急性冠脉综合征的研究进展
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)08-0701-03
急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)概念，是近年来人们在急性心肌梗死病理生理研究取得进展的基础上，重新认识急性心肌梗死的表现形式而提出的新概念。本综合征包括不稳定性心绞痛(UA)，无Q波型急性心肌梗死(NQAMI)，Q波型急性心肌梗死(QAMI)和心源性猝死(CSD)。在病程的不同阶段，心肌缺血程度呈逐渐加重趋势;容易发生恶性心律失常、心力衰竭和心源性休克。现将基础研究和临床治疗的进展情况综述如下。
1 ACS的病理及病理生理
ACS的病理UA往往无心肌坏死的证据。但病理和心电图表现不完全一致，QAMI可表现为NQAMI，而NQAMI也可出现QAMI。ACS的共同病理生理基础是斑块破裂。血小板聚集重叠于裂隙斑块之上诱发急性血栓形成。如果形成急性闭塞性血栓，则主要造成ST段抬高，发生QAMI，称为ST段抬高的ACS;如果血栓为非闭塞性，或虽为闭塞性但其远端已有侧支循环形成，多造成NQAMI或UA，而ST段不抬高，统称为非ST段抬高的ACS。急性血栓形成的速度和大小主要取决于斑块的破裂程度和体内凝血及纤溶状况。从冠状血管镜可见UA的血栓为白色或灰色血栓。血栓的主要成份为血小板和纤维蛋白，较多的血小板和较少的纤维蛋白原，故标准溶栓治疗常无益处。而QAMI常为红色血栓，主要成份为红细胞及纤维蛋白，含有较多的纤维蛋白，故血栓较为稳定，溶栓治疗有良好的效果。
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2 斑块破裂的诱发因素
2.1 内因方面 斑块破裂多发生在斑块不大、管腔狭窄不重的不稳定斑块。特点是斑块内富含脂质，已形成较大的脂质池，占据了斑块体积的40%，脂质核外有薄的纤维帽，其与血管壁仅隔这一层纤维帽，纤维帽周边的肩部，常可见大量炎症细胞(主要是巨嗜细胞)浸润，它可以分泌基质金属蛋白酶(Matrix Metallopeinases，MMPS)降解基质，降低局部纤维帽的抗张力强度。通常斑块破裂发生在纤维帽周边(肩部)。有学者从动脉内膜切除的标本中发现，UA或AMI病人较稳定性心绞痛(SA)病人巨嗜细胞含量显著升高。
2.2 外因方面 包括冠脉腔内压力、冠脉张力、情绪波动、心动过速、营养血管断裂、血管剪切力的变化，血浆粘滞度、内源性组织纤溶酶原激活剂(tPA)的活性、纤溶酶原激活剂抑制物的水平、血浆皮质醇、肾上腺素等的昼夜周期性变化。ACS病人中C反应蛋白增高，提示感染因素可能是ACS的外来诱因。脂质池变大和纤维帽变薄为斑块破裂的病理基础，而大量炎性细胞浸润，分泌MMPS降解基质和纤维帽是斑块发生破裂的直接诱因。
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3 血栓形成
血栓形成和血栓溶解应处于平衡，在一定时间范围内，血栓的增长和消退呈动态变化过程。在有正常纤溶功能的情况下，血栓形成受到很大限制，当血栓形成病理因素反复、强烈刺激才有可能形成血栓。动脉血栓形成的机制主要涉及血小板和凝血酶激活的两个重要环节。当内膜损伤或斑块破裂时，通过内皮细胞膜上的胶原受体或糖蛋白IB，后者与血管性假血友病因子(vWF)结合，完成血小板粘附并诱发血小板聚集和释放反应，释放的活性物质，从多个环节参与内源性凝血反应，加速血栓形成。组织损伤释放的组织因子激活外源性凝血反应。内源性和外源性凝血反应最终汇合，分别激活第X因子，后者使凝血酶原转变为凝血酶导致纤维蛋白血栓的形成。传统认为内源性凝血反应在血栓形成中占主导地位，近年来研究发现外源性凝血通路亦起十分重要的作用。应用组织因子抑制物(TFPI)可明显降低斑块的致血栓性，抑制纤维蛋白和血小板沉积。为ACS的抗血栓联合治疗提供了重要的新思想。无论哪种类型的ACS，其斑块破裂的早期急速凝血就已活化，应用低分子肝素治疗UA有明显益处。冠脉内皮损伤而无斑块 破裂，尤其见于吸烟、妇女、糖尿病和年轻人，也可导致血栓形成。所以这时冠脉内血栓发生率很高。有报道冠脉造影在UA病人血栓发生率为35%～52%，AMI病人80%以上。若做冠脉血管镜，则血栓发生率分别为70%～93%及95%以上。
