老年人抗高血压药物的选择应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)07-0605-01
抗高血压应根据病情及药物特点选择应用。国际与我国指南明确推荐，老年收缩期高血压(ISH)患者，应首选利尿剂，其降压作用温和，副作用小，联用可减少不良反应，增强降压效果，是抗高血压基础药物。其次二氢吡啶拮抗剂(CCB)，长效CCB的安全性是足够保证的。老年人高血压中并发症脑卒中居多。许多试验证明了CCB对脑卒中的发生与死亡有明显益处。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)除了用于高血压及充血性心力衰竭，还因对心脏和肾脏有保护作用，是伴有糖尿病、心绞痛、肾病高血压首选药物。我国受高钠摄入和转换基因多态性影响，单独ACEI类疗效低于西方人群，需合并使用利尿剂 [1] 。老年人收缩期高血压具有低肾素、低交感神经活性、高容量与高搏出量特点。因为在治疗上长效CCB与噻嗪利尿剂联用效果较好，要AˉCEI与β-受体阻滞剂。β-受体阻滞剂对降压疗效较差，除对冠心病或心衰外一般不用一线单药治疗。目前临床常用的降压药物利尿剂、CCB、ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)均作为老年人ISH首选一线药。
, 百拇医药
70年代抗高血压提出了阶梯式用药方案。80年代抗高血压开展了大规模试验。90年代根据患者年龄、性别、种族、病理特点、相伴其他疾病等情况与药物特点，采取个体化治疗方案。老年人对药物效应有更大的个体差异。有的应用普通剂量不生效，有些用常规剂量即发生毒副反应。多数药物在治疗过程中，密切观察调整，多方面评价降压带来的益处和风险，保护靶器官，才能达到减少心脑血管事件和降低病死率的目的。必须遵循个体化治疗原则。
1 注意平稳降压 [2]
为防止血压骤降，服药应从小剂量(成人1/2～1/3)开始，缓慢降压，几天或数周内把血压控制在目标水平。根据老年人自身特点:如血压波动性大，存在直立性低血压现象，故应选用起效平稳的长效制剂。如:ACEI或ARB，共同特点使血压变异性降低。不宜选用利尿剂、肼屈嗪、β-受体阻滞剂，对血压波动呈相互分离。
2 注意时间治疗学
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人的血压具有白天高、夜间低的生理特性，有“两峰一谷”之称。老年人存在这种变化规律，应根据病人服药前后的24h动态血压所示的血压昼夜节律改变的波动形态，不同降压药的降压谷/峰(I/P)比值及最大起效时间，指导病人何时用药，增减剂量，增加服药次数，或在适当时间与合适的短效药配合使用。特别注意遏制血压晨间高峰。
3 注意降压药物的相互作用
老年人患者不良反应常见，特别衰老与疾病并存时，组织对药物的耐受性大大降低。剂量过大或配伍不当，不良反应发生率随增龄而上升。若对一种药效果不好时，可加作用机制不同的另一种药。选择副作用互相抵消或至少不互相迭加的降压药联合服用。忌单独加大剂量服用一种降压药而产生不良反应。
4 注意降压药物对伴随疾病的影响
老年人常有多种疾病同时存在，并常同时接受多种药物治疗，增加了药物间相互作用。如:使用非甾体抗炎药能引起钠潴留，可加重高血压。此时可选用小剂量利尿药，但合并糖尿病、痛风、高脂血症者应禁用或慎用。老年人ISH需联合用药，可优先选择固定剂量的复方制剂，可根据老年人具体情况适当应用。
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5 注意非药物治疗
非药物治疗措施，对控制和稳定血压十分重要，是药物治疗的基础。高盐摄入是导致血压升高的一个重要环境因素。控制食盐摄入量可以有效地控制血压。加强广泛健康教育，进行脑血管危险因素干预，促进不良生活习惯和生活方式改变(如:戒烟酒、加强运动、减轻肥胖、减少食盐摄入量和提高心理卫生水平等)。
选用高血压药还要注意并发症情况:(1)高血压合并脑血管疾病 [3] :首选长效CCB。伴有脑供血不足，可选尼莫地平、非洛地平、氨氯地平。高血压脑病(或危象)病人，可用硝苯地平(短效)舌下含化。也可选用ACEI，如:贝那普利、喹那普利等。对中风后患者，应用长效制剂，如:培哚普利(雅施达)为基础治疗，单用或联用利尿剂，减少再发中风危险。(2)高血压伴肾功减退疾病:首选药为ACEI，宜选长效制剂，如:雅施达。特别应选用双通道排泄药物，如:洛汀新和蒙诺等。轻度肾功不全可选用噻嗪类利尿药，如双克。严重肾功不全可选用袢利尿剂，如速尿或选用α1受体阻滞药，如:哌唑嗪等。(3)高血压合并冠心病或心力衰竭者，可选用利尿药、哌唑嗪、甲基多巴、卡托普利等作用温和，不使心率加快的药物。(4)高血压合并消化性溃疡者，不宜选用利血平等。
参考文献
1 方宁远.老年人收缩期高血压的治疗和循证医学依据.中华老年医学杂志，2004，3:20-25.
2 唐新华.老年高血压的个体化治疗.实用老年医学，2003，4:150-152.
3 徐济民.高血压合并脑血管疾病如何选用降压药.家庭用药，2004，3:45-47.
