耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌暴发院内流行的监控
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2004)06-0524-04
鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性球杆菌，为院内感染重要机会性病原菌。因为鲍曼不动杆菌容易对常用抗菌药物耐药，被称为“革兰阴性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Gram-negative MRSA)”，对其处理可作为清除其他多重耐药菌株的样板 [1～2] 。虽然2001年我国ICU不动杆菌对亚胺培南的敏感率高达96%，但仍提醒要注意暴发院内多重耐药(包括亚胺培南)不动杆菌流行的可能性 [3] ，故对其耐药动向的监控不容忽视。
1 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药的动向
虽然1985年首次证实一株鲍曼不动杆菌产ARI-1酶，当时对碳青霉烯类耐药仍属少见 [4] 。但10多年来纽约就有3次暴发耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌流行报告，第一次Go报告1991年9月～1992年9月纽约一所医院因广泛使用亚胺培南治疗对头孢菌素耐药的克雷伯菌属感染，诱导暴发对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌流行，共检出59例，其中18例为感染，这些多重耐药菌株仅对多粘菌素B及舒巴坦敏感，后来又发现对舒巴坦耐药，仅对多粘菌素B敏感。作者预告:这一不祥之兆，表明抗菌药物后时代即将到来 [5] 。第2次Manikal报告1997年11月纽约布鲁克林区15所医院收集不动杆菌233株，仅一半对碳青霉烯类敏感。各医院对碳青霉烯类的耐药率波动在0%～100%之间，有11所医院至少有一株对碳青霉烯类耐药，有10%菌株对所有常用的抗菌药物耐药(多粘菌素除外)，表明耐药的不动杆菌在布鲁克林区各医院间播散 [6] 。第3次Landman报告1999年7月1日～1999年9月30日在纽约布鲁克林区15所医院收集鲍曼不动杆菌419株，对美罗培南及/或亚胺培南耐药率53%，15所医院间耐药率波动在20%～76%之间，12%对所有常用的抗菌药物耐药，对碳青霉烯耐药株仅一半对阿米卡星及舒巴坦敏感，97%对多粘菌素B敏感，各医院间的鲍曼不动杆菌62%属同一克隆株。在同时期收集铜绿假单胞菌823株，对亚胺培南耐药率24%，对其他抗假单胞菌药物的耐药率15%～29%，近一半菌株属3种克隆株。多重耐药鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌在医院之间通过各种渠道传播与扩散，构成临床治疗严重困难，作者警告“已回到抗生素前时代” [7] 。另外加利福尼亚-Irvine大学医学中心1996年11月～1997年12月暴发多重耐药鲍曼不动杆菌流行(寄植25例，感染27例)，由2种不同菌株引起，所有引起感染的菌株都仅对多粘菌素B敏感，对阿米卡星、亚胺培南及舒巴坦耐药 [1] 。美国这4次报告表明:多重耐药(包括碳青霉烯类)鲍曼不动杆菌的检出率及扩散范围有逐步增高与扩大之势，并有可能成为世界范围严重公共卫生问题。
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除了美国有上述报告以外，世界其他地方亦有散发对碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌或暴发局部流行的报告。芬兰赫尔辛基大学中心医院从1992年起就发现不动杆菌对妥布霉素及亚胺培南耐药增加，对97株不动杆菌的研究表明:由2种多重耐药鲍曼不动杆菌克隆株在烧伤病房及矫形病房暴发流行，其中1种克隆株仅对多粘菌素B敏感，且认为烧伤病人是多重耐药菌株的主要来源 [8] 。法国巴黎一所大学医院麻醉科ICU从1996年5月起的9个月期间暴发耐亚胺培南鲍曼不动杆菌寄植或感染17例，基因分析示由2种不同菌株引起 [9] 。英国伦敦一所医院烧伤病房从1996年8月起改用美罗培南取代亚胺培南治疗不动杆菌感染后不久，就发现有对美罗培南耐药(对亚胺培南敏感)的不动杆菌，追踪数月仍存在相似的耐药菌株，复测1996年上半年的菌株亦证实在改用美罗培南前已存在相同敏感谱的菌株，美罗培南联合三唑巴坦具协同作用，表明系产β-内酰胺酶引起对碳青霉烯类耐药，当时英国还不详这种产酶菌株是否会在全国扩散 [10] 。1998年12月英国伯明翰伊丽莎白亲王医院内科ICU从1例病人首次证实多重耐药鲍曼不动杆菌(包括对美罗培南耐药)，以后从2所ICU的12例病人中分离到相同的多重耐药菌株，都发生在广泛使用美罗培南之后。这是英国首次报告暴发耐碳青霉烯不动杆菌流行 [11] 。
