创伤性膈疝11例救治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0630-02
创伤性膈疝是一种严重的创伤，胸部闭合性创伤产生膈肌破裂或膈肌受刀刃或枪弹的直接创伤，均可导致创伤性膈疝，如不处理，常可引起严重并发症。笔者对1990～2003年间收治的11例创伤性膈疝进行了临床分析，归纳如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组11例，男8例，女3例。年龄18～69岁，平均45岁。车祸8例，手术误伤1例，刀刺伤1例，高处坠落伤1例。发病至手术时间:24h内手术5例，24～72h2例，4～5天2例，10天1例，2年1例。首诊科室:收入普外科3例，收入脑外科3例，收入骨科3例，收入胸外科3例。合并伤、颅脑外伤4例，肺挫伤7例，脾破裂4例，胃裂伤2例，股骨粉碎性骨折2例，左髂骨粉碎性骨折1例，全身广泛软组织挫裂伤6例，反复出现低位肠梗阻就诊1例。受伤后2h内曾摄胸部X线片7例，其中2例未见胸部异常。本组11例皆为左侧创伤性膈疝。
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1.2 治疗方法 本组病人在明确诊断后均在全麻下急诊接受手术治疗，膈肌裂口均用7号丝线间断缝合关闭，经腹途径手术3例，经胸途径手术7例，经胸腹联合切口1例。同时行脑部手术2例，行脾切除4例，行胃修补2例。
2 结果
本组11例病人治愈9例，死亡2例，系死于颅脑损伤。随访10个月～6年，无临床膈疝复发。2例在伤后4～5天手术的病人，因术中见疝入胸腔的胃极度扩张，胃潴留液体达3500ml，术后2年内一直上腹部胀，消化不良，1例2年后症状基本缓解。
3 讨论
3.1 创伤性膈疝分穿透性损伤和非穿透性的钝挫伤，前者如子弹或刀刺伤可致膈肌破裂，后者如从高处跌下、交通事故也可导致膈肌破裂，并且破裂多发生在左半膈肌中心腱部位。此时，胃、横结肠、脾、小肠可疝入胸腔。膈肌破裂有的能在伤后复苏和治疗过程中得到早期诊断，有的则因伴随伤复杂和严重而影响或掩盖膈肌破裂的诊断。急性期病人主要表现为剧烈疼痛、呼吸困难、紫绀和创伤性休克。若X线片上看到胸腔内含气、液体的胃肠影像或实体脏器影像，则诊断可明确。本组9例病人在受伤后5天内行膈肌修补术，得到及时手术治疗。
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3.2 对于辅助检查，有时伤后早期胸部X片可以无异常表现，随着病情发展，病人出现呼吸困难、紫绀、进食困难。本组2例，伤后2h内曾摄胸部X线未见异常，其中1例因合并脑挫伤收入脑外科，病人出现呼吸困难，一直诊为脑外伤所致，未作仔细胸部体检，直到伤后第4天，摄胸片示:胸腔胃，才被确诊手术，另1例因合并左髂骨粉碎性骨折收入骨科，病人出现呼吸困难、呕吐，摄胸片误诊为“左侧血气胸”，行胸腔闭式引流后症状不缓解，伤后5天，行胸部CT才被 确诊。因此，胸部CT检查比胸部X线更直观地反映有无膈肌破裂。
3.3 本组1例，笔者曾作个案报道，肝血管瘤手术误伤胃膈肌延误诊治1例，由于术者操作不仔细、动作粗暴，关腹前不仔细检查有无副损伤，患者出现相应临床症状，也不能及时作出正确诊治，延误10天之久。本组患者1例因“左前胸刀刺伤”后1年，反复出现腹胀、便秘等不全梗阻症状，术后2年出现低位机械性肠梗阻，腹部平片示有多个气液平，但未包括膈肌，行剖腹探查示:左侧膈疝、横结肠疝入胸腔，行横结肠复位、膈肌修补，放置胸腔闭式引流，术后追问病史，病人曾有左前胸刀刺伤病史，这就要求临床医生有更全面的知识，相应专科医生更好的协作，考虑问题更全面。
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3.4 创伤性膈疝是一种严重创伤，常合并有其它器官严重损伤，如不及时适当处理，可引起严重并发症，临床上分急性期、潜伏期和梗阻、绞窄期，一旦确诊，应及时行手术治疗，手术是唯一治疗方法。手术途径根据病情可以行经腹、经胸或胸腹联合切口。通过对本组病例的分析，要求我们临床医生有更全面的医学知识，能根据病情的变化，及时合理地给予相应检查、治疗以提高治愈率，减少并发症的发生。
参考文献
1 孙玉鄂.膈疝.黄孝迈，秦文翰，孙玉鄂.现代胸外科学，第2版.北京:人民军医出版社，1994，611-616.
2 楼良潮，朱海燕，贺夫林.肝血管瘤手术误伤胃膈肌延误诊治1例.中华误诊学杂志，2001，5(10):1577.