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4 心脏收缩与舒张功能及心室重塑
ACS病人的心肌可出现不同步收缩，收缩运动减低(心肌缩短程度减少)，不收缩或收缩异常如反常运动，收缩膨胀等。左室收缩末期容量(LVESV)增加为AMI后病死率增加的强有力指标。最早异常为舒张期顺应性下降可见于左室心肌受累8%的病人，当受累15%以上时，射血分数(EF)下降，左室舒张末容量和压力(LVEDV和LVEDP)增加，左室心肌受累>25%时发生临床心力衰竭，左室心肌受累>40%以上出现心源性休克，常可致命。起初舒张增强而后顺应性下降，随着左室压力下降，峰率的下降，LVEDP升高。而后LVEDV增加，LVEDP可趋于正常。
5 心室重塑
ACS特别是AMI后左室大小、形态、梗死与非梗死心肌节段厚度改变出现心肌重塑过程，影响心室功能及病人预后。重塑特点:(1)左室扩张;(2)非缺血坏死心肌肥厚。促使左室扩张的两个重要因素为心室负荷状态及梗死相关血管的通畅程度。左室压力增加使室壁张力增加并有梗死扩展的危险，梗死相关动脉通畅可加速心肌瘢痕形成、减少梗死扩展及心室扩张的危险。
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6 分类
根据ASC病人初始心电图改变，可分为ST段抬高和非ST段抬高两类。ST段抬高者诊断急性心肌梗死的特异性是91%，敏感性为46%，所以大多数ST段抬高者将演变为QAMI。这些病人需要再灌注治疗、药物治疗或直接PTCA治疗。非ST段抬高者需进一步确定是UA或NQAMI，需及时抗凝治疗，稳定病情，同时进行危险分层，确定理想治疗策略。当然有交叉点，NQAMI多数ST段不抬高，但也有抬高的，变异性心绞痛者属于ST段抬高的，但不一定就会发展成为QAMI。
7 诊断和处理原则
7.1 ST段抬高的ACS的诊断处理原则
7.1.1 诊断 (1)缺血性胸痛≥30min;(2)服硝酸甘油不缓解;(3)心电图至少2个导联或相邻2个以上胸前导联ST段抬高≥0.1mV。
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7.1.2 处理 (1)应直接行PTCA，PTCA或支架后，梗死相关动脉内有大量血栓而不能充分灌注者，有条件应给予血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。(2)溶栓治疗。(3)发生室颤者及时电复律。如病人发生泵衰竭或心源性休克时，在主动脉内气囊反搏(IABP)保护下，行经皮冠状动脉干预。
7.2 ST段不抬高的ACS的诊断处理原则
7.2.1 诊断 (1)初发劳力性心绞痛或者恶化性心绞痛;(2)胸痛伴ST段压低≥0.05mV，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善;(3)既往患急性心肌梗死、曾接受PTCA或冠状动脉旁路移植手术;(4)既往冠脉造影已确诊冠心病;(5)肌钙蛋白T、I(TnT、TnI)增高。
7.2.2 处理 (1)入住CCU，进行危险分层;(2)积极抗凝、不溶栓;(3)抗缺血治疗;(4)调脂治疗;(5)同时准备冠脉造影，1周内行选择PTCA或冠状动脉搭桥，高危病人应更早干预。
参考文献
作者单位:264200山东威海解放军第404医院内一科
100037北京海军总医院保健办公室
231632安徽省肥东第二人民医院内科