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1996年以后世界其他地区都有不动杆菌对碳青霉烯耐药的报告，低度耐药菌株MICs为2～8mg/L，高度耐药菌株MICs为16～≥128mg/L，且常对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类及喹诺酮类耐药 [4] 。2003年我国深圳市人民医院报告2001年8月～2002年3月收集鲍曼不动杆菌25株，其中7株对碳青霉烯高度耐药(MIC>16mg/L)，对亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟及头孢他啶的敏感率分别为72%、72%、72%、76%、60%、52%及48%，表明多重耐药(包括碳青霉烯)不动杆菌暴发院内流行 [12] 。最近北京蒋伟报告2002年收集鲍曼不动杆菌25株对亚胺培南、美罗培南及左旋氧氟沙星的敏感率分别为48%、48%及52%，对其他12种抗菌药物的敏感率为0%～24%(缺多粘菌素B及舒巴坦资料)，同时收集铜绿假单胞菌48株，对亚胺培南及美罗培南的敏感率分别为54%及48%，对其他13种抗菌药物的敏感率为0%～77%(缺多粘菌素B资料)，表明同时暴发院内多重耐药(包括碳青霉烯类)鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌流行 [13] ，与Landman报告纽约的资料相似 [7] 。王辉监测我国1994～2001年重症监护病房非发酵糖细菌对广谱抗生素的敏感性下降，虽然不动杆菌对亚胺培南的敏感率仍>95%，但国内外报告多重耐药(包括亚胺培南)不动杆菌引起院内暴发流行，更应引起关注 [3] 。
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2 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药的机制
不动杆菌可产各种获得性碳青霉烯酶，损害碳青霉烯类药物的抗菌活性。获得性碳青霉烯酶有:B类(IMP及VIM)、D类(OXA-23-27)及A类(IMI、KPC、NMC及SME)。大多数产碳青霉烯酶菌株还对头孢菌素类、喹诺酮类及氨基糖苷类耐药。虽然这些获得性碳青霉烯酶仍属少见，目前尚未影响临床治疗，但有关报告正在增加，可能成为今后严重问题 [14] 。
D类酶:OXA型β-内酰胺酶对亚胺培南及美罗培南具水解活性，不动杆菌因产OXA型酶导致对碳青霉烯类耐药正在增加 [15] 。1985年苏格兰证实一株鲍曼不动杆菌产质粒介导的碳青霉烯酶ARI-1，当时仍属少见 [4] 。Bou报告1997年2～11月马德里市一所医院暴发对亚胺培南及美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌寄植或感染29例，系产OXA-24酶，能水解碳青霉烯类药物 [16] 。OXA-24与OXA-10(PSE-2)及OXA-7同源40%，与OXA-11及OXA-5同源39%，与LCR-1同源33%，OXA-24酶的活性能被三唑巴坦、克拉维酸及舒巴坦抑制 [17] 。西班牙及比利时分别报告新的D类酶OXA-25及OXA-26，这两种酶都与OXA-24同源>98%。新加坡报告OXA-27酶与OXA-24、-25及-26同源60%，但与OXA-23(ARI-1)同源99%。科威特报告的OXA型酶与OXA-25及OXA-26相似 [15] 。2003年法国报告的OXA-40酶属OXA-24、-25及-26酶的变种，为染色体介导的苯唑西林酶，系在144位由酪氨酸取代苯丙氨酸，增强酶活性，可水解大多数β-内酰胺类药物(包括亚胺培南) [18] 。最近巴西及北京分别报告鲍曼不动杆菌产OXA-23酶8株及9株，对碳青霉烯类耐药，且呈多重耐药 [19，20] 。北京9株同时产TEM-1、AmpC及等电点(pI)为6.7、6.0的2个酶，同时对头孢他啶、氨曲南及庆大霉素耐药，其中4株还对环丙沙星耐药，9株均含1类整合酶基因 [20] 。
