DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床评价
【摘要】 目的 观察AO动力髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法 对使用DHS内固定治疗的38例股骨粗隆间骨折的分类、手术方法、术后结果进行疗效分析。结果 所有病例术后随访骨折均愈合，髋关节功能优良率达87%。结论 DHS是内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较理想方法。
关键词 股骨骨折 内固定器
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0586-02
Treatment of intertrochanter fracture of femur with AO
dynamic hip screw(DHS)
Zhang Yi，Li Ming
Department of Orthopaedics，The5th People’s Hospital of Chongqing Orthopea edics，Chongqing，400060.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To analyze the therapeurtc function of DSH in treating the Intertrochanter fracture of femur.Methods The classfiaction，operation approach and postoperative effects were assessed in the38cases of inˉtertrochanter fracture of femur treated with DHS.Results The postoperative follow-up study showed that all the casˉes had their fracture healed and excellent rate of theirhip-joint function up to87%.Conclusion DHS was a rather ideal approach in the treatment the intertrochanter fracture of femur by internal fixation.
, 百拇医药
Key words femoral fractures internal fixators
股骨粗隆间骨折以往是一种老年人常见病、多发病，是老年人常见的骨折，但近几十年来由于城市交通的迅速发展，中青年人复杂性粗隆间骨折病例逐年增多，而且复杂类型及合并症多，治疗较困难。治疗关键是减少并发症及死亡率。长期卧床牵引治疗效果差、并发症多且死亡率高，已被公认为是消极的治疗方法。除非有手术禁忌证，中外学者都主张手术治疗，随着内固定技术的发展和围手术期治疗水平的提高，现在越来越多的病例选择了手术治疗。而在众多的手术方法中，DHS内固定已成为公认的较为理想的治疗方法。我院骨科自1999～2003年，采用DHS(滑动加压鹅颈钉)对无手术禁忌证的38例股骨粗隆部骨折患者行内固定治疗，术后给予早期的功能锻炼，取得较好的临床效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院骨科自1999年3月～2003年4月，对38例股骨粗隆间骨折应用DHS钉进行内固定手术。其中男23例，女15例;年龄40～91岁，平均65.8岁。骨折类型:粗隆间粉碎性骨折伴粗隆下骨折5例，Garden分型Ⅰ、Ⅱ型10例，Garden分型Ⅲ、Ⅳ型分别为13例、8例，基底部骨折2例。合并高血压8例、糖尿病4例、心房纤颤3例、同时合并高血压、糖尿病者2例，帕金森病(中度)1例，贫血13例。
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1.2 手术方法 术前均用长度为10cm克氏针放在健侧大腿上面拍摄X线片以计算放大率及术中使用套筒加压螺钉的长度。采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科手术台上，患侧臀部垫高5～8cm向健侧倾斜，使患者内旋尽量将大粗隆突出。行标准wason-jones切口，其长度视钉板长度
