外导针通过另一骨隧道引入关节腔，再引出关节腔。在关节腔外，将内固定钢丝尾端作一弯钩套入牵引纲丝中。使用探钩采取顶、压手法在镜下直视将骨块准确复位并持续维持复位，同时利用牵引钢丝把内固定钢丝引入关节腔压在骨折块上方并引出骨隧道。将一枚微型钢板套入内固定钢丝的两尾端，逐渐收紧钢丝打结固定。轻柔屈伸膝关节，镜下检查骨折块固定的牢固程度，缝合手术切口。
, 百拇医药
2.3 术后康复 (1)一般不需外固定，按关节镜术后常规指导病人进行股四头肌锻炼等。术后约10天伤口拆线，约3周后可下地部分负重。(2)拆线后3天予患肢膝关节局部熏洗。熏洗方法:采用本院自制中药熏洗方进行局部熏洗。药用:杜仲30g，桑寄生30g，秦艽30g，防风30g，宽筋藤30g，海桐皮30g，丹参30g，延胡30g，威灵仙20g，伸筋草30g，羌活30g，桂枝30g，川芎30g。上药加水2000ml，煮沸15min后，倒入盆内，把患肢放于盆上，用浴巾覆盖熏蒸，药液温度降低后，把患肢放进药液中浸泡，并用药渣热敷患处，轻柔地活动关节。每日1次，每次30min，7日1个疗程。(3)个别患者不能很好配合术后康复锻炼，导致患膝屈伸活动受限，需结合局部推拿以促进膝关节活动度的恢复。方法:①患者仰卧伸膝位，术者运用法于股四头肌及膝下两侧10min，充分松解膝周软组织。②点按梁丘、血海、膝眼、阳陵泉、阴陵泉等穴。③反复渐进屈伸膝关节，加大膝关节活动度。必要时需突然施力被动屈膝达一定角度。④在膝周作轻度揉捻、按压，以局部有温热感为度结束。每日1次，7日1个疗程。
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3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 疗效评价根据病人的主观症状、关节稳定程度和关节功能情况分四级。优:无主诉疼痛或不稳定症状，可恢复受伤前工作，能参加一般体育活动。膝关节屈伸功能正常。良:轻微疼痛不影响生活、工作，偶有关节不稳，但上、下楼无困难，膝关节屈伸受限0 o ～15 o 。可:中度疼痛并伴有关节不稳定，影响工作，上、下楼有一定困难，膝关节屈伸受限16 o ～30 o 。差:疼痛重，影响日常生活，上、下楼困难，膝关节屈伸受限超过30 o。
3.2 结果 本组43例，采用来院复诊、电话联系或电子邮件方式获得随访，随访时间最长2年、最短3个月。疗效按以上标准评定，结果如表1。
表1 胫骨髁间棘骨折疗效统计略
, 百拇医药 4 讨论
4.1 损伤机制 前交叉韧带的远侧止点附着于髁间前凹，当屈膝90 o 时，使胫骨前移5mm前交叉韧带提供85%的制约力，所有其他韧带仅提供次要的15%的制约力 [2] ，所以膝上由前向后或膝下由后向前的直接暴力，由于前交叉韧带前内侧束最紧张而造成自前向后的前交叉韧带远侧止点的撕脱骨折，即胫骨髁间棘骨折。
4.2 手术指征 一般原则，按Meyers和Mckeever分型，Ⅰ型无移位，可保守治疗，功能位外固定6周即可;Ⅱ型和Ⅲ型可试行手法复位，如失败则应手术治疗。Ⅰ型虽无移位，但保守需时较长，拆除外固定后又需较长时间功能锻炼才可恢复正常膝关节活动度，在当今工作、生活日益加快的社会，常常难以为病人接受。通常采用的伸膝复位方法往往引起前交叉韧带的紧张而不能复位，甚至加重骨折移位 [3] 。我们认为，只要条件允许，无论是哪一种类型，都可采取手术治疗。