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B类酶:1991年日本首次证实铜绿假单胞菌产金属β-内酰胺酶IMP-1。以后发现鲍曼不动杆菌亦产IMP-1酶。意大利1997年从一例气管抽吸物中分离到多重耐药(包括亚胺培南)鲍曼不动杆菌，后来证实系产IMP-2酶，IMP-2与IMP-1同源85.9% [21] 。1994～1998年香港Chu证实对亚胺培南耐药不动杆菌97株，产一种新的金属β-内酰胺酶IMP-4，与IMP-1同源95.6%，与IMP-2同源89.3%，对亚胺培南、美罗培南及头孢菌素类具高度水解活 性，但不水解氨曲南，IMP-4不能被克拉维酸及三唑巴坦抑制，能被EDTA抑制 [22] 。1998年Da Silva从尿标本分离到一株对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌，携带有新的源于整合子的金属-β-内酰胺酶基因-bla(IMP-5)，所产的β-内酰胺酶IMP-5的pI为9.3，IMP-5与IMP-1、IMP-3、IMP-4及IMP-2分别同源93%、92%、91%及87%。该菌株同时还对青霉素类、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、头孢匹罗及氨曲南高度耐药，但对氨苄西林/舒巴坦、氨基糖苷类及喹诺酮类仍敏感。IMP酶在葡萄牙是首次报告，在欧洲是第2次报告，表明IMP酶等位基因的扩散更为广泛 [23] 。2003年汉城报告鲍曼不动杆菌对亚胺培南及/或头孢他啶敏感性降低31株，有4株产VIM-2，认为VIM-2是汉城院内鲍曼不动杆菌重要的金属β-内酰胺酶，亚胺培南-EDTA抑制试验对检测产VIM酶菌株具高度敏感性与特殊性 [24] 。北京报告9株鲍曼不动杆菌不产IMP及VIM酶 [20] 。
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A类酶:少见 [21] 。A类酶有4种(NMC-A、IMI-1、SME-1及KPC-1)均具水解碳青霉稀活性，这些酶在69及238位点都有半胱氨酸，形成双硫键，对其水解β-内酰胺类抗生素活性极为重要 [25] 。
1993年Urban报告纽约鲍曼不动杆菌因渗透性改变引起对碳青霉烯耐药，而不是由于β-内酰胺酶灭活所致，当时亦属少见 [4] 。但2003年Quale报告纽约布鲁克林区多重耐药鲍曼不动杆菌约2/3菌株对碳青霉烯耐药，主要由于外膜渗透性改变所致，这些耐药菌株都有47-、44-及37-kDa外膜孔道蛋白表达下调，还有C类头孢菌素酶表达增强，未发现碳青霉烯酶，虽然各菌株的青霉素结合蛋白(PBP)表达有改变，但不能解释其对碳青霉烯耐药，有些菌株虽有泵出系统表达，亦不是引起对碳青霉烯耐药的机制，表明在布鲁克林区鲍曼不动杆菌因外膜孔道蛋白丢失，伴C类头孢菌素酶表达增强是引起对碳青霉烯类耐药的重要因素 [26] 。Bou报告1997年2月～11月从29例病人分离到对亚胺培南及美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌虽都产OXA-24，但亦有2种外膜孔道蛋白(22及33kDa)表达下调，不排除PBPs改变，未见有泵出机制改变，表明其对碳青霉烯高度耐药不是单纯由于碳青霉烯酶所致 [16] 。2002年Liˉmansky报告对亚胺培南耐药的鲍曼氏不动杆菌系丢失29-kDa外膜孔道蛋白所致，对亚胺培南敏感的菌株经柳酸钠或亚胺培南处理，都可筛选出对亚胺培南耐药的菌株，亦都有29-kDa外膜孔道蛋白丢失，而未发现碳青霉烯酶活性 [27] 。2003年西班牙报告1995～1997年期间对从血液分离的鲍曼不动杆菌20株，虽然有5株外膜孔道蛋白丢失(22.5kDa)引起对碳青霉烯类耐药，但作者认为产2种β-内酰胺酶及PBP 2 表达下调是对碳青霉烯耐药最常见的机制 [28] 。上述资料表明:各地区鲍曼不动杆菌对碳青霉烯耐药的机制可有差异，获得性碳青霉烯酶及外膜孔道蛋白丢失是最常见的耐药机制，有些地区可能与PBP 2 表达下调有关，未证实与泵出机制有关。虽然获得性碳青霉烯酶的发生率仍然较低，但近几年来有关获得性碳青霉烯酶的报道逐渐增多，OXA型酶也越来越多见于不动杆菌，为此，不能不担心碳青霉烯酶会成为未来治疗不动杆菌感染的难题 [21] 。
