创伤后脂肪栓综合征的诊治和预防
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)05-0428-02
我院自1991年8月～1999年12月共诊治外伤骨折及手术创伤后发生脂肪栓塞综合征的病人37例，笔者总结了一定的经验教训，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 37例病人中，男21例，女16例;年龄19～76岁。外伤后24例，包括股骨骨折13例，胫、腓骨骨折4例，骨盆骨折3例，肱骨和肋骨骨折各2例;手术后13例，包括人工髋关节置换术后6例，cuepar绞链式全膝置换术后1例，髓内针及钢板内固定术后6例。其中肥胖病人29例，高血脂症病人25例。
1.2 诊断标准 采用改良Gurd标准。即以3项主要标准，2项次要标准及7项参考标准为诊断依据，凡临床症状有主要标准2项以上或主要标准只有1项，次要标准或参考标准在4项以上者，即可确诊。对高危患者在结合临床情况基础上采用连续PaO 2 监测，气相色谱法检测血中游离脂肪酸(FFA)，检查周围静脉血凝块中中性脂肪球及支气管肺泡灌洗液(BALF)中含脂肪滴的细胞数等方法，早期诊断FES。
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1.3 治疗 以呼吸支持疗法为主、纠正低氧血症，保护脑肾等重要器官。(1)支持呼吸功能:高浓度面罩给氧，当呼吸>35次/min，PaO 2 <8.0kPa应用呼吸机，必要时行气管切开，用含氧40%～60%气体做IPPV，若PaO 2 持续低于8.0kPa，应用PEEP。保护脑部:头部降温，应用镇静剂。(3)应用激素、低分子右旋糖酐、肝素、及抑肽酶、利尿剂治疗。(4)防止多器官脏器衰竭(MOF)的发生，保肝肾、防止应激性溃疡。
2 结果
37例病人中，32例治愈，无后遗症;4例死亡，1例残留癫痫性精神症状。
3 讨论
FES是长骨骨折及髓腔内固定、人工关节置换手术中的严重并发症，虽然发病率低，在1%左右，但其有发病迅猛，难以预测，临床病死率高(高达20%)的特点 [1] ，急性期过后恢复佳，一般不留后遗症。积极有效预防是关键，早期诊断及治疗，可明显降低死亡率。由于发生脂肪栓塞乃至FES的根本原因是骨髓腔内压力增高，致使髓腔内脂肪和其它骨髓成分溢出进入血循环，造成栓塞，累及肺、脑。因此避免骨髓腔内压力过高，就能有效预防FES。骨折后早期有效外固定，争取伤后24h内手术内固定 [2] 可明显减少脂肪滴的释放和游离。手术中采用预防措施如应用中空髓内针，不需扩髓的髓内针。应用假体时采用表面有槽的假体柄 [3] ，必须扩髓时髓腔挫每前进3～4cm取出，用负压吸引器抽吸溢出的脂肪，都能有效避免骨髓腔内压力过高。近期手术中我们用有以上预防措施的改良方法与以前传统方法，各选21例对比。测量反应肺部栓塞广泛程度的PaO 2 ，反应血小板激活状态的CD6 2 P流式细胞学检测，反应脂肪入侵情况的股静脉血染色脂肪球检测结果见表1。
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表1 两种方法的测量结果
说明采用上述预防措施确实有效地降低了FES的发生率，Rokkamen报告 [3] 在创伤24h内大剂量应用甲基强的松龙15mg/kg，每8h一次，经我们临床实践证实，对预防PES有一定作用。
争取在潜伏期内做出诊断，是预防FES的关键。创伤后中性脂肪球进入血循环至临床出现症状一般需24～72h，在潜伏期内做出诊断及时处理，可早期中断FES使其不出现症状，即使出现症状，也易于控制。对肥胖、高血脂症及 伴有长骨骨折的多发性损伤的高危状态病人，伤后进行连续PaO 2 检测，抽取周围静脉血用血凝块快速冰冻油红染色查中性脂肪球及气相色谱法鉴测FFA，检查患者支气管肺泡灌洗液(BALF)中含脂肪滴的细胞数都有利于早期诊断及治疗。治疗重点是支持呼吸功能，纠正低氧血症，维持水、电解质及酸碱平衡，防止MOF。针对神经系统，主要头部降温，应用镇静剂减轻脑水肿，由于肺功能不全是主要致死原因，给予氧疗，辅助呼吸非常重要，应用呼吸机IPPV无效时，采用PEEP。
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参考文献
1 Kratochwillc，HvemerG，Hofmann.S.et al，monitoring of bone，marrow，spilling and Cudiopulmonary chonges infat em-bvlism syndrone.Orˉthopade，1995，Apri24(2):123-129.
2 Wenda.K.Runlcelm.RudigL.et al.the effect of bone merrow embolizaˉtion on the choice of procedure in the stabilzation of femoral fractures，Arthopade，1995，Ar ri24(2):156-163.
3 Ries MD，Ranscher LA，hoskin S，et al.Intra medullay pressnre and pulˉmonary function dnrirg total knee arthroplasty.clin orthop，1998，Nov(356):154-160.
