急腹症伴糖尿病手术治疗围手术期处理临床分析
【摘要】 目的 总结分析糖尿病患者急腹症手术治疗围手术期处理对手术安全性的影响，以期提高手术治疗成功率，降低手术后并发症及死亡率。方法 回顾性分析我院近几年糖尿病急腹症围手术期治疗经过。结果 治愈31例，死亡1例，其发生术后并发症15例次，切口Ⅰ期愈合25例占78.13%。结论 围手术期对代谢的良好控制和糖尿病并发症的积极治疗能帮助糖尿病患者手术成功并顺利渡过危险期。
关键词 急腹症 糖尿病 围手术期治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0628-02
急腹症伴糖尿病手术治疗存在着较多潜在危险。我院自1999年5月～2002年5月共收治急腹症伴糖尿病32例，由于经过正确的围手术期处理，降低了并发症和死亡率，现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组32例病人，男18例，女14例，年龄35～79岁，平均54岁，急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎9例，急性结石性化脓性胆囊炎6例，急性胆囊炎伴胆总管结石4例，胃肠穿孔3例，肠梗阻2例，急性胰腺炎3例，绞窄性腹股沟斜疝2例，外伤性脾破裂2例，上消化道出血1例。全部诊断均经手术及病理证实。
1.2 手术方式 阑尾切除和阑尾切除+腹腔引流9例，胆囊切除4例，胆囊造瘘2例，胆囊切除+胆总管探查4例，胃大部切除2例，胰腺清创引流3例，溃疡穿孔修补2例，肠切除1例，结肠造瘘1例，肠切除+疝高位结扎2例，脾切除2例。本组2型糖尿病30例，1型糖尿病2例，术前患者血糖7.6mmol/L～33mmol/L，除新诊断病例外病程4个月～12年，4例患者共合并7种糖尿病慢性并发症，其中糖尿病神经病变3例，冠心病1例，糖尿病肾病、视网膜病变、肺结核各1例。3例长期使用胰岛素，20例口服或曾经口服降糖药物，9例新诊断病例。
2 结果
, 百拇医药
本组32例治愈31例，死亡1例，9例共发生15例次术后并发症，切口1期愈合25例，占78.13%，延迟愈口7例，占21.8%，其中4例长期不愈口，腹腔化脓性感染4例，胰瘘1例，低血糖症1例，酮症酸中毒1例，尿路感染1例，死亡1例为结肠癌并肠梗阻，死于腹腔感染多器官功能衰竭。
3 讨论
糖尿病是一种慢性终生性疾病，有时不可避免地出现需迅速处理的外科急腹症，多数需要手术治疗。据统计资料表明，外科手术患者中，糖尿病患者约占2%，而糖尿病患者手术的危险性较非糖尿病高5倍以上。由于高血糖状态下，白细胞趋化作用、调理作用及吞噬能力受损，使感染发生率明显增高。另外，代谢紊乱所致的糖尿病酮症酸中毒，水、电解质平衡紊乱，低血糖症均给后续治疗带来很多困难，故围手术期代谢控制和糖尿病并发症的处理是糖尿病患者能否渡过危险期及手术成败的关键。
3.1 术前处理
, 百拇医药
3.1.1 术前诊断 麻醉和手术均可使血糖增高，应激情况下手术治疗会加重糖尿病病情，易导致酮症酸中毒，对既往有糖尿病病史患者，完善血生化检查以了解代谢状态尤为重要，必要时行血气分析，老年患者还应了解心肺功能。对无糖尿病史患者应仔细询问病史以寻找诊断线索。将血糖纳入急诊常规检查，有助于发现新诊断糖尿病，但此时应注意排除应激所致血糖增高。本组9例患者血糖增高病史，按WHO1985年修订的糖尿病诊断标准诊断，并在治疗过程中证实。急腹症原发病的诊断对于手术时机的掌握和手术方法的选择极为重要，我们抓住症状、体征、辅助检查、诊断性穿刺等环节，对腹痛进行鉴别诊断，提供诊断依据，术前做到心中有数。