而定，切开皮肤、皮下、阔筋膜，距粗隆止点0.5cm处切断股外侧肌，距股骨粗线1～1.5cm横行劈开股外侧肌切开股筋膜暴露骨折端，在手术台上牵引复位后沿股骨颈基底部纵行切开关节囊显露股骨颈基底部及上下沿。在股骨颈上下沿各垂直放置一根平头克氏针作为标志，沿粗隆下1.5cm～2cm、与骨折远端成40～45o 角、前倾角15 o 指向两根克氏针中间钻入导针，其深度依据术前X线片计算所得为依据;使用与之配套的扩髓器沿导针扩开一个直径约为1.2cm的通道，用配套工具安放术前选择之适宜加压螺钉，套入4～7孔套筒钢板(粗隆下骨折要求用较长套筒钢板);根据情况可再次复位满意后拧紧螺钉，最后安放套筒螺钉的尾钉而使之加压，反复检查复位满意、螺钉固定牢固后用2%的双氧水冲洗，生理盐水反复冲洗后仔细彻底止血;间断缝合关节囊及骨外侧肌肌腱，放置尿管负压引流，间断缝合阔筋膜、皮下、皮肤。
, 百拇医药
1.3 围手术期治疗及功能锻炼 术后患肢抬高30 o 穿防旋鞋，2d后拔出引流管，3d后开始被动活动患肢，可以坐，术后前3d行下肢静脉循环泵治疗，护士每2h进行拍背护理，术后第4d起使用下肢被动功能训练器(CPM)行髋，膝，踝三关节的被动活动，对分型中A1型的稳定型骨折，无严重骨质疏松者，术后1周开始进行床上肌力训练，2周床边坐、站及借助习步架行走练习，直至X线片显示有明显骨痂形成才可弃拐;1～1.5年后取内固定，85岁以上者，视情况可终身不取。
2 结果
本组38例病人，随访4～11个月，平均6个月。38例老年患者手术后，明显减少卧床及住院时间，平均住院时间为23.6天。没有1例患者发生伤口感染、褥疮、泌尿系感染、关节僵硬、深静脉栓塞及肺炎。术后2周均可扶拐下地，患肢功能得到改善。平均输血300ml，手术时间100～150min，减轻了护理强度及难度，降低了住院治疗费用。出院时，CPM被动活动达髋60 o ，膝90 o 者达32例，占84.21%，2个月复诊时，无痛站立33例，占86.84%，X线平片所见，33例内固定及骨折位置与手术复位时相同，骨折断端无移位，钉板无滑动，1例55岁男性患者于1年后在外包草药致手术期软组织感染后出现内固定套筒螺钉松动，经切开清创内固定物取出后治愈，功能完全正常;1例78岁患者于术后5周即下地行走，半年后出现内固定螺钉断裂、套筒螺钉松动、骨不连，再次手术用髓内针加植骨治疗。3例骨质疏松较重的病人，骨折断端有轻度嵌插。
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3 讨论
3.1 DHS治疗股骨粗隆间骨折的生物力学机理 为了适应人类直立行走，股骨上部形成了典型的力学体系，其小梁结构与应力分布极其合理(Wolff定律) [1] 。活动中作用于股部的两种力———压缩力和弯曲力的联合作用影响着股骨的应力分析，负重下近端股骨内侧骨皮质处于压应力，外侧骨皮质处于张应力 [2] 。DHS靠点状钢板固定于外侧骨皮质，主要分担张应力传导。动力髋螺钉通过Ward氏三角内以减少对分隔线的破坏，承担部分压应力的负荷，以防止髋内翻的发生。根据力学原理作用于股骨头上的髋关节力可分解为轴向压力分量和与之相垂直的分量，轴向压力分量作用可使断面靠拢压紧，对骨折的愈合是极其有利的。DHS为动力髋螺钉，它能使骨折断面持续性、动态的轴向加压，保持轴向滑动，刺激骨折断面并使其早期愈合。
3.2 手术治疗与非手术治疗 股骨粗隆间骨折是一种常见病，多见于老年人，因此患者均有不同程度的骨质疏松，传统的牵引疗法治疗骨折愈合缓慢，卧床恢复时间长，出现髋内翻、肢体外旋和短缩畸形等并发症的机率高。有报道，非手术治疗的死亡率明显高于手术治疗[3] 。另外，非手术治疗所伴随的其他疾病，如肺部疾患、静脉血栓、感染、褥疮等并发症均难以避免。所以，选用DHS内固定手术治疗不稳定股骨粗隆间骨折，不仅能减少非手术治疗所致的并发症，降低死亡率，而且能使患者早期离床活动，恢复日常的工作生活。
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3.3 术前及术后处理 近年来，随着社会的发展，人口老龄化，社会活动的增加，老年人