, http://www.100md.com 4.3 手术方法 过去多采用切开复位钢丝或螺钉内固定的手术方法，虽然可以有效地复位和固定骨折，但手术创伤大，术后恢复过程较长，容易发生膝关节粘连和僵硬。徐东来 [4] 利用自制的定位钻孔器经皮复位钢丝固定，操作较繁琐并且需在X线透视下进行。Mclennan [5] 最早利用关节镜技术治疗胫骨髁间棘骨折，用克氏针作固定，Berg [6] 采用空心螺钉作固定，国内王立德、夏春 [7，8] 也有报道镜下复位钢 丝内固定。在以上基础上，我们进一步改进了手术方法。首先，放弃常规的前外侧入路而采用高位前外侧入路，这样可以获得更开阔的术野，有利于观察骨折复位情况。骨隧道的内口的选择是固定的关键，内侧应尽量偏前，外侧应尽量偏后，可以使固定更加牢固。都偏前则固定不牢可能松脱，都偏后则可能导致骨折块前端翘起。
4.4 术后膝关节功能的康复 与传统切开手术方法相比，本方法较少出现术后膝关节粘连。一般情况下术后不需石膏外固定，术后第二天即指导病人进行股四头肌锻炼，内推髌骨等。关节镜手术术中需要关节充水灌注，关节内压力由负压转变为高压(2000～2500mmH 2 O)，这样可能造成交感神经紊乱，产生疼痛、关节积液等。术口拆线后，我们采用本院骨科熏洗方 [9] 进行局部熏洗，可明显改善症状，促进功能康复。熏洗方中采用桑寄生、杜仲益肝肾、强筋骨，威灵仙、秦艽、防风、宽筋藤、海桐皮、伸筋草祛风除湿，舒筋活络，止痹痛，丹参活血化瘀、破瘀生新，延胡消肿止痛、活血通脉，既能行血中之滞气，又能行气中之血滞，羌活、桂枝、川芎温经通络，引药上行，使药物直达病所。药物经加热、雾化产生的蒸汽中含有生物碱、氨基酸、甙类及各种微量元素，以及具有浓烈的芳香物质如:酮、醛、醇等挥发性油状物，直接通过肌肤、孔窍、经穴等渗透、吸收、扩散，产生一系列热效应和药物效应，引起局部的血管扩张，改善局部的血循环及淋巴循环，使新陈代谢旺盛，消除病灶区的水肿和无菌性炎症，降低末梢神经兴奋性，缓解疼痛。个别患者不能配合康复锻炼以致屈膝受限，则予推拿手法治疗被动松解，中药熏洗一般在之后进行，因推拿产生的不适也可通过中药熏洗而消除。
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4.5 本方法的优点 手术创伤小，手术时间短，固定牢固，一般不需外固定，术后病人膝关节功能恢复快。术中可同期处理合并症。骨折愈合后拆除内固定方便，局麻下即可取出。
参考文献
1 Meyers M H，Mckeever F M.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia.J Bone Joint Srug(Am)，1970，52:1677.
2 毛宾尧，张学义，乐兴祥.膝关节外科.北京:人民卫生出版社，1991，103.
3 Meyers M H.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia.J Bone Joint Srug(Am)，1974，41:209.
, 百拇医药
4 除东来，江志俊，黄浩，等.应用经皮复位钢丝内固定术治疗胫骨髁间隆突撕脱骨折.中医正骨，1996，8(5):11.
5 Mclennan J G.The role of arthroscopic surgery in the treatment of fracˉture of the intercondylar eminence of the tibial.J Bone Joint Surg(Br)，1982，64:477.
6 Berg EE.Pediatric tibia eminence fractures:Arthroscopic connualated screw fixation.Arthroscopy，1995，11:3228.
7 王立德，齐志明，张羽飞，等。关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折.骨与关节损伤杂志，1998，13(1):11.
8 夏春，董平，张祥生，等.关节镜下治疗髁间嵴撕脱性骨折的临床研究.中华骨科杂志，1998，18(4):203.