3.1.2 血糖控制及手术时机的选择 血糖增高的危害已述及，严格控制血糖，低血糖的危险性增加。有人认为择期手术术前空腹血糖控制在6.7～10mmol/L为宜，高于11.2mmol/L时将影响伤口愈合 [1] 。但急腹症伴糖尿病常使原有糖尿病加重，并可出现酮症酸中毒，急于手术可危及生命，如不积极手术，严重感染死亡率很高，故争取时间控制代谢紊乱，将手术推迟3～5h，也就是说积极的血糖控制，尽快手术是明智的选择。我们的做法是:对血糖13.9mmol/L以上患者使用普通胰岛素20U加生理盐水500ml以每小时胰岛素4～6U速度另管输入。血糖13.9mmol/L以下则输入5%葡萄糖500ml加普通胰岛素8～10U，每1h监测1次血糖，根据血糖调整用量，葡萄糖(g)和胰岛素(U)之比为3～6:1，以便使血糖控制在8～13.9mmol/L之间。
, 百拇医药
3.1.3 纠正酸碱失衡及水、电解质紊乱 高血糖常可引起高渗性和尿，加上进食受限，部分病人发热，均可使机体丢失大量水分，重症糖尿病患者由于脂肪分解加速，游离脂肪酸明显增多，血酮增高，蛋白质分解代谢增加，均使酸性代谢产物增多，严重失水影响肾功能，可使酸中毒增加，补充水、电解质液体以生理盐水为主，监测肾功能情况下常规补钾，严重酸中毒，可根据血气指标适量补充碳酸氢钠，治疗过程中要权衡手术的迫切性与糖尿病酮症酸中毒的严重性。本组2例酮症酸中毒，并弥漫性腹膜炎患者经积极治疗后果断剖腹探查，术后除切口延期愈合外，未发现严重并发症。
3.1.4 感染的预防和控制 糖尿病白细胞趋化、粘附、吞噬杀菌功能下降，炎症反应减弱，抗体生成降低，加上血管神经病变组织缺血缺氧，极易发生感染。急腹症中多为感染性原发病，手术后发生感染的机会更大，术前应常规使用抗生素预防和控制感染。由于周围组织血流减少，组织氧分比下降，厌氧菌易于繁殖，在抗生素的选择上使用抗菌作用较强的头孢类抗生素加抗厌氧菌药物联合治疗。
, 百拇医药
3.2 术中处理
3.2.1 从手术安全性出发决定麻醉方法和手术方法。手术方法应力求从简，尽量缩短手术时间，减少创伤，彻底止血。本组2例胆囊造瘘及2例胃穿孔修补术就是基于此考虑。
3.2.2 控制血糖 术中单独建立静脉通道，使用10%葡萄糖500ml加普通胰岛素12U(葡萄糖:胰岛素为4:1)，使血糖维持在10mmol/L左右，每h测血糖1次以调整用量，警惕低血糖的发生。
3.2.3 抗生素的使用 对于较大手术，术中使用足量的抗生素以维持血中有效浓度是必要的。
3.3 术后处理
3.3.1 血糖控制 手术作为应激状态使体内儿茶酚胺及糖皮质激素增加，精神紧张，疼痛加重应激反应均使血糖增高，另外，禁食和饥饿状态能量代谢负平衡使血糖变化难以预测，为减少脂肪分解加速加重酮症，每日保证供应150～250g葡萄糖，以3～6:1的胰岛素量匀速输入，每日监测血糖、尿糖，逐渐恢复饮食时减少葡萄糖输入，胰岛素使用改为皮下。本组患者使用胰岛素量24～80U/日，其中1例血糖增高26mmol/L，出现酮症酸中毒使用普通胰岛素48U/日2天后情况好转。
3.3.2 加强合理外科处理 选用有效抗生素联合用药控制感染，畅通腹腔、胆道引流，腹腔脓肿形成可在B超引导下穿刺引流，T管胆道引流时间可适当延长，避免窦道形成不良所致的胆漏。
参考文献
1 胡绍文，等.实用糖尿病学，北京:人民军医出版社，1998，329.