股骨粗隆间骨折的发生率逐年增加。因为老年人特别是高龄机体老化，各器官功能衰 退，并存多种内科疾病。所以，术前应充分了解病人各器官的功能情况，病人对各种手术方法及麻醉等的耐受程度，选择创伤小、固定牢固、手术时间短、可早期活动的治疗方法，从而降低并发症的发生。因此，治疗上:(1)术前尽可能缩短准备时间，及早手术，防止因卧床造成功能不佳，器官进一步衰退;(2)内科疾病的治疗应与有关科室合作，以便达到理想的治疗效果。心脏病心电图异常的，应给以扩冠药物治疗。高血压控制在稳定水平，不要波动过大。糖尿病注意保持轻微的高血糖(<9.0mmol/L)和尿糖(+～++)。呼吸系统应注意净化呼吸道，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息，术前应用抗生素预防感染，(3)麻醉应根据病人的情况和手术的方法来选择对呼吸、循环影响小，作用短暂，可控性强的麻醉方法。术中严密监护，充分给氧，及时补充血容量，注意血糖及补液量、尿量;(4)护理对病人术前、术后非常重要，直接关系到骨折的愈合及并发症的发生;(5)术后应密切注意防止呼吸系统及循环系统疾病，补液时宁少勿多，注意补液速度，吸氧，注意水电解质及酸碱平衡，褥疮及血栓的形成。
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3.4 小结 DHS是治疗股骨粗隆间骨折的一种理想的内固定术式 骨折端取得解剖复位是一切内固定术的基础，David [4] 认为无论用何种材料内固定，骨折端取得复位和稳定是治疗成功的关键。DHS内固定有以下优点:(1)符合股骨上端生物力学应力分布，固定后骨折稳定性好，使骨折早期愈合。(2)DHS固定可靠，可使患者早期下床，减少长期卧床所致的各种并发症。(3)手术操作简单、准确、用时少、安全性高，不失为治疗股骨粗隆间骨折一种较为理想的内固定术式。
参考文献
1 AH.克伦肖.坎贝尔骨科手术大全，上海:上海翻译出版公司，1991，849.
2 陈执平，王和鸣.二种转子间骨折固定方法的生物力学比较研究.中国中医骨伤科杂志，1998，6(4):9-12.
3 Al-yassari G，Langstaff RJ，Jones JW，et al.The AO/ASIF proximal femoral nail(PFN)for the treatment of unstable trochanteric femoral fracture.Injury.2002，33(5):395-399.
4 Jensen JS，Sonne-Holm S，Tondevold E.Unstable trochanteric fracˉtures.A comparative analysis of four methods of internal fixation.Acta Orthop Scand，1980，51(6):949-962.
作者单位:400060重庆市第五人民医院骨科
(收稿日期:2004-01-12)
(编辑 一坤), http://www.100md.com
关键词 股骨骨折 内固定器
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0586-02
Treatment of intertrochanter fracture of femur with AO
dynamic hip screw(DHS)
Zhang Yi，Li Ming
Department of Orthopaedics，The5th People’s Hospital of Chongqing Orthopea edics，Chongqing，400060.
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【Abstract】 Objective To analyze the therapeurtc function of DSH in treating the Intertrochanter fracture of femur.Methods The classfiaction，operation approach and postoperative effects were assessed in the38cases of inˉtertrochanter fracture of femur treated with DHS.Results The postoperative follow-up study showed that all the casˉes had their fracture healed and excellent rate of theirhip-joint function up to87%.Conclusion DHS was a rather ideal approach in the treatment the intertrochanter fracture of femur by internal fixation.