作者单位:315040浙江宁波解放军第113医院普外科
(收稿日期:2004-01-15)
(编辑 依依), 百拇医药
创伤性膈疝是一种严重的创伤，胸部闭合性创伤产生膈肌破裂或膈肌受刀刃或枪弹的直接创伤，均可导致创伤性膈疝，如不处理，常可引起严重并发症。笔者对1990～2003年间收治的11例创伤性膈疝进行了临床分析，归纳如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组11例，男8例，女3例。年龄18～69岁，平均45岁。车祸8例，手术误伤1例，刀刺伤1例，高处坠落伤1例。发病至手术时间:24h内手术5例，24～72h2例，4～5天2例，10天1例，2年1例。首诊科室:收入普外科3例，收入脑外科3例，收入骨科3例，收入胸外科3例。合并伤、颅脑外伤4例，肺挫伤7例，脾破裂4例，胃裂伤2例，股骨粉碎性骨折2例，左髂骨粉碎性骨折1例，全身广泛软组织挫裂伤6例，反复出现低位肠梗阻就诊1例。受伤后2h内曾摄胸部X线片7例，其中2例未见胸部异常。本组11例皆为左侧创伤性膈疝。
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1.2 治疗方法 本组病人在明确诊断后均在全麻下急诊接受手术治疗，膈肌裂口均用7号丝线间断缝合关闭，经腹途径手术3例，经胸途径手术7例，经胸腹联合切口1例。同时行脑部手术2例，行脾切除4例，行胃修补2例。
2 结果
本组11例病人治愈9例，死亡2例，系死于颅脑损伤。随访10个月～6年，无临床膈疝复发。2例在伤后4～5天手术的病人，因术中见疝入胸腔的胃极度扩张，胃潴留液体达3500ml，术后2年内一直上腹部胀，消化不良，1例2年后症状基本缓解。
3 讨论
3.1 创伤性膈疝分穿透性损伤和非穿透性的钝挫伤，前者如子弹或刀刺伤可致膈肌破裂，后者如从高处跌下、交通事故也可导致膈肌破裂，并且破裂多发生在左半膈肌中心腱部位。此时，胃、横结肠、脾、小肠可疝入胸腔。膈肌破裂有的能在伤后复苏和治疗过程中得到早期诊断，有的则因伴随伤复杂和严重而影响或掩盖膈肌破裂的诊断。急性期病人主要表现为剧烈疼痛、呼吸困难、紫绀和创伤性休克。若X线片上看到胸腔内含气、液体的胃肠影像或实体脏器影像，则诊断可明确。本组9例病人在受伤后5天内行膈肌修补术，得到及时手术治疗。
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3.2 对于辅助检查，有时伤后早期胸部X片可以无异常表现，随着病情发展，病人出现呼吸困难、紫绀、进食困难。本组2例，伤后2h内曾摄胸部X线未见异常，其中1例因合并脑挫伤收入脑外科，病人出现呼吸困难，一直诊为脑外伤所致，未作仔细胸部体检，直到伤后第4天，摄胸片示:胸腔胃，才被确诊手术，另1例因合并左髂骨粉碎性骨折收入骨科，病人出现呼吸困难、呕吐，摄胸片误诊为“左侧血气胸”，行胸腔闭式引流后症状不缓解，伤后5天，行胸部CT才被 确诊。因此，胸部CT检查比胸部X线更直观地反映有无膈肌破裂。
3.3 本组1例，笔者曾作个案报道，肝血管瘤手术误伤胃膈肌延误诊治1例，由于术者操作不仔细、动作粗暴，关腹前不仔细检查有无副损伤，患者出现相应临床症状，也不能及时作出正确诊治，延误10天之久。本组患者1例因“左前胸刀刺伤”后1年，反复出现腹胀、便秘等不全梗阻症状，术后2年出现低位机械性肠梗阻，腹部平片示有多个气液平，但未包括膈肌，行剖腹探查示:左侧膈疝、横结肠疝入胸腔，行横结肠复位、膈肌修补，放置胸腔闭式引流，术后追问病史，病人曾有左前胸刀刺伤病史，这就要求临床医生有更全面的知识，相应专科医生更好的协作，考虑问题更全面。
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3.4 创伤性膈疝是一种严重创伤，常合并有其它器官严重损伤，如不及时适当处理，可引起严重并发症，临床上分急性期、潜伏期和梗阻、绞窄期，一旦确诊，应及时行手术治疗，手术是唯一治疗方法。手术途径根据病情可以行经腹、经胸或胸腹联合切口。通过对本组病例的分析，要求我们临床医生有更全面的医学知识，能根据病情的变化，及时合理地给予相应检查、治疗以提高治愈率，减少并发症的发生。
参考文献
1 孙玉鄂.膈疝.黄孝迈，秦文翰，孙玉鄂.现代胸外科学，第2版.北京:人民军医出版社，1994，611-616.
2 楼良潮，朱海燕，贺夫林.肝血管瘤手术误伤胃膈肌延误诊治1例.中华误诊学杂志，2001，5(10):1577.
作者单位:315040浙江宁波解放军第113医院普外科
(收稿日期:2004-01-15)
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