儿童新型隐球菌脑膜炎15例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0721-02
小儿新型隐球菌脑膜炎(CNM)是中枢神经系统的一种真菌感染，起病隐匿，临床表现复杂多样，极不典型，易误诊，从而影响预后，病死率高，应引起临床医师高度重视。现将15例CNM患者报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 统计重庆市儿童医院2001年12月～2003年12月住院的CNM15例，男9例，女6例;年龄3～13岁，平均8岁。诱发因素:阑尾炎术后、有鸽粪接触史及重度营养不良者各1例;其他患儿均无明确诱因(如长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂和抗癌药等)，也无其它基础疾病(如:肾病综合征、SLE、肿瘤和器官移植术后等)。确诊前病程12～62天，平均37天。入院后曾诊为结脑9例，病脑1例，化脑1例，首次确诊CNM4例，其中1例确诊病例合并结脑、肺结核。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现及特征 头痛13例，发热15例，其中13例为弛张高热，2例为低—中度发热;呕吐10例，抽搐5例，意识障碍9例，其中嗜睡5例，浅昏迷2例，昏迷2例;颈阻抗12例，伴克氏征阳性4例，巴氏征阳性7例，四肢肌张力增高4例，偏瘫2例，球结膜重度水肿1例，右眼外展受限1例，肝脾肿大伴黄疸1例。
1.3 辅助检查 (1)血常规:白细胞>10×10 9 /L8例(53.3%)，<10×10 9 /L7例(46.7%)，以中性粒细胞为主9例(60%)，以淋巴细胞为主6例(40%)。ESR增快者5例(37～108mm/h)。脑脊液常规示:外观无色清亮，脑压 >200mmH 2 O7例，细胞总数>200×10 6 /L4例(26.7%)，100～200×10 6 /L7例(46.7%)，<100×10 6 /L4例(26.7%);白细胞数<100×10 6 /L9例(60%)，100～200×10 6 /L6例(40%)，分类以淋巴细胞为主者13例(86.7%)，以中性细胞为主者2例(13.3%)，蛋白增高12例(80%)，糖下降5例(33.3%)，氯化物下降13例(86.7%)，正常2例(13.3%)。(2)病原学检查:本组患儿中，CSF墨汁染色涂片找到隐球菌者12例;CSF培养找到隐球菌者8例，血培养找到隐球菌者1例，颈淋巴结活检找到隐球菌者1例。(3)影像学检查:头颅CT示:脑积水6例，脑萎缩1例，脑实质片状低密度影2例，脑室扩大1例;MRI示:透明间隔增宽1例;胸部CT示:纵隔淋巴结肿大1例，胸片示肺炎3例。(4)脑电图(EEG)检查:所作EEG9例中，8例均示弥漫性δ、θ活动增多7例，其中2例伴全脑α节律慢化;界限性脑电图1例。
, 百拇医药
1.4 治疗与转归 本组患儿中2例因经济原因放弃治疗，13例均予氟康唑(FLU)治疗，其中2例单用FLU，治疗5天，病情恶化死亡。其中1例作脑室引流术后出现呼吸衰竭，抢救好转后放弃治疗。11例均予二性酶素B(AMB)联合用药，治愈8例，其中出现偏瘫1例，交通性脑积水1例，死亡2例。治疗时AMB静滴，由0.1～1mg·kg -1 ·d -1 ，隔日1次，增到1mg·kg -1 ·d -1 时，每日1次。FLU3～5mg·kg -1 ·d -1 ，其中1例联合氟胞嘧啶(5-FC)，40mg/kg，口服，tid。隔日鞘注1次，AMB从0.05mg逐渐增至0.5mg，合用地塞米松1mg治疗33次后症状消失，出现交通性脑积水，作脑室腹腔分流术后治愈。疗程60～170天。
2 讨论
新型隐球菌易侵袭中枢神经系统引起亚急性或慢性脑膜炎及脑膜脑炎，因发病隐匿，易误诊漏诊 [1] ，但CNM患者一个重要症状是渐进性头痛加剧，颅内压高，本组中1例颅内压达550mmH 2 O，其它>200mmH 2 O7例，故对临床上表现为头痛剧烈、颅内压高的颅内感染患者，应高度怀疑本病。
