尿毒症长期血液透析患者胆囊结石手术并发症的预防
【摘要】 目的 探讨尿毒症长期血液透析患者胆囊结石手术并发症的预防措施。方法本组7例中有2例因胆绞痛症状不缓解，于次日实施手术，1例行胆囊切除术，另1例行胆囊切除并胆总管取石引流术。在肾内科协助下，2例手术患者在术后第1天血液透析1次，并采用无肝素透析。结果 手术2例未出现术中和术后并发症均痊愈出院。结论 尿毒症长期血液透析患者胆囊结石外科治疗的关键是预防和处理外科并发症，应当严格掌握手术适应证，合理使用抗生素，积极控制因尿毒症引起的机体代谢紊乱，增加血液透析次数。
关键词 胆囊结石 尿毒症 血液透析
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2004)06-0501-02
Prophylaxis and treatment of surgical complications for biliary
lithiasis in patients with end-stage renal disease treated with haemodialysis
, 百拇医药
Bai Ling，Xu Lijuan，Yang Hongwei，et al.
323Hospital of PLA，Xian710054.
【Abstract】 Objective To discuss surgical treatment for cholelithiasis patients with chronic renal failure on hemodialysis and certain measures for preventing peri-operative problems and postoperative complications.Methods Seven patients with biliary lithiasis，who had a history of chronic renal failure treated with hemodialysis，were treatˉed by conservative and operative methods respectively.One case was treated with cholecystectomy with laparotomy.The other one was treated with choledochotomy.Results There were no any peri-operative problems andpostoperaˉtive complications in two cases through operation.All patients recover.Conclusion Prophylaxis and treatment of surˉgical complications，strict operative indications，appropriate usage of antibiotics，active treatment on the disturbance of metabolism，increased times of hemodialysis are very important for all patients with chronic renal failure on long-term hemodialysis.
, 百拇医药
Key words cholelithiasis uremia hemodialysis
胆囊结石是一种外科常见病、多发病。由于B超的普及应用，其外科治疗相当完善，手术死亡率已降至1%以下。尿毒症长期血液透析患者胆囊结石的治疗国内外报道较少，因为此类患者和家属，加之医生均对原发病和血液透析顾虑重重，大多采用内科治疗，往往在保守治疗不缓解时才被迫行手术治疗，故而围手术期并发症的预防和处理成为此类患者治疗的关键。近年来我们共收治了7例此类患者，其中手术2例，现报告如下。
1 临床资料7例患者，男5例，女2例;年龄30～75岁，平均51.7岁;患尿毒症3月～15年，持续血液透析3月～14年。患胆囊结石均经B超诊断，均因“胆囊结石伴胆囊炎急性发作;慢性肾功能不全(尿毒症期)”入院。
2 方法患者入院后均静滴抗生素治疗，液体量控制在1000～1500ml。2例因胆绞痛症状不缓解，于次日实施手术。1例行胆囊切除术;另1例合并胆总管结石行胆囊切除并胆总管取石引流术，术前肌注654-210mg。术后应用抗生素、止血剂。其余5剂采取非手术治疗，4例随着胆绞痛症状缓解，继续用抗生素1周。1例抢救34h后死亡。
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在外科治疗的同时积极请肾内科会诊协助治疗。2例 手术患者在术后第1天增加血液透析1次。采用无肝素透析，其他患者也增加了透析次数。透析过程中注意根据输液量决定脱水量;另外加强支持治疗如:输注白蛋白、乐凡命、新鲜血浆等;贫血患者适当输红细胞混悬液。
3 结果
2例手术患者术中，术后均未出现并发症，均治愈出院。胆总管引流1例带管出院1月后，“T”管造影证实无残留结石，拔管。7例中1例75岁女性患者入院后即出现中毒性休克，经抢救34h无效死亡。
4 讨论
尿毒症是肾脏受损后体内代谢产物难以排出体外而导致机体各系统功能发生紊乱的综合征。血液透析作为一种替代疗法对尿毒症的治疗是有目共睹的。一般的胆囊结石患者行胆囊切除术，手术并发症很常见。且尿毒症长期血液透析患者可伴有心律失常、高血钾、酸中毒以及贫血、凝血机制障碍，易于发生感染等。而透析过程需要肝素化，因而对血液透析患者的手术并发症一直是外科医生所顾虑的。