作者单位:250022山东省煤矿总医院
(编辑亦 平), 百拇医药
我院自1991年8月～1999年12月共诊治外伤骨折及手术创伤后发生脂肪栓塞综合征的病人37例，笔者总结了一定的经验教训，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 37例病人中，男21例，女16例;年龄19～76岁。外伤后24例，包括股骨骨折13例，胫、腓骨骨折4例，骨盆骨折3例，肱骨和肋骨骨折各2例;手术后13例，包括人工髋关节置换术后6例，cuepar绞链式全膝置换术后1例，髓内针及钢板内固定术后6例。其中肥胖病人29例，高血脂症病人25例。
1.2 诊断标准 采用改良Gurd标准。即以3项主要标准，2项次要标准及7项参考标准为诊断依据，凡临床症状有主要标准2项以上或主要标准只有1项，次要标准或参考标准在4项以上者，即可确诊。对高危患者在结合临床情况基础上采用连续PaO 2 监测，气相色谱法检测血中游离脂肪酸(FFA)，检查周围静脉血凝块中中性脂肪球及支气管肺泡灌洗液(BALF)中含脂肪滴的细胞数等方法，早期诊断FES。
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1.3 治疗 以呼吸支持疗法为主、纠正低氧血症，保护脑肾等重要器官。(1)支持呼吸功能:高浓度面罩给氧，当呼吸>35次/min，PaO 2 <8.0kPa应用呼吸机，必要时行气管切开，用含氧40%～60%气体做IPPV，若PaO 2 持续低于8.0kPa，应用PEEP。保护脑部:头部降温，应用镇静剂。(3)应用激素、低分子右旋糖酐、肝素、及抑肽酶、利尿剂治疗。(4)防止多器官脏器衰竭(MOF)的发生，保肝肾、防止应激性溃疡。
2 结果
37例病人中，32例治愈，无后遗症;4例死亡，1例残留癫痫性精神症状。
3 讨论
FES是长骨骨折及髓腔内固定、人工关节置换手术中的严重并发症，虽然发病率低，在1%左右，但其有发病迅猛，难以预测，临床病死率高(高达20%)的特点 [1] ，急性期过后恢复佳，一般不留后遗症。积极有效预防是关键，早期诊断及治疗，可明显降低死亡率。由于发生脂肪栓塞乃至FES的根本原因是骨髓腔内压力增高，致使髓腔内脂肪和其它骨髓成分溢出进入血循环，造成栓塞，累及肺、脑。因此避免骨髓腔内压力过高，就能有效预防FES。骨折后早期有效外固定，争取伤后24h内手术内固定 [2] 可明显减少脂肪滴的释放和游离。手术中采用预防措施如应用中空髓内针，不需扩髓的髓内针。应用假体时采用表面有槽的假体柄 [3] ，必须扩髓时髓腔挫每前进3～4cm取出，用负压吸引器抽吸溢出的脂肪，都能有效避免骨髓腔内压力过高。近期手术中我们用有以上预防措施的改良方法与以前传统方法，各选21例对比。测量反应肺部栓塞广泛程度的PaO 2 ，反应血小板激活状态的CD6 2 P流式细胞学检测，反应脂肪入侵情况的股静脉血染色脂肪球检测结果见表1。
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表1 两种方法的测量结果
说明采用上述预防措施确实有效地降低了FES的发生率，Rokkamen报告 [3] 在创伤24h内大剂量应用甲基强的松龙15mg/kg，每8h一次，经我们临床实践证实，对预防PES有一定作用。
争取在潜伏期内做出诊断，是预防FES的关键。创伤后中性脂肪球进入血循环至临床出现症状一般需24～72h，在潜伏期内做出诊断及时处理，可早期中断FES使其不出现症状，即使出现症状，也易于控制。对肥胖、高血脂症及 伴有长骨骨折的多发性损伤的高危状态病人，伤后进行连续PaO 2 检测，抽取周围静脉血用血凝块快速冰冻油红染色查中性脂肪球及气相色谱法鉴测FFA，检查患者支气管肺泡灌洗液(BALF)中含脂肪滴的细胞数都有利于早期诊断及治疗。治疗重点是支持呼吸功能，纠正低氧血症，维持水、电解质及酸碱平衡，防止MOF。针对神经系统，主要头部降温，应用镇静剂减轻脑水肿，由于肺功能不全是主要致死原因，给予氧疗，辅助呼吸非常重要，应用呼吸机IPPV无效时，采用PEEP。
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参考文献
1 Kratochwillc，HvemerG，Hofmann.S.et al，monitoring of bone，marrow，spilling and Cudiopulmonary chonges infat em-bvlism syndrone.Orˉthopade，1995，Apri24(2):123-129.
2 Wenda.K.Runlcelm.RudigL.et al.the effect of bone merrow embolizaˉtion on the choice of procedure in the stabilzation of femoral fractures，Arthopade，1995，Ar ri24(2):156-163.
3 Ries MD，Ranscher LA，hoskin S，et al.Intra medullay pressnre and pulˉmonary function dnrirg total knee arthroplasty.clin orthop，1998，Nov(356):154-160.
作者单位:250022山东省煤矿总医院
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