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3 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染的治疗
有关对多重耐药鲍曼不动杆菌感染治疗的资料有限，耐碳青霉烯类不动杆菌常对其他抗菌药物耐药，有时只对多粘菌素敏感，长期使用多粘菌素治疗后，仍可诱导出现耐多粘菌素菌株，使临床治疗面临困境，导致高病死率 [6，21] 。对碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌感染可选用多粘菌素类、异帕米星、米诺环素及舒巴坦(氨苄西林/舒巴坦或头孢哌酮/舒巴坦)治疗 [14] ，伤口感染可用多粘菌素B溶液冲洗 [5] 。对多西环素及舒巴坦耐药的菌株感染，可选用多粘菌素B联合阿奇霉素、利福平、CoSMZ或美罗培南治疗，具相加或协同作用，联合治疗亦可用来治疗对多粘菌素耐药的菌株感染。舒巴坦联合磷霉素亦可增强抗菌活性。但这些联合治疗的临床意义仍有待进一步证实 [6] 。期望今后能开发出新的对革兰阴性菌具抗菌活性的药物及碳青霉烯酶抑制剂，来治疗对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌感染，尤以开发出新的抗菌药物为优 [14] 。
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4 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌暴发院内流行的监控
上述资料表明鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的敏感性有下降趋势，甚或散发局部多重耐药(包括碳青霉烯类)菌株流行 [7，13] 。为此各部门如何协同监测耐药动态、及时采取严格的综合措施、合理用药、积极治疗感染病人、及时有效控制多重耐药菌株扩散，实属重要 [6，24] 。对多重耐药鲍曼不动杆菌流行处理的难度大、要求高，可仿效用来处理其他多重耐药细菌暴发院内流行 [1，9] 。
广泛使用碳青霉烯类及三代头孢菌素类药物与鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药相关 [5，6] ，对亚胺培南敏感菌株在逐步增加亚胺培南浓度下反复培养，可筛选出对亚胺培南耐药的菌株 [27] 。美罗培南取代亚胺培南，导致使用美罗培南增加，仍会诱发多重耐药(包括美罗培南)鲍曼不动杆菌流行 [10～11] 。故要限制各种碳青霉烯类及三代头孢菌素类药物的使用，才有助于对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌暴发院内流行的控制 [5，6，11] 。
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当发生耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌流行时隔离病人特别重要，要把多重耐药菌株作为如伤寒及霍乱等传染病那样来对待，采取严格隔离 [21] 。烧伤病人是耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌最常见的传播来源，故对耐药菌株感染的烧伤病人的隔离特别重要 [8] 。
环境污染耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌亦可能是传播耐药菌株的重要来源，一旦暴发多重耐药菌株院内流行时，就应该作严密的流行病学调查，要从环境中取样送培养，找到多重耐药菌株的污染源。有报告从床旁屏风、床上用品、洗涤槽、地板、呼吸机管道、各种医疗器械及病人附近的空气样本中都可获得多重耐药菌株的阳性培养结果，经加强环境卫生清洁，次氯酸溶液消毒，每周2次更换床旁屏风及床上用品，医疗器械消毒、一次性使用或专人使用等措施，均有助于控制耐药菌株的传播与扩散 [1，11] 。健康人可以寄植不动杆菌，医务人员的检出率可高达20%，有时短暂寄植可不被发现 [5] ，鲍曼不动杆菌对肥皂耐受 [3] ，从皂液容器取样亦可获耐碳青霉烯菌株阳性培养结果，故手污染可能是耐药菌株持续扩散的重要媒介。医务人员(包括医学生)在医院间交流或医院间相互转送病人都可导致医院间多重耐药菌株传播，故要强调隔离病人、医务人员严格洗手及勤换手套的重要性。一旦某部门发现有多重耐药鲍曼不动杆菌就 难以消除，故应严密监测，尽早采取有力措施，予以有效控制，以防扩散造成更为严重的后果 [7，21] 。