作者单位:343000江西省吉安市第一人民医院
(收稿日期:2004-02-04)
(编辑 青山), 百拇医药
关键词 急腹症 糖尿病 围手术期治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0628-02
急腹症伴糖尿病手术治疗存在着较多潜在危险。我院自1999年5月～2002年5月共收治急腹症伴糖尿病32例，由于经过正确的围手术期处理，降低了并发症和死亡率，现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组32例病人，男18例，女14例，年龄35～79岁，平均54岁，急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎9例，急性结石性化脓性胆囊炎6例，急性胆囊炎伴胆总管结石4例，胃肠穿孔3例，肠梗阻2例，急性胰腺炎3例，绞窄性腹股沟斜疝2例，外伤性脾破裂2例，上消化道出血1例。全部诊断均经手术及病理证实。
1.2 手术方式 阑尾切除和阑尾切除+腹腔引流9例，胆囊切除4例，胆囊造瘘2例，胆囊切除+胆总管探查4例，胃大部切除2例，胰腺清创引流3例，溃疡穿孔修补2例，肠切除1例，结肠造瘘1例，肠切除+疝高位结扎2例，脾切除2例。本组2型糖尿病30例，1型糖尿病2例，术前患者血糖7.6mmol/L～33mmol/L，除新诊断病例外病程4个月～12年，4例患者共合并7种糖尿病慢性并发症，其中糖尿病神经病变3例，冠心病1例，糖尿病肾病、视网膜病变、肺结核各1例。3例长期使用胰岛素，20例口服或曾经口服降糖药物，9例新诊断病例。
2 结果
, 百拇医药
本组32例治愈31例，死亡1例，9例共发生15例次术后并发症，切口1期愈合25例，占78.13%，延迟愈口7例，占21.8%，其中4例长期不愈口，腹腔化脓性感染4例，胰瘘1例，低血糖症1例，酮症酸中毒1例，尿路感染1例，死亡1例为结肠癌并肠梗阻，死于腹腔感染多器官功能衰竭。
3 讨论
糖尿病是一种慢性终生性疾病，有时不可避免地出现需迅速处理的外科急腹症，多数需要手术治疗。据统计资料表明，外科手术患者中，糖尿病患者约占2%，而糖尿病患者手术的危险性较非糖尿病高5倍以上。由于高血糖状态下，白细胞趋化作用、调理作用及吞噬能力受损，使感染发生率明显增高。另外，代谢紊乱所致的糖尿病酮症酸中毒，水、电解质平衡紊乱，低血糖症均给后续治疗带来很多困难，故围手术期代谢控制和糖尿病并发症的处理是糖尿病患者能否渡过危险期及手术成败的关键。
3.1 术前处理
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3.1.1 术前诊断 麻醉和手术均可使血糖增高，应激情况下手术治疗会加重糖尿病病情，易导致酮症酸中毒，对既往有糖尿病病史患者，完善血生化检查以了解代谢状态尤为重要，必要时行血气分析，老年患者还应了解心肺功能。对无糖尿病史患者应仔细询问病史以寻找诊断线索。将血糖纳入急诊常规检查，有助于发现新诊断糖尿病，但此时应注意排除应激所致血糖增高。本组9例患者血糖增高病史，按WHO1985年修订的糖尿病诊断标准诊断，并在治疗过程中证实。急腹症原发病的诊断对于手术时机的掌握和手术方法的选择极为重要，我们抓住症状、体征、辅助检查、诊断性穿刺等环节，对腹痛进行鉴别诊断，提供诊断依据，术前做到心中有数。