(收稿日期:2004-02-10)
(编辑依 依), 百拇医药
急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)概念，是近年来人们在急性心肌梗死病理生理研究取得进展的基础上，重新认识急性心肌梗死的表现形式而提出的新概念。本综合征包括不稳定性心绞痛(UA)，无Q波型急性心肌梗死(NQAMI)，Q波型急性心肌梗死(QAMI)和心源性猝死(CSD)。在病程的不同阶段，心肌缺血程度呈逐渐加重趋势;容易发生恶性心律失常、心力衰竭和心源性休克。现将基础研究和临床治疗的进展情况综述如下。
1 ACS的病理及病理生理
ACS的病理UA往往无心肌坏死的证据。但病理和心电图表现不完全一致，QAMI可表现为NQAMI，而NQAMI也可出现QAMI。ACS的共同病理生理基础是斑块破裂。血小板聚集重叠于裂隙斑块之上诱发急性血栓形成。如果形成急性闭塞性血栓，则主要造成ST段抬高，发生QAMI，称为ST段抬高的ACS;如果血栓为非闭塞性，或虽为闭塞性但其远端已有侧支循环形成，多造成NQAMI或UA，而ST段不抬高，统称为非ST段抬高的ACS。急性血栓形成的速度和大小主要取决于斑块的破裂程度和体内凝血及纤溶状况。从冠状血管镜可见UA的血栓为白色或灰色血栓。血栓的主要成份为血小板和纤维蛋白，较多的血小板和较少的纤维蛋白原，故标准溶栓治疗常无益处。而QAMI常为红色血栓，主要成份为红细胞及纤维蛋白，含有较多的纤维蛋白，故血栓较为稳定，溶栓治疗有良好的效果。
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2 斑块破裂的诱发因素
2.1 内因方面 斑块破裂多发生在斑块不大、管腔狭窄不重的不稳定斑块。特点是斑块内富含脂质，已形成较大的脂质池，占据了斑块体积的40%，脂质核外有薄的纤维帽，其与血管壁仅隔这一层纤维帽，纤维帽周边的肩部，常可见大量炎症细胞(主要是巨嗜细胞)浸润，它可以分泌基质金属蛋白酶(Matrix Metallopeinases，MMPS)降解基质，降低局部纤维帽的抗张力强度。通常斑块破裂发生在纤维帽周边(肩部)。有学者从动脉内膜切除的标本中发现，UA或AMI病人较稳定性心绞痛(SA)病人巨嗜细胞含量显著升高。
2.2 外因方面 包括冠脉腔内压力、冠脉张力、情绪波动、心动过速、营养血管断裂、血管剪切力的变化，血浆粘滞度、内源性组织纤溶酶原激活剂(tPA)的活性、纤溶酶原激活剂抑制物的水平、血浆皮质醇、肾上腺素等的昼夜周期性变化。ACS病人中C反应蛋白增高，提示感染因素可能是ACS的外来诱因。脂质池变大和纤维帽变薄为斑块破裂的病理基础，而大量炎性细胞浸润，分泌MMPS降解基质和纤维帽是斑块发生破裂的直接诱因。
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3 血栓形成
血栓形成和血栓溶解应处于平衡，在一定时间范围内，血栓的增长和消退呈动态变化过程。在有正常纤溶功能的情况下，血栓形成受到很大限制，当血栓形成病理因素反复、强烈刺激才有可能形成血栓。动脉血栓形成的机制主要涉及血小板和凝血酶激活的两个重要环节。当内膜损伤或斑块破裂时，通过内皮细胞膜上的胶原受体或糖蛋白IB，后者与血管性假血友病因子(vWF)结合，完成血小板粘附并诱发血小板聚集和释放反应，释放的活性物质，从多个环节参与内源性凝血反应，加速血栓形成。组织损伤释放的组织因子激活外源性凝血反应。内源性和外源性凝血反应最终汇合，分别激活第X因子，后者使凝血酶原转变为凝血酶导致纤维蛋白血栓的形成。传统认为内源性凝血反应在血栓形成中占主导地位，近年来研究发现外源性凝血通路亦起十分重要的作用。应用组织因子抑制物(TFPI)可明显降低斑块的致血栓性，抑制纤维蛋白和血小板沉积。为ACS的抗血栓联合治疗提供了重要的新思想。无论哪种类型的ACS，其斑块破裂的早期急速凝血就已活化，应用低分子肝素治疗UA有明显益处。冠脉内皮损伤而无斑块 破裂，尤其见于吸烟、妇女、糖尿病和年轻人，也可导致血栓形成。所以这时冠脉内血栓发生率很高。有报道冠脉造影在UA病人血栓发生率为35%～52%，AMI病人80%以上。若做冠脉血管镜，则血栓发生率分别为70%～93%及95%以上。