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作者单位:410000湖南长沙中南大学湘雅二医院老年内科
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虽然1985年首次证实一株鲍曼不动杆菌产ARI-1酶，当时对碳青霉烯类耐药仍属少见 [4] 。但10多年来纽约就有3次暴发耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌流行报告，第一次Go报告1991年9月～1992年9月纽约一所医院因广泛使用亚胺培南治疗对头孢菌素耐药的克雷伯菌属感染，诱导暴发对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌流行，共检出59例，其中18例为感染，这些多重耐药菌株仅对多粘菌素B及舒巴坦敏感，后来又发现对舒巴坦耐药，仅对多粘菌素B敏感。作者预告:这一不祥之兆，表明抗菌药物后时代即将到来 [5] 。第2次Manikal报告1997年11月纽约布鲁克林区15所医院收集不动杆菌233株，仅一半对碳青霉烯类敏感。各医院对碳青霉烯类的耐药率波动在0%～100%之间，有11所医院至少有一株对碳青霉烯类耐药，有10%菌株对所有常用的抗菌药物耐药(多粘菌素除外)，表明耐药的不动杆菌在布鲁克林区各医院间播散 [6] 。第3次Landman报告1999年7月1日～1999年9月30日在纽约布鲁克林区15所医院收集鲍曼不动杆菌419株，对美罗培南及/或亚胺培南耐药率53%，15所医院间耐药率波动在20%～76%之间，12%对所有常用的抗菌药物耐药，对碳青霉烯耐药株仅一半对阿米卡星及舒巴坦敏感，97%对多粘菌素B敏感，各医院间的鲍曼不动杆菌62%属同一克隆株。在同时期收集铜绿假单胞菌823株，对亚胺培南耐药率24%，对其他抗假单胞菌药物的耐药率15%～29%，近一半菌株属3种克隆株。多重耐药鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌在医院之间通过各种渠道传播与扩散，构成临床治疗严重困难，作者警告“已回到抗生素前时代” [7] 。另外加利福尼亚-Irvine大学医学中心1996年11月～1997年12月暴发多重耐药鲍曼不动杆菌流行(寄植25例，感染27例)，由2种不同菌株引起，所有引起感染的菌株都仅对多粘菌素B敏感，对阿米卡星、亚胺培南及舒巴坦耐药 [1] 。美国这4次报告表明:多重耐药(包括碳青霉烯类)鲍曼不动杆菌的检出率及扩散范围有逐步增高与扩大之势，并有可能成为世界范围严重公共卫生问题。
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除了美国有上述报告以外，世界其他地方亦有散发对碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌或暴发局部流行的报告。芬兰赫尔辛基大学中心医院从1992年起就发现不动杆菌对妥布霉素及亚胺培南耐药增加，对97株不动杆菌的研究表明:由2种多重耐药鲍曼不动杆菌克隆株在烧伤病房及矫形病房暴发流行，其中1种克隆株仅对多粘菌素B敏感，且认为烧伤病人是多重耐药菌株的主要来源 [8] 。法国巴黎一所大学医院麻醉科ICU从1996年5月起的9个月期间暴发耐亚胺培南鲍曼不动杆菌寄植或感染17例，基因分析示由2种不同菌株引起 [9] 。英国伦敦一所医院烧伤病房从1996年8月起改用美罗培南取代亚胺培南治疗不动杆菌感染后不久，就发现有对美罗培南耐药(对亚胺培南敏感)的不动杆菌，追踪数月仍存在相似的耐药菌株，复测1996年上半年的菌株亦证实在改用美罗培南前已存在相同敏感谱的菌株，美罗培南联合三唑巴坦具协同作用，表明系产β-内酰胺酶引起对碳青霉烯类耐药，当时英国还不详这种产酶菌株是否会在全国扩散 [10] 。1998年12月英国伯明翰伊丽莎白亲王医院内科ICU从1例病人首次证实多重耐药鲍曼不动杆菌(包括对美罗培南耐药)，以后从2所ICU的12例病人中分离到相同的多重耐药菌株，都发生在广泛使用美罗培南之后。这是英国首次报告暴发耐碳青霉烯不动杆菌流行 [11] 。
