肝癌介入治疗术后并发上消化道出血25例临床分析
【摘要】 目的 探讨肝癌介入治疗术后并发上消化道出血的原因，为临床防治提供依据。方法 回顾分析25例出血患者的临床特点及治疗效果。结果 25例共行介入治疗74次，发生出血35次，经抗酸、止血、降门静脉压等治疗，21例31次出血停止，4例死亡。结论 肝癌介入治疗术后并发上消化道出血是多种因素综合影响的结果，急性胃十二指肠粘膜损害、门静脉高压是最常见的原因;预防的关键是防止异位刺激和异位栓塞;治疗应采用抗酸、降门静脉压为主的综合治疗。
关键词 肝癌 介入 上消化道出血
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)05-0429-02
介入治疗是目前国内外治疗肝癌的主要手段之一，术后并发上消化道出血(以下简称出血)常见且危害性大，本文分析25例，结合文献对其病因及防治进行讨论，旨在减少其发生。
1 资料和方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组25例，男16例，女9例，年龄45～60岁;术前经B超、CT、肝穿刺活检确诊为原发性肝癌，18例合并肝硬化;首次介入术前按Child分级，肝功能A级8例，B级15例，C级2例;术前钡餐检查12例，发现9例胃底食道静脉曲张，其中2例为重度，十二指肠球部陈旧溃疡1例，2例正常。
1.2 治疗方法 股动脉穿刺插管，用5F RH导管超选至肝动脉，灌注5-氟尿嘧啶1.0～1.5g，顺铂40～80mg，丝裂霉素10～20mg;然后用38%碘油加丝裂霉素10～20mg制成混悬液栓塞，部分患者加用明胶海绵碎块，至病灶碘油良好沉积或出现少量反流即停止。间隔35～60天重复治疗。
2 结果
首次介入术后出血6例;第二次介入术后出血11例，放射科 死亡1例;第三次介入术后出血18例，死亡3例;出血2次以上者共7例。出血发生在介入术后3天以内者10次，4～12天25次。临床表现大呕血者5例6次，其余均表现为柏油样便、返酸、呕咖啡样物等。首次出血后经胃镜、钡餐证实急性胃粘膜糜烂或溃疡出血14例，食道静脉曲张破裂出血6例，3例未发现出血部位，2例未做上述检查;经抗酸、止血、降门静脉压及三腔管压迫等综合治疗后21例31次出血停止，4例死亡。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 病因及发病机制 通过本组病例及结合有关文献，笔者将肝癌介入治疗术后并发上消化道出血原因可归纳为:(1)原发性肝癌患者存在易发生上消化道出血的病理基础。我国原发性肝癌患者中75%～90%合并肝硬化 [1] 、睥功能亢进，肝储备功能差，凝血因子合成减少，清除增加 [2] ;门静脉高压引起胃底食道静脉曲张发生率较高;肝脏对皮质激素、体内毒素灭活能力下降，消化道溃疡、胃肠粘膜病变较普遍。(2)介入治疗的影响有:①化疗药物及栓塞剂返流入胃十二指肠供血动脉，损伤胃十二指肠粘膜，引起急性溃疡和(或)应激性溃疡出血 [2，3] 。本组中出现14例，占56%，笔者认为其为引起出血的最常见原因。②通过本组可见出血病例随介入治疗次数增加而增加，原因是反复介入治疗肝动脉严重狭窄或闭塞，易引起返流，诱发出血。③栓塞剂经A-PVS或交通支逆流进入门静脉阻碍血流，引起和(或)加重门静脉高压诱发胃底食道静脉曲张破裂出血 [3，4] 。本组中出现6例，笔者认为其为引起急性大出血的主要原因。④介入治疗加重肝功能损害。⑤术后剧烈呕吐使贲门粘膜撕裂而出血。(3)化疗药物对骨髓的抑制导致血小板减少。(4)肿瘤坏死、液化内压增加，位于肝表面者可破溃致腹腔内出血;位于中央者压迫肝静脉、下腔静脉影响静脉血回流增加门静脉压力诱发出血。
, 百拇医药
3.2 预防 通过上述分析，笔者认为预防的关键在于如何防止化疗药物及栓塞剂的异位刺激和异位栓塞。(1)术前行钡餐检查，了解有无胃底食道静脉曲张及胃肠道病变并积极治疗。(2)完善插管技术，应用小口径导管尽量超选至肝段动脉，减少返流;超选困难者可用明胶海绵先栓塞胃十二指肠动脉。(3)注射化疗药物及栓塞剂速度应缓慢。(4) 术前常规应用胃肠粘膜保护剂及抗酸剂。(5)应用抗组胺药物减轻呕吐等反应。(6)对有出血倾向者，减少化疗药物、栓塞剂及肝素用量，或先行部分脾栓塞术。
3.3 治疗 (1)迅速明确出血原因，积极止血。(2)出血量较多者，积极扩容，纠正休克。(3)积极应用胃肠粘膜保护剂及抗酸剂。(4)去甲肾上腺素加冰盐水间断口服。(5)三腔管压迫止血。(6)内科治疗无效时，可紧急Tips或PTPE手术。
参考文献
1 吴孟超.肝脏外科学，上海:上海科学文献出版社，2000，610.
, 百拇医药
2 傅斌，倪恿文，黄平，等.肝癌介入治疗术后并发消化道出血的病因分析及防治措施.江西医学院学报，1998，38(2):61-63.
3 李辛，黎海亮，刘海泉，等.肝癌介入治疗后并发急性消化道大出血的原因分析及处理.放射学实践，2001，16:84-85.