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4 心脏收缩与舒张功能及心室重塑
ACS病人的心肌可出现不同步收缩，收缩运动减低(心肌缩短程度减少)，不收缩或收缩异常如反常运动，收缩膨胀等。左室收缩末期容量(LVESV)增加为AMI后病死率增加的强有力指标。最早异常为舒张期顺应性下降可见于左室心肌受累8%的病人，当受累15%以上时，射血分数(EF)下降，左室舒张末容量和压力(LVEDV和LVEDP)增加，左室心肌受累>25%时发生临床心力衰竭，左室心肌受累>40%以上出现心源性休克，常可致命。起初舒张增强而后顺应性下降，随着左室压力下降，峰率的下降，LVEDP升高。而后LVEDV增加，LVEDP可趋于正常。
5 心室重塑
ACS特别是AMI后左室大小、形态、梗死与非梗死心肌节段厚度改变出现心肌重塑过程，影响心室功能及病人预后。重塑特点:(1)左室扩张;(2)非缺血坏死心肌肥厚。促使左室扩张的两个重要因素为心室负荷状态及梗死相关血管的通畅程度。左室压力增加使室壁张力增加并有梗死扩展的危险，梗死相关动脉通畅可加速心肌瘢痕形成、减少梗死扩展及心室扩张的危险。
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6 分类
根据ASC病人初始心电图改变，可分为ST段抬高和非ST段抬高两类。ST段抬高者诊断急性心肌梗死的特异性是91%，敏感性为46%，所以大多数ST段抬高者将演变为QAMI。这些病人需要再灌注治疗、药物治疗或直接PTCA治疗。非ST段抬高者需进一步确定是UA或NQAMI，需及时抗凝治疗，稳定病情，同时进行危险分层，确定理想治疗策略。当然有交叉点，NQAMI多数ST段不抬高，但也有抬高的，变异性心绞痛者属于ST段抬高的，但不一定就会发展成为QAMI。
7 诊断和处理原则
7.1 ST段抬高的ACS的诊断处理原则
7.1.1 诊断 (1)缺血性胸痛≥30min;(2)服硝酸甘油不缓解;(3)心电图至少2个导联或相邻2个以上胸前导联ST段抬高≥0.1mV。
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7.1.2 处理 (1)应直接行PTCA，PTCA或支架后，梗死相关动脉内有大量血栓而不能充分灌注者，有条件应给予血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。(2)溶栓治疗。(3)发生室颤者及时电复律。如病人发生泵衰竭或心源性休克时，在主动脉内气囊反搏(IABP)保护下，行经皮冠状动脉干预。
7.2 ST段不抬高的ACS的诊断处理原则
7.2.1 诊断 (1)初发劳力性心绞痛或者恶化性心绞痛;(2)胸痛伴ST段压低≥0.05mV，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善;(3)既往患急性心肌梗死、曾接受PTCA或冠状动脉旁路移植手术;(4)既往冠脉造影已确诊冠心病;(5)肌钙蛋白T、I(TnT、TnI)增高。
7.2.2 处理 (1)入住CCU，进行危险分层;(2)积极抗凝、不溶栓;(3)抗缺血治疗;(4)调脂治疗;(5)同时准备冠脉造影，1周内行选择PTCA或冠状动脉搭桥，高危病人应更早干预。
参考文献
作者单位:264200山东威海解放军第404医院内一科
100037北京海军总医院保健办公室
231632安徽省肥东第二人民医院内科
(收稿日期:2004-02-10)
(编辑依 依), 百拇医药