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1996年以后世界其他地区都有不动杆菌对碳青霉烯耐药的报告，低度耐药菌株MICs为2～8mg/L，高度耐药菌株MICs为16～≥128mg/L，且常对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类及喹诺酮类耐药 [4] 。2003年我国深圳市人民医院报告2001年8月～2002年3月收集鲍曼不动杆菌25株，其中7株对碳青霉烯高度耐药(MIC>16mg/L)，对亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟及头孢他啶的敏感率分别为72%、72%、72%、76%、60%、52%及48%，表明多重耐药(包括碳青霉烯)不动杆菌暴发院内流行 [12] 。最近北京蒋伟报告2002年收集鲍曼不动杆菌25株对亚胺培南、美罗培南及左旋氧氟沙星的敏感率分别为48%、48%及52%，对其他12种抗菌药物的敏感率为0%～24%(缺多粘菌素B及舒巴坦资料)，同时收集铜绿假单胞菌48株，对亚胺培南及美罗培南的敏感率分别为54%及48%，对其他13种抗菌药物的敏感率为0%～77%(缺多粘菌素B资料)，表明同时暴发院内多重耐药(包括碳青霉烯类)鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌流行 [13] ，与Landman报告纽约的资料相似 [7] 。王辉监测我国1994～2001年重症监护病房非发酵糖细菌对广谱抗生素的敏感性下降，虽然不动杆菌对亚胺培南的敏感率仍>95%，但国内外报告多重耐药(包括亚胺培南)不动杆菌引起院内暴发流行，更应引起关注 [3] 。
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2 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药的机制
不动杆菌可产各种获得性碳青霉烯酶，损害碳青霉烯类药物的抗菌活性。获得性碳青霉烯酶有:B类(IMP及VIM)、D类(OXA-23-27)及A类(IMI、KPC、NMC及SME)。大多数产碳青霉烯酶菌株还对头孢菌素类、喹诺酮类及氨基糖苷类耐药。虽然这些获得性碳青霉烯酶仍属少见，目前尚未影响临床治疗，但有关报告正在增加，可能成为今后严重问题 [14] 。
D类酶:OXA型β-内酰胺酶对亚胺培南及美罗培南具水解活性，不动杆菌因产OXA型酶导致对碳青霉烯类耐药正在增加 [15] 。1985年苏格兰证实一株鲍曼不动杆菌产质粒介导的碳青霉烯酶ARI-1，当时仍属少见 [4] 。Bou报告1997年2～11月马德里市一所医院暴发对亚胺培南及美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌寄植或感染29例，系产OXA-24酶，能水解碳青霉烯类药物 [16] 。OXA-24与OXA-10(PSE-2)及OXA-7同源40%，与OXA-11及OXA-5同源39%，与LCR-1同源33%，OXA-24酶的活性能被三唑巴坦、克拉维酸及舒巴坦抑制 [17] 。西班牙及比利时分别报告新的D类酶OXA-25及OXA-26，这两种酶都与OXA-24同源>98%。新加坡报告OXA-27酶与OXA-24、-25及-26同源60%，但与OXA-23(ARI-1)同源99%。科威特报告的OXA型酶与OXA-25及OXA-26相似 [15] 。2003年法国报告的OXA-40酶属OXA-24、-25及-26酶的变种，为染色体介导的苯唑西林酶，系在144位由酪氨酸取代苯丙氨酸，增强酶活性，可水解大多数β-内酰胺类药物(包括亚胺培南) [18] 。最近巴西及北京分别报告鲍曼不动杆菌产OXA-23酶8株及9株，对碳青霉烯类耐药，且呈多重耐药 [19，20] 。北京9株同时产TEM-1、AmpC及等电点(pI)为6.7、6.0的2个酶，同时对头孢他啶、氨曲南及庆大霉素耐药，其中4株还对环丙沙星耐药，9株均含1类整合酶基因 [20] 。
