非典型的蛛网膜下腔出血3例报告
【文献标识码】 D 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0457-01
蛛网膜下腔出血临床典型表现为突发剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征明显。近年来，我们接诊了3例表现非典型的蛛网膜下腔出血(SAH)患者，其中表现为轻微头晕1例，眩晕1例，抽搐发作1例，现报告如下。
1 病例介绍
例1，男，66岁。1999年9月10日打麻将时开始出现轻微头晕，第二天伴有颈后胀痛，无头痛及呕吐及视物旋转等，即来我院就医。既往有高血压病史3年。查体:T36.5℃，P68次/min，BP180/105mmHg，神志清楚，双侧眼底检查Ⅱ度动脉硬化，视乳头无明显水肿，颈无明显抵抗感，四肢肌力、肌张力正常，双侧Kernig征、Brudzinski征、巴氏征均阴性。血、尿常规正常。ECG大致正常。初诊:(1)头晕待查;(2)高血压病。入院后予对症治疗，病情无好转。4h后，血压上升为200/110mmHg，头晕加剧，并出现呕吐，颈背疼痛加剧，颈部有明显抵抗感，经急诊头颅CT检查诊断为SAH。经脱水降颅压、止血，防治继发性脑血管痉挛、适当降血压、镇静等治疗。3日后上述症状减轻，治疗4周后痊愈出院。
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例2，女，50岁。2000年9月15日讲课时突发头晕，视物旋转，站立不稳，伴恶心、呕吐，无耳鸣。于其校医务室测血压为180/105mmHg，舌下含服尼群地平片10mg后血压正常，但眩晕无好转，遂予静脉推注50%GS20ml+VitC1.0g及肌注异丙嗪25mg后仍无好转，急送来我院。既往有高血压病史7年，间服尼群地平治疗，既往无类似发作史。查体:T37℃，P80次/min，BP150/98mmHg，神志清楚，颈软，双侧眼底Ⅱ度动脉硬化，双侧视乳头轻度水肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧Kernig征、Brudzinski征、巴氏征均阴性。三大常规正常，心电图T波略低平，头脑CT扫描阴性。初诊:(1)眩晕待查;(2)美尼尔氏综合征?(3)高血压病3期。给予对症治疗症状无缓解，第二日眩晕加重，呕吐加剧，颈后疼痛，查体颈部稍有抵抗感。经头颅CT扫描诊断为SAH。经脱水降颅压、止血、防止继发性脑血管痉挛、镇静等治疗，1日后呕吐止，3日后眩晕消失，继续治疗1个月后痊愈出院。
例3，男，70岁。2002年5月15日下午3时许散步时，突然出现左上肢抽搐，共3次，稍感头晕不适，2h后送来我院。既往有高血压病史10年，无类似抽搐史。体查:T37.2℃，P60次/min，BP170/105mmHg，神志清楚，双侧眼底检查Ⅱ度动脉硬化，视乳头无水肿，颈有明显抵抗感，四肢肌力、肌张力正常。双侧Kernig征、Brudzinski征、巴氏征均阴性。脑电图检查未见明显异常波，血、尿常规正常，电解质正常。经头颅CT扫描检查阴性。腰椎穿刺检查为均匀血性脑脊液，压力220mmH 2 O。入院诊断SAH，继发性癫痫，高血压病。经脱水降颅压、止血、防治继发性血管痉挛、卡马西平抗癫痫等治疗，病情逐渐好转，1周后上述症状相继消失，住院6周后痊愈出院。
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2 讨论
SAH是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病。大多数SAH患者均以剧烈头痛伴呕吐为早期症状，多在体力活动或情绪激动时突然起病，其发生机理为脑血管畸形或动脉瘤破裂后出血，所致颅内压增高，红细胞及分解产物胆红素对颅内痛觉敏感组织的刺激等因素有关。本组3例病者起病时均头痛不明显，其机理考虑为:(1)与个体差异有关，有些患者痛阈较高或出血量少，对头痛敏感组织刺激少;(2)与老年人有痛觉敏感度差及脑萎缩，颅腔空间增大，颅压增高不明显有关。据报道，某些老年SAH患者头痛和呕吐可都不明显，如不进行必要的实验室检查，例如头颅CT扫描、腰穿等检查，很难确诊。本组患者1例表现为轻微头晕;1例表现为眩晕伴恶心、呕吐，其机理可能为 [1] :出血后血液积聚于外侧裂，小脑延髓池及小脑桥脑角内，直接压迫和刺激有关的前庭神经，脑干前庭核及颞顶叶前庭皮质代表区等;1例表现为上肢抽搐，考虑可能为血液刺激或压迫大脑皮质，引起皮质刺激性症状所致。