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Key words femoral fractures internal fixators
股骨粗隆间骨折以往是一种老年人常见病、多发病，是老年人常见的骨折，但近几十年来由于城市交通的迅速发展，中青年人复杂性粗隆间骨折病例逐年增多，而且复杂类型及合并症多，治疗较困难。治疗关键是减少并发症及死亡率。长期卧床牵引治疗效果差、并发症多且死亡率高，已被公认为是消极的治疗方法。除非有手术禁忌证，中外学者都主张手术治疗，随着内固定技术的发展和围手术期治疗水平的提高，现在越来越多的病例选择了手术治疗。而在众多的手术方法中，DHS内固定已成为公认的较为理想的治疗方法。我院骨科自1999～2003年，采用DHS(滑动加压鹅颈钉)对无手术禁忌证的38例股骨粗隆部骨折患者行内固定治疗，术后给予早期的功能锻炼，取得较好的临床效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院骨科自1999年3月～2003年4月，对38例股骨粗隆间骨折应用DHS钉进行内固定手术。其中男23例，女15例;年龄40～91岁，平均65.8岁。骨折类型:粗隆间粉碎性骨折伴粗隆下骨折5例，Garden分型Ⅰ、Ⅱ型10例，Garden分型Ⅲ、Ⅳ型分别为13例、8例，基底部骨折2例。合并高血压8例、糖尿病4例、心房纤颤3例、同时合并高血压、糖尿病者2例，帕金森病(中度)1例，贫血13例。
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1.2 手术方法 术前均用长度为10cm克氏针放在健侧大腿上面拍摄X线片以计算放大率及术中使用套筒加压螺钉的长度。采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科手术台上，患侧臀部垫高5～8cm向健侧倾斜，使患者内旋尽量将大粗隆突出。行标准wason-jones切口，其长度视钉板长度
而定，切开皮肤、皮下、阔筋膜，距粗隆止点0.5cm处切断股外侧肌，距股骨粗线1～1.5cm横行劈开股外侧肌切开股筋膜暴露骨折端，在手术台上牵引复位后沿股骨颈基底部纵行切开关节囊显露股骨颈基底部及上下沿。在股骨颈上下沿各垂直放置一根平头克氏针作为标志，沿粗隆下1.5cm～2cm、与骨折远端成40～45o 角、前倾角15 o 指向两根克氏针中间钻入导针，其深度依据术前X线片计算所得为依据;使用与之配套的扩髓器沿导针扩开一个直径约为1.2cm的通道，用配套工具安放术前选择之适宜加压螺钉，套入4～7孔套筒钢板(粗隆下骨折要求用较长套筒钢板);根据情况可再次复位满意后拧紧螺钉，最后安放套筒螺钉的尾钉而使之加压，反复检查复位满意、螺钉固定牢固后用2%的双氧水冲洗，生理盐水反复冲洗后仔细彻底止血;间断缝合关节囊及骨外侧肌肌腱，放置尿管负压引流，间断缝合阔筋膜、皮下、皮肤。
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1.3 围手术期治疗及功能锻炼 术后患肢抬高30 o 穿防旋鞋，2d后拔出引流管，3d后开始被动活动患肢，可以坐，术后前3d行下肢静脉循环泵治疗，护士每2h进行拍背护理，术后第4d起使用下肢被动功能训练器(CPM)行髋，膝，踝三关节的被动活动，对分型中A1型的稳定型骨折，无严重骨质疏松者，术后1周开始进行床上肌力训练，2周床边坐、站及借助习步架行走练习，直至X线片显示有明显骨痂形成才可弃拐;1～1.5年后取内固定，85岁以上者，视情况可终身不取。
2 结果
本组38例病人，随访4～11个月，平均6个月。38例老年患者手术后，明显减少卧床及住院时间，平均住院时间为23.6天。没有1例患者发生伤口感染、褥疮、泌尿系感染、关节僵硬、深静脉栓塞及肺炎。术后2周均可扶拐下地，患肢功能得到改善。平均输血300ml，手术时间100～150min，减轻了护理强度及难度，降低了住院治疗费用。出院时，CPM被动活动达髋60 o ，膝90 o 者达32例，占84.21%，2个月复诊时，无痛站立33例，占86.84%，X线平片所见，33例内固定及骨折位置与手术复位时相同，骨折断端无移位，钉板无滑动，1例55岁男性患者于1年后在外包草药致手术期软组织感染后出现内固定套筒螺钉松动，经切开清创内固定物取出后治愈，功能完全正常;1例78岁患者于术后5周即下地行走，半年后出现内固定螺钉断裂、套筒螺钉松动、骨不连，再次手术用髓内针加植骨治疗。3例骨质疏松较重的病人，骨折断端有轻度嵌插。
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3 讨论