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Laroussinie G等 [1] 1981年报道了125例长期血液透析患者实施外科操作138项，术后出现并发症27例占19.6%，死亡15例占10.86%。并认为在血液透析、麻醉、手术及术后过程中，若采取积极可靠的治疗措施，实施复杂的外科操作是不被禁止的。1998年日本Nozoe T等 [2] 报道11例长期血液透析尿毒症患者因胆囊结石实施手术，实施腹腔镜胆囊切除术4例，无1例出现术中和术后并发症。而开腹胆囊切除术4例，其中1例仅出现轻度肺炎;另外3例行胆总管切开引流术，其中1例因感染性休克死亡。郑朝旭等 [3] 1999年8月报告了9例血液透析患者因慢性胆囊炎、胆囊结石行LC，1例患者术后第4天仍有右上腹隐痛、低热，B超检查发现胆囊三角区有液性暗区。王毅等 [4]对11例肾移植术后和4例血液透析患者因慢性胆囊炎、胆囊结石行LC，术后也有1例发生胆囊窝少量积液。
因此长期血液透析尿毒症患者因胆囊结石实施手术治疗，防止其手术并发症是外科治疗的关键所在。我们在治疗这组病例时就坚决把握好这一环节，故无并发症发生。采取的措施有:(1)严格掌握手术适应证。患者入院后积极抗感染治疗的同时，严密观察病情变化，对症状不缓解、出现黄疸和腹膜炎体征者应积极手术。(2)合理使用抗生素。因为尿毒症患者的特殊性，所以在选用抗生素时要使用那些对肾脏毒副作用小、兼顾对革兰阴性菌和厌氧菌敏感的抗生素，且联合用药。(3)积极控制内科疾病。因尿毒症可引起机体各系统功能紊乱，会出现贫血、高血压、心衰、消化道出血、低蛋白血症、水电解质紊乱、代谢性酸中毒等病症。在手术患者的围手术期和非手术患者的治疗观察中，有必要请肾内科医生会诊，协助处理病人。应用止血剂、维持水电解质平衡、控制高血压、贫血者适当输注红细胞混悬液、加强营养支持治疗等措施，是保证此类患者顺利恢复、无并 发症发生的前提。(4)增加血液透析次数。尿毒症患者因胆囊结石伴胆囊炎急性发作会打破业已形成的其本身机体内环境的平衡。在积极内外科治疗的同时，注意各项生化指标的变化，提前或增加血液透析次数，如2周透析3次，改为1周2次。手术患者放在术后第一天透析，而且采用无肝素透析，避免造成术后出血。这类患者液体入量一般控制在1000～1500ml，血液透析过程中脱水量是根据输液量来决定的，每日尿量基本维持在300～400ml以上。尿毒症长期血液透析患者胆囊结石的治疗，不单纯是外科的治疗处理，是与内科医生、麻醉医生协同工作的系统工程，应当强调治疗个体化。治疗中要特别注意预防和处理外科并发症。
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参考文献
1 Laroussinie G，Levesque C，Rouby JJ，et al.Surgery in patients with chronic renal failure on maintenance dialysis.Sem Hop，1981，57(45-46):1905-1910.
2 Nozoe T，Kitamura M，Matsumata T，et al.Surgical treatment for biliary lithiasis in patients associated with chronic renal failure on hemodialyˉsis.Int Surg，1998，83(2):115-118.
3 郑朝旭，吴志棉，谭敏，等.血液透析患者的腹腔镜胆囊切除术.中国内镜杂志，1999，5(4):1-2.
4 王毅，胡志前，吴德敬，等.血液透析及肾移植患者的腹腔镜胆囊切除术.中国普通外科杂志，2003，4:304-305.
作者单位:710054西安解放军第323医院
(编辑一 坤), 百拇医药
关键词 胆囊结石 尿毒症 血液透析
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2004)06-0501-02
Prophylaxis and treatment of surgical complications for biliary
lithiasis in patients with end-stage renal disease treated with haemodialysis
, 百拇医药
Bai Ling，Xu Lijuan，Yang Hongwei，et al.
323Hospital of PLA，Xian710054.
【Abstract】 Objective To discuss surgical treatment for cholelithiasis patients with chronic renal failure on hemodialysis and certain measures for preventing peri-operative problems and postoperative complications.Methods Seven patients with biliary lithiasis，who had a history of chronic renal failure treated with hemodialysis，were treatˉed by conservative and operative methods respectively.One case was treated with cholecystectomy with laparotomy.The other one was treated with choledochotomy.Results There were no any peri-operative problems andpostoperaˉtive complications in two cases through operation.All patients recover.Conclusion Prophylaxis and treatment of surˉgical complications，strict operative indications，appropriate usage of antibiotics，active treatment on the disturbance of metabolism，increased times of hemodialysis are very important for all patients with chronic renal failure on long-term hemodialysis.