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由于血液进入椎管而出现颈部抵抗感，脑膜刺激征是SAH的主要阳性体征，而本组3例中有2例早期无颈部抵抗感，考虑为出血量少及体征因人而异有关 [2] 。
本组3例中1例起病当天头颅CT扫描未见异常，第二日复查CT诊断SAH，文献报道 [3] ，CT对SAH诊断的阳性率随时间的推移而不同;1例头颅CT阴性，临床上少部分SAH患者可出现头颅CT阴性 [4] ，如疑为SAH，可予腰穿检查确诊。
文献报道 [5] ，蛛网膜下腔出血可表现其他不典型症状如明显意识障碍、无脑膜刺激征、瘫痪和腰腿痛。故临床上如出现眩晕、抽搐、意识障碍等症状，尽管无明显头痛、呕吐症状及脑膜刺激征等典型表现，尚应警惕非典型症状的SAH之可能，尽早予头颅CT扫描，必要时予腰穿检查以确诊，以免延误治疗。
参考文献
, 百拇医药
1 张庆和.以眩晕为主要表现的蛛网膜下腔出血.J Clin Neurol，April2000，13(2):120.
2 田增民.蛛网膜下腔出血的诊断和处理.国外医学·脑血管疾病分册，1995，3(1):17.
3 Vermeulen M，Van Gijin J.The diagnosis of subarachnoid he morrhage.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1990，53:365.
4 向月应，欧阳珊.564例SAH患者发病时间及诱发因素分析.临床神经病学杂志，1992，5(1):44.
5 胡治平.自发性蛛网膜下腔出血40例临床分析.湖南医学，1999，16(5):67.
作者单位:1 417100湖南省涟源市人民医院神经内科
2 410000中南大学湘雅二医院神经内科
(收稿日期:2004-03-03)
(编辑 海涛), 百拇医药
蛛网膜下腔出血临床典型表现为突发剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征明显。近年来，我们接诊了3例表现非典型的蛛网膜下腔出血(SAH)患者，其中表现为轻微头晕1例，眩晕1例，抽搐发作1例，现报告如下。
1 病例介绍
例1，男，66岁。1999年9月10日打麻将时开始出现轻微头晕，第二天伴有颈后胀痛，无头痛及呕吐及视物旋转等，即来我院就医。既往有高血压病史3年。查体:T36.5℃，P68次/min，BP180/105mmHg，神志清楚，双侧眼底检查Ⅱ度动脉硬化，视乳头无明显水肿，颈无明显抵抗感，四肢肌力、肌张力正常，双侧Kernig征、Brudzinski征、巴氏征均阴性。血、尿常规正常。ECG大致正常。初诊:(1)头晕待查;(2)高血压病。入院后予对症治疗，病情无好转。4h后，血压上升为200/110mmHg，头晕加剧，并出现呕吐，颈背疼痛加剧，颈部有明显抵抗感，经急诊头颅CT检查诊断为SAH。经脱水降颅压、止血，防治继发性脑血管痉挛、适当降血压、镇静等治疗。3日后上述症状减轻，治疗4周后痊愈出院。
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例2，女，50岁。2000年9月15日讲课时突发头晕，视物旋转，站立不稳，伴恶心、呕吐，无耳鸣。于其校医务室测血压为180/105mmHg，舌下含服尼群地平片10mg后血压正常，但眩晕无好转，遂予静脉推注50%GS20ml+VitC1.0g及肌注异丙嗪25mg后仍无好转，急送来我院。既往有高血压病史7年，间服尼群地平治疗，既往无类似发作史。查体:T37℃，P80次/min，BP150/98mmHg，神志清楚，颈软，双侧眼底Ⅱ度动脉硬化，双侧视乳头轻度水肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧Kernig征、Brudzinski征、巴氏征均阴性。三大常规正常，心电图T波略低平，头脑CT扫描阴性。初诊:(1)眩晕待查;(2)美尼尔氏综合征?(3)高血压病3期。给予对症治疗症状无缓解，第二日眩晕加重，呕吐加剧，颈后疼痛，查体颈部稍有抵抗感。经头颅CT扫描诊断为SAH。经脱水降颅压、止血、防止继发性脑血管痉挛、镇静等治疗，1日后呕吐止，3日后眩晕消失，继续治疗1个月后痊愈出院。