3.1 DHS治疗股骨粗隆间骨折的生物力学机理 为了适应人类直立行走，股骨上部形成了典型的力学体系，其小梁结构与应力分布极其合理(Wolff定律) [1] 。活动中作用于股部的两种力———压缩力和弯曲力的联合作用影响着股骨的应力分析，负重下近端股骨内侧骨皮质处于压应力，外侧骨皮质处于张应力 [2] 。DHS靠点状钢板固定于外侧骨皮质，主要分担张应力传导。动力髋螺钉通过Ward氏三角内以减少对分隔线的破坏，承担部分压应力的负荷，以防止髋内翻的发生。根据力学原理作用于股骨头上的髋关节力可分解为轴向压力分量和与之相垂直的分量，轴向压力分量作用可使断面靠拢压紧，对骨折的愈合是极其有利的。DHS为动力髋螺钉，它能使骨折断面持续性、动态的轴向加压，保持轴向滑动，刺激骨折断面并使其早期愈合。
3.2 手术治疗与非手术治疗 股骨粗隆间骨折是一种常见病，多见于老年人，因此患者均有不同程度的骨质疏松，传统的牵引疗法治疗骨折愈合缓慢，卧床恢复时间长，出现髋内翻、肢体外旋和短缩畸形等并发症的机率高。有报道，非手术治疗的死亡率明显高于手术治疗[3] 。另外，非手术治疗所伴随的其他疾病，如肺部疾患、静脉血栓、感染、褥疮等并发症均难以避免。所以，选用DHS内固定手术治疗不稳定股骨粗隆间骨折，不仅能减少非手术治疗所致的并发症，降低死亡率，而且能使患者早期离床活动，恢复日常的工作生活。
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3.3 术前及术后处理 近年来，随着社会的发展，人口老龄化，社会活动的增加，老年人
股骨粗隆间骨折的发生率逐年增加。因为老年人特别是高龄机体老化，各器官功能衰 退，并存多种内科疾病。所以，术前应充分了解病人各器官的功能情况，病人对各种手术方法及麻醉等的耐受程度，选择创伤小、固定牢固、手术时间短、可早期活动的治疗方法，从而降低并发症的发生。因此，治疗上:(1)术前尽可能缩短准备时间，及早手术，防止因卧床造成功能不佳，器官进一步衰退;(2)内科疾病的治疗应与有关科室合作，以便达到理想的治疗效果。心脏病心电图异常的，应给以扩冠药物治疗。高血压控制在稳定水平，不要波动过大。糖尿病注意保持轻微的高血糖(<9.0mmol/L)和尿糖(+～++)。呼吸系统应注意净化呼吸道，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息，术前应用抗生素预防感染，(3)麻醉应根据病人的情况和手术的方法来选择对呼吸、循环影响小，作用短暂，可控性强的麻醉方法。术中严密监护，充分给氧，及时补充血容量，注意血糖及补液量、尿量;(4)护理对病人术前、术后非常重要，直接关系到骨折的愈合及并发症的发生;(5)术后应密切注意防止呼吸系统及循环系统疾病，补液时宁少勿多，注意补液速度，吸氧，注意水电解质及酸碱平衡，褥疮及血栓的形成。
, 百拇医药
3.4 小结 DHS是治疗股骨粗隆间骨折的一种理想的内固定术式 骨折端取得解剖复位是一切内固定术的基础，David [4] 认为无论用何种材料内固定，骨折端取得复位和稳定是治疗成功的关键。DHS内固定有以下优点:(1)符合股骨上端生物力学应力分布，固定后骨折稳定性好，使骨折早期愈合。(2)DHS固定可靠，可使患者早期下床，减少长期卧床所致的各种并发症。(3)手术操作简单、准确、用时少、安全性高，不失为治疗股骨粗隆间骨折一种较为理想的内固定术式。
参考文献
1 AH.克伦肖.坎贝尔骨科手术大全，上海:上海翻译出版公司，1991，849.
2 陈执平，王和鸣.二种转子间骨折固定方法的生物力学比较研究.中国中医骨伤科杂志，1998，6(4):9-12.
3 Al-yassari G，Langstaff RJ，Jones JW，et al.The AO/ASIF proximal femoral nail(PFN)for the treatment of unstable trochanteric femoral fracture.Injury.2002，33(5):395-399.
4 Jensen JS，Sonne-Holm S，Tondevold E.Unstable trochanteric fracˉtures.A comparative analysis of four methods of internal fixation.Acta Orthop Scand，1980，51(6):949-962.
作者单位:400060重庆市第五人民医院骨科
(收稿日期:2004-01-12)
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