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B类酶:1991年日本首次证实铜绿假单胞菌产金属β-内酰胺酶IMP-1。以后发现鲍曼不动杆菌亦产IMP-1酶。意大利1997年从一例气管抽吸物中分离到多重耐药(包括亚胺培南)鲍曼不动杆菌，后来证实系产IMP-2酶，IMP-2与IMP-1同源85.9% [21] 。1994～1998年香港Chu证实对亚胺培南耐药不动杆菌97株，产一种新的金属β-内酰胺酶IMP-4，与IMP-1同源95.6%，与IMP-2同源89.3%，对亚胺培南、美罗培南及头孢菌素类具高度水解活 性，但不水解氨曲南，IMP-4不能被克拉维酸及三唑巴坦抑制，能被EDTA抑制 [22] 。1998年Da Silva从尿标本分离到一株对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌，携带有新的源于整合子的金属-β-内酰胺酶基因-bla(IMP-5)，所产的β-内酰胺酶IMP-5的pI为9.3，IMP-5与IMP-1、IMP-3、IMP-4及IMP-2分别同源93%、92%、91%及87%。该菌株同时还对青霉素类、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、头孢匹罗及氨曲南高度耐药，但对氨苄西林/舒巴坦、氨基糖苷类及喹诺酮类仍敏感。IMP酶在葡萄牙是首次报告，在欧洲是第2次报告，表明IMP酶等位基因的扩散更为广泛 [23] 。2003年汉城报告鲍曼不动杆菌对亚胺培南及/或头孢他啶敏感性降低31株，有4株产VIM-2，认为VIM-2是汉城院内鲍曼不动杆菌重要的金属β-内酰胺酶，亚胺培南-EDTA抑制试验对检测产VIM酶菌株具高度敏感性与特殊性 [24] 。北京报告9株鲍曼不动杆菌不产IMP及VIM酶 [20] 。
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A类酶:少见 [21] 。A类酶有4种(NMC-A、IMI-1、SME-1及KPC-1)均具水解碳青霉稀活性，这些酶在69及238位点都有半胱氨酸，形成双硫键，对其水解β-内酰胺类抗生素活性极为重要 [25] 。
1993年Urban报告纽约鲍曼不动杆菌因渗透性改变引起对碳青霉烯耐药，而不是由于β-内酰胺酶灭活所致，当时亦属少见 [4] 。但2003年Quale报告纽约布鲁克林区多重耐药鲍曼不动杆菌约2/3菌株对碳青霉烯耐药，主要由于外膜渗透性改变所致，这些耐药菌株都有47-、44-及37-kDa外膜孔道蛋白表达下调，还有C类头孢菌素酶表达增强，未发现碳青霉烯酶，虽然各菌株的青霉素结合蛋白(PBP)表达有改变，但不能解释其对碳青霉烯耐药，有些菌株虽有泵出系统表达，亦不是引起对碳青霉烯耐药的机制，表明在布鲁克林区鲍曼不动杆菌因外膜孔道蛋白丢失，伴C类头孢菌素酶表达增强是引起对碳青霉烯类耐药的重要因素 [26] 。Bou报告1997年2月～11月从29例病人分离到对亚胺培南及美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌虽都产OXA-24，但亦有2种外膜孔道蛋白(22及33kDa)表达下调，不排除PBPs改变，未见有泵出机制改变，表明其对碳青霉烯高度耐药不是单纯由于碳青霉烯酶所致 [16] 。2002年Liˉmansky报告对亚胺培南耐药的鲍曼氏不动杆菌系丢失29-kDa外膜孔道蛋白所致，对亚胺培南敏感的菌株经柳酸钠或亚胺培南处理，都可筛选出对亚胺培南耐药的菌株，亦都有29-kDa外膜孔道蛋白丢失，而未发现碳青霉烯酶活性 [27] 。2003年西班牙报告1995～1997年期间对从血液分离的鲍曼不动杆菌20株，虽然有5株外膜孔道蛋白丢失(22.5kDa)引起对碳青霉烯类耐药，但作者认为产2种β-内酰胺酶及PBP 2 表达下调是对碳青霉烯耐药最常见的机制 [28] 。上述资料表明:各地区鲍曼不动杆菌对碳青霉烯耐药的机制可有差异，获得性碳青霉烯酶及外膜孔道蛋白丢失是最常见的耐药机制，有些地区可能与PBP 2 表达下调有关，未证实与泵出机制有关。虽然获得性碳青霉烯酶的发生率仍然较低，但近几年来有关获得性碳青霉烯酶的报道逐渐增多，OXA型酶也越来越多见于不动杆菌，为此，不能不担心碳青霉烯酶会成为未来治疗不动杆菌感染的难题 [21] 。
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3 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染的治疗