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Key words cholelithiasis uremia hemodialysis
胆囊结石是一种外科常见病、多发病。由于B超的普及应用，其外科治疗相当完善，手术死亡率已降至1%以下。尿毒症长期血液透析患者胆囊结石的治疗国内外报道较少，因为此类患者和家属，加之医生均对原发病和血液透析顾虑重重，大多采用内科治疗，往往在保守治疗不缓解时才被迫行手术治疗，故而围手术期并发症的预防和处理成为此类患者治疗的关键。近年来我们共收治了7例此类患者，其中手术2例，现报告如下。
1 临床资料7例患者，男5例，女2例;年龄30～75岁，平均51.7岁;患尿毒症3月～15年，持续血液透析3月～14年。患胆囊结石均经B超诊断，均因“胆囊结石伴胆囊炎急性发作;慢性肾功能不全(尿毒症期)”入院。
2 方法患者入院后均静滴抗生素治疗，液体量控制在1000～1500ml。2例因胆绞痛症状不缓解，于次日实施手术。1例行胆囊切除术;另1例合并胆总管结石行胆囊切除并胆总管取石引流术，术前肌注654-210mg。术后应用抗生素、止血剂。其余5剂采取非手术治疗，4例随着胆绞痛症状缓解，继续用抗生素1周。1例抢救34h后死亡。
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在外科治疗的同时积极请肾内科会诊协助治疗。2例 手术患者在术后第1天增加血液透析1次。采用无肝素透析，其他患者也增加了透析次数。透析过程中注意根据输液量决定脱水量;另外加强支持治疗如:输注白蛋白、乐凡命、新鲜血浆等;贫血患者适当输红细胞混悬液。
3 结果
2例手术患者术中，术后均未出现并发症，均治愈出院。胆总管引流1例带管出院1月后，“T”管造影证实无残留结石，拔管。7例中1例75岁女性患者入院后即出现中毒性休克，经抢救34h无效死亡。
4 讨论
尿毒症是肾脏受损后体内代谢产物难以排出体外而导致机体各系统功能发生紊乱的综合征。血液透析作为一种替代疗法对尿毒症的治疗是有目共睹的。一般的胆囊结石患者行胆囊切除术，手术并发症很常见。且尿毒症长期血液透析患者可伴有心律失常、高血钾、酸中毒以及贫血、凝血机制障碍，易于发生感染等。而透析过程需要肝素化，因而对血液透析患者的手术并发症一直是外科医生所顾虑的。
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Laroussinie G等 [1] 1981年报道了125例长期血液透析患者实施外科操作138项，术后出现并发症27例占19.6%，死亡15例占10.86%。并认为在血液透析、麻醉、手术及术后过程中，若采取积极可靠的治疗措施，实施复杂的外科操作是不被禁止的。1998年日本Nozoe T等 [2] 报道11例长期血液透析尿毒症患者因胆囊结石实施手术，实施腹腔镜胆囊切除术4例，无1例出现术中和术后并发症。而开腹胆囊切除术4例，其中1例仅出现轻度肺炎;另外3例行胆总管切开引流术，其中1例因感染性休克死亡。郑朝旭等 [3] 1999年8月报告了9例血液透析患者因慢性胆囊炎、胆囊结石行LC，1例患者术后第4天仍有右上腹隐痛、低热，B超检查发现胆囊三角区有液性暗区。王毅等 [4]对11例肾移植术后和4例血液透析患者因慢性胆囊炎、胆囊结石行LC，术后也有1例发生胆囊窝少量积液。
因此长期血液透析尿毒症患者因胆囊结石实施手术治疗，防止其手术并发症是外科治疗的关键所在。我们在治疗这组病例时就坚决把握好这一环节，故无并发症发生。采取的措施有:(1)严格掌握手术适应证。患者入院后积极抗感染治疗的同时，严密观察病情变化，对症状不缓解、出现黄疸和腹膜炎体征者应积极手术。(2)合理使用抗生素。因为尿毒症患者的特殊性，所以在选用抗生素时要使用那些对肾脏毒副作用小、兼顾对革兰阴性菌和厌氧菌敏感的抗生素，且联合用药。(3)积极控制内科疾病。因尿毒症可引起机体各系统功能紊乱，会出现贫血、高血压、心衰、消化道出血、低蛋白血症、水电解质紊乱、代谢性酸中毒等病症。在手术患者的围手术期和非手术患者的治疗观察中，有必要请肾内科医生会诊，协助处理病人。应用止血剂、维持水电解质平衡、控制高血压、贫血者适当输注红细胞混悬液、加强营养支持治疗等措施，是保证此类患者顺利恢复、无并 发症发生的前提。(4)增加血液透析次数。尿毒症患者因胆囊结石伴胆囊炎急性发作会打破业已形成的其本身机体内环境的平衡。在积极内外科治疗的同时，注意各项生化指标的变化，提前或增加血液透析次数，如2周透析3次，改为1周2次。手术患者放在术后第一天透析，而且采用无肝素透析，避免造成术后出血。这类患者液体入量一般控制在1000～1500ml，血液透析过程中脱水量是根据输液量来决定的，每日尿量基本维持在300～400ml以上。尿毒症长期血液透析患者胆囊结石的治疗，不单纯是外科的治疗处理，是与内科医生、麻醉医生协同工作的系统工程，应当强调治疗个体化。治疗中要特别注意预防和处理外科并发症。
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参考文献
1 Laroussinie G，Levesque C，Rouby JJ，et al.Surgery in patients with chronic renal failure on maintenance dialysis.Sem Hop，1981，57(45-46):1905-1910.
2 Nozoe T，Kitamura M，Matsumata T，et al.Surgical treatment for biliary lithiasis in patients associated with chronic renal failure on hemodialyˉsis.Int Surg，1998，83(2):115-118.
3 郑朝旭，吴志棉，谭敏，等.血液透析患者的腹腔镜胆囊切除术.中国内镜杂志，1999，5(4):1-2.
4 王毅，胡志前，吴德敬，等.血液透析及肾移植患者的腹腔镜胆囊切除术.中国普通外科杂志，2003，4:304-305.
作者单位:710054西安解放军第323医院
(编辑一 坤), 百拇医药