4 韩希年，高育，张金山，等.肝动脉灌注化疗和栓塞治疗肝癌并发症分析.中华放射学杂志，1991，25:200-202.
作者单位:730060兰州医学院附属天浩医院(兰州兰化医院)
(编辑黄 杰), 百拇医药
关键词 肝癌 介入 上消化道出血
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)05-0429-02
介入治疗是目前国内外治疗肝癌的主要手段之一，术后并发上消化道出血(以下简称出血)常见且危害性大，本文分析25例，结合文献对其病因及防治进行讨论，旨在减少其发生。
1 资料和方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组25例，男16例，女9例，年龄45～60岁;术前经B超、CT、肝穿刺活检确诊为原发性肝癌，18例合并肝硬化;首次介入术前按Child分级，肝功能A级8例，B级15例，C级2例;术前钡餐检查12例，发现9例胃底食道静脉曲张，其中2例为重度，十二指肠球部陈旧溃疡1例，2例正常。
1.2 治疗方法 股动脉穿刺插管，用5F RH导管超选至肝动脉，灌注5-氟尿嘧啶1.0～1.5g，顺铂40～80mg，丝裂霉素10～20mg;然后用38%碘油加丝裂霉素10～20mg制成混悬液栓塞，部分患者加用明胶海绵碎块，至病灶碘油良好沉积或出现少量反流即停止。间隔35～60天重复治疗。
2 结果
首次介入术后出血6例;第二次介入术后出血11例，放射科 死亡1例;第三次介入术后出血18例，死亡3例;出血2次以上者共7例。出血发生在介入术后3天以内者10次，4～12天25次。临床表现大呕血者5例6次，其余均表现为柏油样便、返酸、呕咖啡样物等。首次出血后经胃镜、钡餐证实急性胃粘膜糜烂或溃疡出血14例，食道静脉曲张破裂出血6例，3例未发现出血部位，2例未做上述检查;经抗酸、止血、降门静脉压及三腔管压迫等综合治疗后21例31次出血停止，4例死亡。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 病因及发病机制 通过本组病例及结合有关文献，笔者将肝癌介入治疗术后并发上消化道出血原因可归纳为:(1)原发性肝癌患者存在易发生上消化道出血的病理基础。我国原发性肝癌患者中75%～90%合并肝硬化 [1] 、睥功能亢进，肝储备功能差，凝血因子合成减少，清除增加 [2] ;门静脉高压引起胃底食道静脉曲张发生率较高;肝脏对皮质激素、体内毒素灭活能力下降，消化道溃疡、胃肠粘膜病变较普遍。(2)介入治疗的影响有:①化疗药物及栓塞剂返流入胃十二指肠供血动脉，损伤胃十二指肠粘膜，引起急性溃疡和(或)应激性溃疡出血 [2，3] 。本组中出现14例，占56%，笔者认为其为引起出血的最常见原因。②通过本组可见出血病例随介入治疗次数增加而增加，原因是反复介入治疗肝动脉严重狭窄或闭塞，易引起返流，诱发出血。③栓塞剂经A-PVS或交通支逆流进入门静脉阻碍血流，引起和(或)加重门静脉高压诱发胃底食道静脉曲张破裂出血 [3，4] 。本组中出现6例，笔者认为其为引起急性大出血的主要原因。④介入治疗加重肝功能损害。⑤术后剧烈呕吐使贲门粘膜撕裂而出血。(3)化疗药物对骨髓的抑制导致血小板减少。(4)肿瘤坏死、液化内压增加，位于肝表面者可破溃致腹腔内出血;位于中央者压迫肝静脉、下腔静脉影响静脉血回流增加门静脉压力诱发出血。
, 百拇医药
3.2 预防 通过上述分析，笔者认为预防的关键在于如何防止化疗药物及栓塞剂的异位刺激和异位栓塞。(1)术前行钡餐检查，了解有无胃底食道静脉曲张及胃肠道病变并积极治疗。(2)完善插管技术，应用小口径导管尽量超选至肝段动脉，减少返流;超选困难者可用明胶海绵先栓塞胃十二指肠动脉。(3)注射化疗药物及栓塞剂速度应缓慢。(4) 术前常规应用胃肠粘膜保护剂及抗酸剂。(5)应用抗组胺药物减轻呕吐等反应。(6)对有出血倾向者，减少化疗药物、栓塞剂及肝素用量，或先行部分脾栓塞术。
3.3 治疗 (1)迅速明确出血原因，积极止血。(2)出血量较多者，积极扩容，纠正休克。(3)积极应用胃肠粘膜保护剂及抗酸剂。(4)去甲肾上腺素加冰盐水间断口服。(5)三腔管压迫止血。(6)内科治疗无效时，可紧急Tips或PTPE手术。
参考文献
1 吴孟超.肝脏外科学，上海:上海科学文献出版社，2000，610.
, 百拇医药
2 傅斌，倪恿文，黄平，等.肝癌介入治疗术后并发消化道出血的病因分析及防治措施.江西医学院学报，1998，38(2):61-63.
3 李辛，黎海亮，刘海泉，等.肝癌介入治疗后并发急性消化道大出血的原因分析及处理.放射学实践，2001，16:84-85.
4 韩希年，高育，张金山，等.肝动脉灌注化疗和栓塞治疗肝癌并发症分析.中华放射学杂志，1991，25:200-202.
作者单位:730060兰州医学院附属天浩医院(兰州兰化医院)
(编辑黄 杰), 百拇医药