有关对多重耐药鲍曼不动杆菌感染治疗的资料有限，耐碳青霉烯类不动杆菌常对其他抗菌药物耐药，有时只对多粘菌素敏感，长期使用多粘菌素治疗后，仍可诱导出现耐多粘菌素菌株，使临床治疗面临困境，导致高病死率 [6，21] 。对碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌感染可选用多粘菌素类、异帕米星、米诺环素及舒巴坦(氨苄西林/舒巴坦或头孢哌酮/舒巴坦)治疗 [14] ，伤口感染可用多粘菌素B溶液冲洗 [5] 。对多西环素及舒巴坦耐药的菌株感染，可选用多粘菌素B联合阿奇霉素、利福平、CoSMZ或美罗培南治疗，具相加或协同作用，联合治疗亦可用来治疗对多粘菌素耐药的菌株感染。舒巴坦联合磷霉素亦可增强抗菌活性。但这些联合治疗的临床意义仍有待进一步证实 [6] 。期望今后能开发出新的对革兰阴性菌具抗菌活性的药物及碳青霉烯酶抑制剂，来治疗对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌感染，尤以开发出新的抗菌药物为优 [14] 。
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4 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌暴发院内流行的监控
上述资料表明鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的敏感性有下降趋势，甚或散发局部多重耐药(包括碳青霉烯类)菌株流行 [7，13] 。为此各部门如何协同监测耐药动态、及时采取严格的综合措施、合理用药、积极治疗感染病人、及时有效控制多重耐药菌株扩散，实属重要 [6，24] 。对多重耐药鲍曼不动杆菌流行处理的难度大、要求高，可仿效用来处理其他多重耐药细菌暴发院内流行 [1，9] 。
广泛使用碳青霉烯类及三代头孢菌素类药物与鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药相关 [5，6] ，对亚胺培南敏感菌株在逐步增加亚胺培南浓度下反复培养，可筛选出对亚胺培南耐药的菌株 [27] 。美罗培南取代亚胺培南，导致使用美罗培南增加，仍会诱发多重耐药(包括美罗培南)鲍曼不动杆菌流行 [10～11] 。故要限制各种碳青霉烯类及三代头孢菌素类药物的使用，才有助于对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌暴发院内流行的控制 [5，6，11] 。
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当发生耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌流行时隔离病人特别重要，要把多重耐药菌株作为如伤寒及霍乱等传染病那样来对待，采取严格隔离 [21] 。烧伤病人是耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌最常见的传播来源，故对耐药菌株感染的烧伤病人的隔离特别重要 [8] 。
环境污染耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌亦可能是传播耐药菌株的重要来源，一旦暴发多重耐药菌株院内流行时，就应该作严密的流行病学调查，要从环境中取样送培养，找到多重耐药菌株的污染源。有报告从床旁屏风、床上用品、洗涤槽、地板、呼吸机管道、各种医疗器械及病人附近的空气样本中都可获得多重耐药菌株的阳性培养结果，经加强环境卫生清洁，次氯酸溶液消毒，每周2次更换床旁屏风及床上用品，医疗器械消毒、一次性使用或专人使用等措施，均有助于控制耐药菌株的传播与扩散 [1，11] 。健康人可以寄植不动杆菌，医务人员的检出率可高达20%，有时短暂寄植可不被发现 [5] ，鲍曼不动杆菌对肥皂耐受 [3] ，从皂液容器取样亦可获耐碳青霉烯菌株阳性培养结果，故手污染可能是耐药菌株持续扩散的重要媒介。医务人员(包括医学生)在医院间交流或医院间相互转送病人都可导致医院间多重耐药菌株传播，故要强调隔离病人、医务人员严格洗手及勤换手套的重要性。一旦某部门发现有多重耐药鲍曼不动杆菌就 难以消除，故应严密监测，尽早采取有力措施，予以有效控制，以防扩散造成更为严重的后果 [7，21] 。
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作者单位:410000湖南长沙中南大学湘雅二医院老年内科
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