3.1.2 血糖控制及手术时机的选择 血糖增高的危害已述及，严格控制血糖，低血糖的危险性增加。有人认为择期手术术前空腹血糖控制在6.7～10mmol/L为宜，高于11.2mmol/L时将影响伤口愈合 [1] 。但急腹症伴糖尿病常使原有糖尿病加重，并可出现酮症酸中毒，急于手术可危及生命，如不积极手术，严重感染死亡率很高，故争取时间控制代谢紊乱，将手术推迟3～5h，也就是说积极的血糖控制，尽快手术是明智的选择。我们的做法是:对血糖13.9mmol/L以上患者使用普通胰岛素20U加生理盐水500ml以每小时胰岛素4～6U速度另管输入。血糖13.9mmol/L以下则输入5%葡萄糖500ml加普通胰岛素8～10U，每1h监测1次血糖，根据血糖调整用量，葡萄糖(g)和胰岛素(U)之比为3～6:1，以便使血糖控制在8～13.9mmol/L之间。
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3.1.3 纠正酸碱失衡及水、电解质紊乱 高血糖常可引起高渗性和尿，加上进食受限，部分病人发热，均可使机体丢失大量水分，重症糖尿病患者由于脂肪分解加速，游离脂肪酸明显增多，血酮增高，蛋白质分解代谢增加，均使酸性代谢产物增多，严重失水影响肾功能，可使酸中毒增加，补充水、电解质液体以生理盐水为主，监测肾功能情况下常规补钾，严重酸中毒，可根据血气指标适量补充碳酸氢钠，治疗过程中要权衡手术的迫切性与糖尿病酮症酸中毒的严重性。本组2例酮症酸中毒，并弥漫性腹膜炎患者经积极治疗后果断剖腹探查，术后除切口延期愈合外，未发现严重并发症。
3.1.4 感染的预防和控制 糖尿病白细胞趋化、粘附、吞噬杀菌功能下降，炎症反应减弱，抗体生成降低，加上血管神经病变组织缺血缺氧，极易发生感染。急腹症中多为感染性原发病，手术后发生感染的机会更大，术前应常规使用抗生素预防和控制感染。由于周围组织血流减少，组织氧分比下降，厌氧菌易于繁殖，在抗生素的选择上使用抗菌作用较强的头孢类抗生素加抗厌氧菌药物联合治疗。
, 百拇医药
3.2 术中处理
3.2.1 从手术安全性出发决定麻醉方法和手术方法。手术方法应力求从简，尽量缩短手术时间，减少创伤，彻底止血。本组2例胆囊造瘘及2例胃穿孔修补术就是基于此考虑。
3.2.2 控制血糖 术中单独建立静脉通道，使用10%葡萄糖500ml加普通胰岛素12U(葡萄糖:胰岛素为4:1)，使血糖维持在10mmol/L左右，每h测血糖1次以调整用量，警惕低血糖的发生。
3.2.3 抗生素的使用 对于较大手术，术中使用足量的抗生素以维持血中有效浓度是必要的。
3.3 术后处理
3.3.1 血糖控制 手术作为应激状态使体内儿茶酚胺及糖皮质激素增加，精神紧张，疼痛加重应激反应均使血糖增高，另外，禁食和饥饿状态能量代谢负平衡使血糖变化难以预测，为减少脂肪分解加速加重酮症，每日保证供应150～250g葡萄糖，以3～6:1的胰岛素量匀速输入，每日监测血糖、尿糖，逐渐恢复饮食时减少葡萄糖输入，胰岛素使用改为皮下。本组患者使用胰岛素量24～80U/日，其中1例血糖增高26mmol/L，出现酮症酸中毒使用普通胰岛素48U/日2天后情况好转。
3.3.2 加强合理外科处理 选用有效抗生素联合用药控制感染，畅通腹腔、胆道引流，腹腔脓肿形成可在B超引导下穿刺引流，T管胆道引流时间可适当延长，避免窦道形成不良所致的胆漏。
参考文献
1 胡绍文，等.实用糖尿病学，北京:人民军医出版社，1998，329.
作者单位:343000江西省吉安市第一人民医院
(收稿日期:2004-02-04)
(编辑 青山), 百拇医药