作者单位:156400黑龙江省同江市人民医院
(编辑 元红), http://www.100md.com
抗高血压应根据病情及药物特点选择应用。国际与我国指南明确推荐，老年收缩期高血压(ISH)患者，应首选利尿剂，其降压作用温和，副作用小，联用可减少不良反应，增强降压效果，是抗高血压基础药物。其次二氢吡啶拮抗剂(CCB)，长效CCB的安全性是足够保证的。老年人高血压中并发症脑卒中居多。许多试验证明了CCB对脑卒中的发生与死亡有明显益处。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)除了用于高血压及充血性心力衰竭，还因对心脏和肾脏有保护作用，是伴有糖尿病、心绞痛、肾病高血压首选药物。我国受高钠摄入和转换基因多态性影响，单独ACEI类疗效低于西方人群，需合并使用利尿剂 [1] 。老年人收缩期高血压具有低肾素、低交感神经活性、高容量与高搏出量特点。因为在治疗上长效CCB与噻嗪利尿剂联用效果较好，要AˉCEI与β-受体阻滞剂。β-受体阻滞剂对降压疗效较差，除对冠心病或心衰外一般不用一线单药治疗。目前临床常用的降压药物利尿剂、CCB、ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)均作为老年人ISH首选一线药。
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70年代抗高血压提出了阶梯式用药方案。80年代抗高血压开展了大规模试验。90年代根据患者年龄、性别、种族、病理特点、相伴其他疾病等情况与药物特点，采取个体化治疗方案。老年人对药物效应有更大的个体差异。有的应用普通剂量不生效，有些用常规剂量即发生毒副反应。多数药物在治疗过程中，密切观察调整，多方面评价降压带来的益处和风险，保护靶器官，才能达到减少心脑血管事件和降低病死率的目的。必须遵循个体化治疗原则。
1 注意平稳降压 [2]
为防止血压骤降，服药应从小剂量(成人1/2～1/3)开始，缓慢降压，几天或数周内把血压控制在目标水平。根据老年人自身特点:如血压波动性大，存在直立性低血压现象，故应选用起效平稳的长效制剂。如:ACEI或ARB，共同特点使血压变异性降低。不宜选用利尿剂、肼屈嗪、β-受体阻滞剂，对血压波动呈相互分离。
2 注意时间治疗学
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人的血压具有白天高、夜间低的生理特性，有“两峰一谷”之称。老年人存在这种变化规律，应根据病人服药前后的24h动态血压所示的血压昼夜节律改变的波动形态，不同降压药的降压谷/峰(I/P)比值及最大起效时间，指导病人何时用药，增减剂量，增加服药次数，或在适当时间与合适的短效药配合使用。特别注意遏制血压晨间高峰。
3 注意降压药物的相互作用
老年人患者不良反应常见，特别衰老与疾病并存时，组织对药物的耐受性大大降低。剂量过大或配伍不当，不良反应发生率随增龄而上升。若对一种药效果不好时，可加作用机制不同的另一种药。选择副作用互相抵消或至少不互相迭加的降压药联合服用。忌单独加大剂量服用一种降压药而产生不良反应。
4 注意降压药物对伴随疾病的影响
老年人常有多种疾病同时存在，并常同时接受多种药物治疗，增加了药物间相互作用。如:使用非甾体抗炎药能引起钠潴留，可加重高血压。此时可选用小剂量利尿药，但合并糖尿病、痛风、高脂血症者应禁用或慎用。老年人ISH需联合用药，可优先选择固定剂量的复方制剂，可根据老年人具体情况适当应用。
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5 注意非药物治疗
非药物治疗措施，对控制和稳定血压十分重要，是药物治疗的基础。高盐摄入是导致血压升高的一个重要环境因素。控制食盐摄入量可以有效地控制血压。加强广泛健康教育，进行脑血管危险因素干预，促进不良生活习惯和生活方式改变(如:戒烟酒、加强运动、减轻肥胖、减少食盐摄入量和提高心理卫生水平等)。
选用高血压药还要注意并发症情况:(1)高血压合并脑血管疾病 [3] :首选长效CCB。伴有脑供血不足，可选尼莫地平、非洛地平、氨氯地平。高血压脑病(或危象)病人，可用硝苯地平(短效)舌下含化。也可选用ACEI，如:贝那普利、喹那普利等。对中风后患者，应用长效制剂，如:培哚普利(雅施达)为基础治疗，单用或联用利尿剂，减少再发中风危险。(2)高血压伴肾功减退疾病:首选药为ACEI，宜选长效制剂，如:雅施达。特别应选用双通道排泄药物，如:洛汀新和蒙诺等。轻度肾功不全可选用噻嗪类利尿药，如双克。严重肾功不全可选用袢利尿剂，如速尿或选用α1受体阻滞药，如:哌唑嗪等。(3)高血压合并冠心病或心力衰竭者，可选用利尿药、哌唑嗪、甲基多巴、卡托普利等作用温和，不使心率加快的药物。(4)高血压合并消化性溃疡者，不宜选用利血平等。
参考文献
1 方宁远.老年人收缩期高血压的治疗和循证医学依据.中华老年医学杂志，2004，3:20-25.
2 唐新华.老年高血压的个体化治疗.实用老年医学，2003，4:150-152.
3 徐济民.高血压合并脑血管疾病如何选用降压药.家庭用药，2004，3:45-47.
作者单位:156400黑龙江省同江市人民医院
(编辑 元红), http://www.100md.com