, 百拇医药
目前CNM的诊断主要靠CSF隐球菌的分离，培养。本组中1例患儿CSF分离，培养均阴性，血培养及颈淋巴结活检找到新隐球菌予FLU与AMB联合治疗好转。故CNM的病原学诊断不只局限CSF检查。乳胶凝集实验阳性率高，有助于诊断。目前治疗CNM的药物有AMB、FLU、5-FC。AMB的应用，必须是长疗程，足剂量，必要时合并鞘内注射，脑室引流术。联合治疗，可提高疗效，减轻药物的毒副作用，1例有脑积水者予鞘注，脑室引流术后治愈。1例细胞总数达8000×10 6 /L，予FLU、AMB联合用药38天后，细胞总数下降至6×10 6 /L，CSF生化正常，CSF培养及墨汁染色均未找隐球菌，且本组患儿治愈率达61.5% [2] ，故目前治疗最佳药FLU和AMB联用，若有脑积水者，内科治疗无 效，予脑室引流术效果更佳 [3] 。极少数患儿不能耐受AMB的副作用，可换用AMB-L减少副作用，不降低疗效。CNM病死率10%～40%，本组患儿病死率达26.6%。其与多种因素有关:(1)误诊，本组患儿曾误诊为结脑9例(60%)，误诊原因:临床表现和脑脊液的炎症性改变，与结脑类似，因此对颅内感染者应常规作CSF隐球菌分离，培养。特别对反复诊治不愈的脑膜炎，应多次重复上述检查。(2)颅内高压导致脑疝死于呼吸衰竭。(3)因经济原因放弃治疗。
, 百拇医药
参考文献
1 莫玉仙，翁心华，朱利平，等.新隐球菌脑膜炎53例临床及预后分析.临床内科杂志，2000，17(3):167-168.
2 徐平，袁平.新型隐球菌脑膜炎16例临床分析.湖南医学，2000，17(2):117.
3 鲍为群，鲍克容，王治平，等.儿童隐球菌脑膜炎临床探讨.中国当代儿科杂志，2002，4(3):203-204.
作者单位:1 400023重庆市长安医院
2 四川省攀枝花市第二人民医院
3 重庆市儿童医院
(编辑 元红), http://www.100md.com
小儿新型隐球菌脑膜炎(CNM)是中枢神经系统的一种真菌感染，起病隐匿，临床表现复杂多样，极不典型，易误诊，从而影响预后，病死率高，应引起临床医师高度重视。现将15例CNM患者报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 统计重庆市儿童医院2001年12月～2003年12月住院的CNM15例，男9例，女6例;年龄3～13岁，平均8岁。诱发因素:阑尾炎术后、有鸽粪接触史及重度营养不良者各1例;其他患儿均无明确诱因(如长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂和抗癌药等)，也无其它基础疾病(如:肾病综合征、SLE、肿瘤和器官移植术后等)。确诊前病程12～62天，平均37天。入院后曾诊为结脑9例，病脑1例，化脑1例，首次确诊CNM4例，其中1例确诊病例合并结脑、肺结核。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现及特征 头痛13例，发热15例，其中13例为弛张高热，2例为低—中度发热;呕吐10例，抽搐5例，意识障碍9例，其中嗜睡5例，浅昏迷2例，昏迷2例;颈阻抗12例，伴克氏征阳性4例，巴氏征阳性7例，四肢肌张力增高4例，偏瘫2例，球结膜重度水肿1例，右眼外展受限1例，肝脾肿大伴黄疸1例。