9 苏培基.中药熏洗治疗关节损伤260例.中医外治杂志，2000，9(6):17.
作者单位:528400广州中医药大学附属中山医院
(收稿日期:2004-01-27)
(编辑 曲全), http://www.100md.com
关键词 胫骨髁间棘骨折 微创手术 康复
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0409-02
The arthroscopic operation and rehabilitation for fracture
of the intercondylar eminence of the tibia
, http://www.100md.com
Wu Yufeng，Wu Zhongqing，Su Peiji，et al.
Zhongshan Hospital Affiliated to Guangzhou University of TCM，Guangdong528400.
【Abstract】 Objective To explore the arthroscopic operation and rehabilitation technique of the fracture of the intercondylar eminence of the tibia.Methods The fracture fragmentwas reduced and fixed with steal wire arthroscopˉically.The patients were treated by manipulation and Chinese traditional medicine steaming washing in order to imˉprove function of the knee.Results According to Meyers and Mckeever classification，the group was made up of typeⅠ5cases，typeⅡ28cases，typeⅢ10cases.Clinical results showed that the excellent and good rate of typeⅠwas100%，typeⅡ89.3%and typeⅢ80.0%.Conclusion Minimal trauma，little complication and rapid recovery are the characteristic of this method.
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Key words fracture of the intercondylar eminence of the tibia arthroscopic operation rehabilitation
自2000年10月～2003年1月，笔者采用关节镜技术治疗胫骨髁间棘骨折43例，配合术后中药熏洗、推拿等康复手段，取得了较好的临床疗效。这种治疗方法扩大了手术适应证，创伤小，手术时间短，固定牢固，术后并发症少，病人膝关节功能恢复快。现报告如下。
1 临床资料
本组43例，男29例，女14例;年龄13～53岁，平均31岁;左膝19例，右膝24例。损伤原因为车祸伤28例，运动伤6例，摔伤9例。除2例为陈旧性骨折，余41例均为新鲜骨折。伤后至来诊最长6周，最短1天，平均8天。所有新鲜骨折病例均有膝关节积血表现，伸膝障碍14例，侧方挤压试验阳性3例，前抽屉试验阳性12例，Lachman阳性24例。根据X线片按Meyers和Mckeever分型 [1] ，Ⅰ型5例，Ⅱ型28例，Ⅲ型10例。合并外侧半月板损伤6例，内侧半月板损伤1例，内侧副韧带损伤3例。
, http://www.100md.com
2 治疗方法
2.1 设备与器械 美国Stryker关节镜系统，德国Aesculap Position前交叉韧带重建器械，2.5mm钻头，硬膜外导针，直径0.3mm和1.0mm钢丝，微型钢板。