例3，男，70岁。2002年5月15日下午3时许散步时，突然出现左上肢抽搐，共3次，稍感头晕不适，2h后送来我院。既往有高血压病史10年，无类似抽搐史。体查:T37.2℃，P60次/min，BP170/105mmHg，神志清楚，双侧眼底检查Ⅱ度动脉硬化，视乳头无水肿，颈有明显抵抗感，四肢肌力、肌张力正常。双侧Kernig征、Brudzinski征、巴氏征均阴性。脑电图检查未见明显异常波，血、尿常规正常，电解质正常。经头颅CT扫描检查阴性。腰椎穿刺检查为均匀血性脑脊液，压力220mmH 2 O。入院诊断SAH，继发性癫痫，高血压病。经脱水降颅压、止血、防治继发性血管痉挛、卡马西平抗癫痫等治疗，病情逐渐好转，1周后上述症状相继消失，住院6周后痊愈出院。
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2 讨论
SAH是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病。大多数SAH患者均以剧烈头痛伴呕吐为早期症状，多在体力活动或情绪激动时突然起病，其发生机理为脑血管畸形或动脉瘤破裂后出血，所致颅内压增高，红细胞及分解产物胆红素对颅内痛觉敏感组织的刺激等因素有关。本组3例病者起病时均头痛不明显，其机理考虑为:(1)与个体差异有关，有些患者痛阈较高或出血量少，对头痛敏感组织刺激少;(2)与老年人有痛觉敏感度差及脑萎缩，颅腔空间增大，颅压增高不明显有关。据报道，某些老年SAH患者头痛和呕吐可都不明显，如不进行必要的实验室检查，例如头颅CT扫描、腰穿等检查，很难确诊。本组患者1例表现为轻微头晕;1例表现为眩晕伴恶心、呕吐，其机理可能为 [1] :出血后血液积聚于外侧裂，小脑延髓池及小脑桥脑角内，直接压迫和刺激有关的前庭神经，脑干前庭核及颞顶叶前庭皮质代表区等;1例表现为上肢抽搐，考虑可能为血液刺激或压迫大脑皮质，引起皮质刺激性症状所致。
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由于血液进入椎管而出现颈部抵抗感，脑膜刺激征是SAH的主要阳性体征，而本组3例中有2例早期无颈部抵抗感，考虑为出血量少及体征因人而异有关 [2] 。
本组3例中1例起病当天头颅CT扫描未见异常，第二日复查CT诊断SAH，文献报道 [3] ，CT对SAH诊断的阳性率随时间的推移而不同;1例头颅CT阴性，临床上少部分SAH患者可出现头颅CT阴性 [4] ，如疑为SAH，可予腰穿检查确诊。
文献报道 [5] ，蛛网膜下腔出血可表现其他不典型症状如明显意识障碍、无脑膜刺激征、瘫痪和腰腿痛。故临床上如出现眩晕、抽搐、意识障碍等症状，尽管无明显头痛、呕吐症状及脑膜刺激征等典型表现，尚应警惕非典型症状的SAH之可能，尽早予头颅CT扫描，必要时予腰穿检查以确诊，以免延误治疗。
参考文献
, 百拇医药
1 张庆和.以眩晕为主要表现的蛛网膜下腔出血.J Clin Neurol，April2000，13(2):120.
2 田增民.蛛网膜下腔出血的诊断和处理.国外医学·脑血管疾病分册，1995，3(1):17.
3 Vermeulen M，Van Gijin J.The diagnosis of subarachnoid he morrhage.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1990，53:365.
4 向月应，欧阳珊.564例SAH患者发病时间及诱发因素分析.临床神经病学杂志，1992，5(1):44.
5 胡治平.自发性蛛网膜下腔出血40例临床分析.湖南医学，1999，16(5):67.
作者单位:1 417100湖南省涟源市人民医院神经内科
2 410000中南大学湘雅二医院神经内科
(收稿日期:2004-03-03)
(编辑 海涛), 百拇医药