1.3 辅助检查 (1)血常规:白细胞>10×10 9 /L8例(53.3%)，<10×10 9 /L7例(46.7%)，以中性粒细胞为主9例(60%)，以淋巴细胞为主6例(40%)。ESR增快者5例(37～108mm/h)。脑脊液常规示:外观无色清亮，脑压 >200mmH 2 O7例，细胞总数>200×10 6 /L4例(26.7%)，100～200×10 6 /L7例(46.7%)，<100×10 6 /L4例(26.7%);白细胞数<100×10 6 /L9例(60%)，100～200×10 6 /L6例(40%)，分类以淋巴细胞为主者13例(86.7%)，以中性细胞为主者2例(13.3%)，蛋白增高12例(80%)，糖下降5例(33.3%)，氯化物下降13例(86.7%)，正常2例(13.3%)。(2)病原学检查:本组患儿中，CSF墨汁染色涂片找到隐球菌者12例;CSF培养找到隐球菌者8例，血培养找到隐球菌者1例，颈淋巴结活检找到隐球菌者1例。(3)影像学检查:头颅CT示:脑积水6例，脑萎缩1例，脑实质片状低密度影2例，脑室扩大1例;MRI示:透明间隔增宽1例;胸部CT示:纵隔淋巴结肿大1例，胸片示肺炎3例。(4)脑电图(EEG)检查:所作EEG9例中，8例均示弥漫性δ、θ活动增多7例，其中2例伴全脑α节律慢化;界限性脑电图1例。
, 百拇医药
1.4 治疗与转归 本组患儿中2例因经济原因放弃治疗，13例均予氟康唑(FLU)治疗，其中2例单用FLU，治疗5天，病情恶化死亡。其中1例作脑室引流术后出现呼吸衰竭，抢救好转后放弃治疗。11例均予二性酶素B(AMB)联合用药，治愈8例，其中出现偏瘫1例，交通性脑积水1例，死亡2例。治疗时AMB静滴，由0.1～1mg·kg -1 ·d -1 ，隔日1次，增到1mg·kg -1 ·d -1 时，每日1次。FLU3～5mg·kg -1 ·d -1 ，其中1例联合氟胞嘧啶(5-FC)，40mg/kg，口服，tid。隔日鞘注1次，AMB从0.05mg逐渐增至0.5mg，合用地塞米松1mg治疗33次后症状消失，出现交通性脑积水，作脑室腹腔分流术后治愈。疗程60～170天。
2 讨论
新型隐球菌易侵袭中枢神经系统引起亚急性或慢性脑膜炎及脑膜脑炎，因发病隐匿，易误诊漏诊 [1] ，但CNM患者一个重要症状是渐进性头痛加剧，颅内压高，本组中1例颅内压达550mmH 2 O，其它>200mmH 2 O7例，故对临床上表现为头痛剧烈、颅内压高的颅内感染患者，应高度怀疑本病。
, 百拇医药
目前CNM的诊断主要靠CSF隐球菌的分离，培养。本组中1例患儿CSF分离，培养均阴性，血培养及颈淋巴结活检找到新隐球菌予FLU与AMB联合治疗好转。故CNM的病原学诊断不只局限CSF检查。乳胶凝集实验阳性率高，有助于诊断。目前治疗CNM的药物有AMB、FLU、5-FC。AMB的应用，必须是长疗程，足剂量，必要时合并鞘内注射，脑室引流术。联合治疗，可提高疗效，减轻药物的毒副作用，1例有脑积水者予鞘注，脑室引流术后治愈。1例细胞总数达8000×10 6 /L，予FLU、AMB联合用药38天后，细胞总数下降至6×10 6 /L，CSF生化正常，CSF培养及墨汁染色均未找隐球菌，且本组患儿治愈率达61.5% [2] ，故目前治疗最佳药FLU和AMB联用，若有脑积水者，内科治疗无 效，予脑室引流术效果更佳 [3] 。极少数患儿不能耐受AMB的副作用，可换用AMB-L减少副作用，不降低疗效。CNM病死率10%～40%，本组患儿病死率达26.6%。其与多种因素有关:(1)误诊，本组患儿曾误诊为结脑9例(60%)，误诊原因:临床表现和脑脊液的炎症性改变，与结脑类似，因此对颅内感染者应常规作CSF隐球菌分离，培养。特别对反复诊治不愈的脑膜炎，应多次重复上述检查。(2)颅内高压导致脑疝死于呼吸衰竭。(3)因经济原因放弃治疗。
, 百拇医药
参考文献
1 莫玉仙，翁心华，朱利平，等.新隐球菌脑膜炎53例临床及预后分析.临床内科杂志，2000，17(3):167-168.
2 徐平，袁平.新型隐球菌脑膜炎16例临床分析.湖南医学，2000，17(2):117.
3 鲍为群，鲍克容，王治平，等.儿童隐球菌脑膜炎临床探讨.中国当代儿科杂志，2002，4(3):203-204.
作者单位:1 400023重庆市长安医院
2 四川省攀枝花市第二人民医院
3 重庆市儿童医院
(编辑 元红), http://www.100md.com