2.2 手术方法 硬膜外麻醉成功后，患者仰卧位。首先以高位外侧入路和内侧入路行关节镜检，明确骨折范围和移位情况，以及有无合并损伤。如有合并半月板等损伤，视具体情况先作相应处理。半月板修整、部分或全部切除。清理骨折处的血肿，在关节镜监控下，用探钩和弯钳配合，利用杠杆原理，运用顶、撬、抬、拨等手法初步复位骨折块。在胫骨结节内侧约1.5cm处作一纵形约2cm切口深达骨膜，从关节镜检内侧入口置入前交叉韧带重建导向器，向髁间棘方向骨折块的内、外侧各钻一个骨隧道，骨隧道的外口相距约1cm。把硬膜外导针插入骨隧道，在关节镜监控下，将一根直径1.0mm钢丝(作内固定用)引进关节腔内，继用直钳从关节镜内侧入口引出。用直径0.3mm钢丝(作牵引用)双折后同样用硬膜外导针通过另一骨隧道引入关节腔，再引出关节腔。在关节腔外，将内固定钢丝尾端作一弯钩套入牵引纲丝中。使用探钩采取顶、压手法在镜下直视将骨块准确复位并持续维持复位，同时利用牵引钢丝把内固定钢丝引入关节腔压在骨折块上方并引出骨隧道。将一枚微型钢板套入内固定钢丝的两尾端，逐渐收紧钢丝打结固定。轻柔屈伸膝关节，镜下检查骨折块固定的牢固程度，缝合手术切口。
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2.3 术后康复 (1)一般不需外固定，按关节镜术后常规指导病人进行股四头肌锻炼等。术后约10天伤口拆线，约3周后可下地部分负重。(2)拆线后3天予患肢膝关节局部熏洗。熏洗方法:采用本院自制中药熏洗方进行局部熏洗。药用:杜仲30g，桑寄生30g，秦艽30g，防风30g，宽筋藤30g，海桐皮30g，丹参30g，延胡30g，威灵仙20g，伸筋草30g，羌活30g，桂枝30g，川芎30g。上药加水2000ml，煮沸15min后，倒入盆内，把患肢放于盆上，用浴巾覆盖熏蒸，药液温度降低后，把患肢放进药液中浸泡，并用药渣热敷患处，轻柔地活动关节。每日1次，每次30min，7日1个疗程。(3)个别患者不能很好配合术后康复锻炼，导致患膝屈伸活动受限，需结合局部推拿以促进膝关节活动度的恢复。方法:①患者仰卧伸膝位，术者运用法于股四头肌及膝下两侧10min，充分松解膝周软组织。②点按梁丘、血海、膝眼、阳陵泉、阴陵泉等穴。③反复渐进屈伸膝关节，加大膝关节活动度。必要时需突然施力被动屈膝达一定角度。④在膝周作轻度揉捻、按压，以局部有温热感为度结束。每日1次，7日1个疗程。
, http://www.100md.com
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 疗效评价根据病人的主观症状、关节稳定程度和关节功能情况分四级。优:无主诉疼痛或不稳定症状，可恢复受伤前工作，能参加一般体育活动。膝关节屈伸功能正常。良:轻微疼痛不影响生活、工作，偶有关节不稳，但上、下楼无困难，膝关节屈伸受限0 o ～15 o 。可:中度疼痛并伴有关节不稳定，影响工作，上、下楼有一定困难，膝关节屈伸受限16 o ～30 o 。差:疼痛重，影响日常生活，上、下楼困难，膝关节屈伸受限超过30 o。
3.2 结果 本组43例，采用来院复诊、电话联系或电子邮件方式获得随访，随访时间最长2年、最短3个月。疗效按以上标准评定，结果如表1。
表1 胫骨髁间棘骨折疗效统计略
, 百拇医药 4 讨论
4.1 损伤机制 前交叉韧带的远侧止点附着于髁间前凹，当屈膝90 o 时，使胫骨前移5mm前交叉韧带提供85%的制约力，所有其他韧带仅提供次要的15%的制约力 [2] ，所以膝上由前向后或膝下由后向前的直接暴力，由于前交叉韧带前内侧束最紧张而造成自前向后的前交叉韧带远侧止点的撕脱骨折，即胫骨髁间棘骨折。
4.2 手术指征 一般原则，按Meyers和Mckeever分型，Ⅰ型无移位，可保守治疗，功能位外固定6周即可;Ⅱ型和Ⅲ型可试行手法复位，如失败则应手术治疗。Ⅰ型虽无移位，但保守需时较长，拆除外固定后又需较长时间功能锻炼才可恢复正常膝关节活动度，在当今工作、生活日益加快的社会，常常难以为病人接受。通常采用的伸膝复位方法往往引起前交叉韧带的紧张而不能复位，甚至加重骨折移位 [3] 。我们认为，只要条件允许，无论是哪一种类型，都可采取手术治疗。
, http://www.100md.com 4.3 手术方法 过去多采用切开复位钢丝或螺钉内固定的手术方法，虽然可以有效地复位和固定骨折，但手术创伤大，术后恢复过程较长，容易发生膝关节粘连和僵硬。徐东来 [4] 利用自制的定位钻孔器经皮复位钢丝固定，操作较繁琐并且需在X线透视下进行。Mclennan [5] 最早利用关节镜技术治疗胫骨髁间棘骨折，用克氏针作固定，Berg [6] 采用空心螺钉作固定，国内王立德、夏春 [7，8] 也有报道镜下复位钢 丝内固定。在以上基础上，我们进一步改进了手术方法。首先，放弃常规的前外侧入路而采用高位前外侧入路，这样可以获得更开阔的术野，有利于观察骨折复位情况。骨隧道的内口的选择是固定的关键，内侧应尽量偏前，外侧应尽量偏后，可以使固定更加牢固。都偏前则固定不牢可能松脱，都偏后则可能导致骨折块前端翘起。
4.4 术后膝关节功能的康复 与传统切开手术方法相比，本方法较少出现术后膝关节粘连。一般情况下术后不需石膏外固定，术后第二天即指导病人进行股四头肌锻炼，内推髌骨等。关节镜手术术中需要关节充水灌注，关节内压力由负压转变为高压(2000～2500mmH 2 O)，这样可能造成交感神经紊乱，产生疼痛、关节积液等。术口拆线后，我们采用本院骨科熏洗方 [9] 进行局部熏洗，可明显改善症状，促进功能康复。熏洗方中采用桑寄生、杜仲益肝肾、强筋骨，威灵仙、秦艽、防风、宽筋藤、海桐皮、伸筋草祛风除湿，舒筋活络，止痹痛，丹参活血化瘀、破瘀生新，延胡消肿止痛、活血通脉，既能行血中之滞气，又能行气中之血滞，羌活、桂枝、川芎温经通络，引药上行，使药物直达病所。药物经加热、雾化产生的蒸汽中含有生物碱、氨基酸、甙类及各种微量元素，以及具有浓烈的芳香物质如:酮、醛、醇等挥发性油状物，直接通过肌肤、孔窍、经穴等渗透、吸收、扩散，产生一系列热效应和药物效应，引起局部的血管扩张，改善局部的血循环及淋巴循环，使新陈代谢旺盛，消除病灶区的水肿和无菌性炎症，降低末梢神经兴奋性，缓解疼痛。个别患者不能配合康复锻炼以致屈膝受限，则予推拿手法治疗被动松解，中药熏洗一般在之后进行，因推拿产生的不适也可通过中药熏洗而消除。
, http://www.100md.com
4.5 本方法的优点 手术创伤小，手术时间短，固定牢固，一般不需外固定，术后病人膝关节功能恢复快。术中可同期处理合并症。骨折愈合后拆除内固定方便，局麻下即可取出。
参考文献
1 Meyers M H，Mckeever F M.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia.J Bone Joint Srug(Am)，1970，52:1677.
2 毛宾尧，张学义，乐兴祥.膝关节外科.北京:人民卫生出版社，1991，103.
3 Meyers M H.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia.J Bone Joint Srug(Am)，1974，41:209.
, 百拇医药
4 除东来，江志俊，黄浩，等.应用经皮复位钢丝内固定术治疗胫骨髁间隆突撕脱骨折.中医正骨，1996，8(5):11.
5 Mclennan J G.The role of arthroscopic surgery in the treatment of fracˉture of the intercondylar eminence of the tibial.J Bone Joint Surg(Br)，1982，64:477.
6 Berg EE.Pediatric tibia eminence fractures:Arthroscopic connualated screw fixation.Arthroscopy，1995，11:3228.
7 王立德，齐志明，张羽飞，等。关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折.骨与关节损伤杂志，1998，13(1):11.
8 夏春，董平，张祥生，等.关节镜下治疗髁间嵴撕脱性骨折的临床研究.中华骨科杂志，1998，18(4):203.
9 苏培基.中药熏洗治疗关节损伤260例.中医外治杂志，2000，9(6):17.
作者单位:528400广州中医药大学附属中山医院
(收稿日期:2004-01-27)
(编辑 曲全), http://www.100md.com