不同股骨干骨折带锁髓内钉与部分植骨的疗效探讨
【摘要】 目的 探讨带锁髓内钉治疗股骨干骨折的优缺点。方法 对286例使用带锁髓内钉治疗的股骨干骨折疗效进行总结。结果 286例中280例获得随访，随访时间平均13个月，优180例，良98例，差2例。结论 带锁髓内钉治疗股骨干骨折具有抗压缩分离、抗旋转，适应证广，内固定坚强等优点。
关键词 股骨干骨折 带锁髓内钉 内固定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)07-0606-02
286cases report on interlocking intramedullary nail in
treating femoral shaft fracture Zhang Xingxiang
Zhang-ja-gang Municipal first People’s Hospital，Jiangsu215600.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To research the clinical effects of the interlocking intramedullary nail in treatment of femoral shaft fracture.Methods 286cases of femoral shaft fractures were treated with interlocking intramedullary nail，and the clinical effects were analyzed and smmarized.Results 280cases had followed up for average13months.In which180cases were excellent，98cases were good and2cases were poor.Conclusion The interlocking intramedullary nail is a good device in treating femoral shaft fractures with the character of resisting axial and rotational deformation of the fracture.The stiffness of the fixation is good and it can used in all kinds of femoral fractures.
, 百拇医药
Key words femoral shaft fracture interlocking intramedullary nail internal fixation
我院于1997年5月～2002年12月应用国产带锁髓内钉治疗股骨干骨折286例，取得了良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男204例，女82例。年龄18～68岁。损伤原因:交通事故172例，跌伤58例，重物砸伤54例，钢板固定后骨不连2例。骨折类型:横断型56例，短斜型65例，螺旋型81例，粉碎型84例;284例新鲜骨折中32例并发其他部位损伤，其中:并发脾破裂7例，骨盆骨折1例，颅脑损伤6例，肋骨骨折18例。开放性骨折60例，其中45例行急诊手术，其余均清创缝合后，骨牵引7～14天后手术。
1.2 手术方法 先天臀部大粗隆处做4cm切口，从大粗隆顶点内后侧开槽，将导针插入股骨近折端。然后，取大腿外侧切口，经股外侧肌间隙显露骨折端，骨膜尽量保护，切口应短，以显露骨折端即可，先将骨折复位，导针进入骨折远端，有碎骨片者同时复位，用固定钳钳夹。172例扩髓，扩髓至比髓内钉大1mm，然后选取合适髓内钉，沿导针穿入髓腔，在瞄准器引导下安装远侧锁钉，X线透视证实远侧锁钉锁住后，回抽髓内钉，使骨折断端嵌紧，然后安装近侧锁钉。但粉碎骨折不宜回抽。145例行自体植骨。
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2 结果
2.1 疗效评定标准 优:患肢短缩<1cm，髋膝关节活动范围与健侧相差10°内，骨折在6个月内愈合。良:患肢缩短<2cm，髋膝关节活动范围与健侧相差10°～20°，骨折在6～9个月内愈合。差:骨折不愈合，患肢缩短≥2cm，髋膝关节活动受限。
2.2 结果 286例中280例得到随访，随访8～26个月，平均13个月。随访结果:优180例，良98例，差2例。已有238例在术后10～20个月取除内固定，1例发生断钉现象。有1例两端锁钉未锁住，系本组锁钉手术刚开展，经验不足所致。并且该患者为中段粉碎性骨折，术后过早负重行走，患肢缩短5cm，并且骨不连，再次行锁钉手术并植骨，6个月后骨折愈合。尚有1例开放骨折病人，伤口污染较重，急诊手术后发生髓腔感染，经灌洗2个月后感染治愈。
3 讨论
以G-K钉为代表的带锁髓内钉比普通髓内钉抗剪力和折弯力强，加上骨折远、近端增加2根经皮质锁钉，就达到了防止压缩、分离和旋转的目的 [2] 。又因锁钉孔的微动，随着患者早期负重，又有一定的应力沿钉传导到骨折端，产生刺激，因此不违反弹性固定原则 [3] 。带锁髓内钉扩大了髓内钉的适应证，我们对股骨小粗隆下9cm至膝关节上9cm间的各种股骨干骨折(包括横型、短斜型、螺旋型、粉碎型)实施带锁髓内钉固定，术后不作任何外固定，早期进行主动及被动关节功能锻炼，有效地防止关节粘连及股四头肌与骨折端粘连，术后极大部分患者可获得良好的关节功能。对2例骨不连患者，我们采用了加锁髓内钉固定和自体植骨，均获得了骨折愈合，3个月即下地行走。因此对钢板或其它固定术后骨不连患者，带锁髓内钉固定可为首选补救措施。
, 百拇医药
髓内钉的手术时机仍有争议。本组284例新鲜骨折，除45例开放程度在GustiloA型急诊手术外，其他均在伤后7～14天手术。骨折愈合快，无骨筋膜室综合征等并发症。对于开放骨折，早期彻底清创，闭合伤口，保证局部软组织和骨折处血循环尽早得到修复，术后作胫骨结节牵引，使用抗生素，待伤口愈合并证实无感染后，二期做带锁髓内钉固定术。
闭合穿钉与开放穿钉各有优缺点。闭合穿钉手术创伤小，感染机会少，骨折周围血供破坏小，历来受到骨科同行的推崇。但所需设备复杂、操作难度大，需大量接触X线等为其不足之处，而且在软组织丰富的骨折部位往往有软组织嵌入，造成复位及穿钉困难，因此应灵活掌握。我们对286例股骨干骨折进行切开复位，对粉碎性骨折及复位后骨折端有间隙者进行自体植骨，尽量保护骨膜，同时切口不大，所以称为有限的切开。准确的复位，尽可能减少了骨折端的剥离，适当的植骨，对促进骨折愈合有一定的作用。
选取合适的髓内钉及术中准确的操作是手术成功的关键。我们体会选用髓内钉不当，如过长、过短、过粗或过细，均会产生一些并发症。本组术前均摄健侧股骨X线片并反复测量健侧股骨长度。股骨选钉长度按大粗隆顶至股骨外髁减去2cm，同时准备相同长度的邻近2种规格粗细髓内钉。术中操作主要问题是入口点的选取及扩髓问题。我们体会，对于股骨干骨折通过梨状窝顺行穿导入导针比较准确，创伤小。直接开槽时可避免误伤周围重要组织。刘长贵等 [5] 认为扩髓的优点为可使髓内直径更一致，增加了骨与钉的接触面积，增强了稳定性。扩髓的骨屑散布于骨折处相当于自体植骨，有利于骨愈合。缺点在于暂时破坏了髓腔的血供，然而通过骨膜血循环可以代偿髓腔骨血循环的损失 [6] 。另一个缺点有产生脂肪栓塞的危险。本组没有脂肪栓塞综合征发生，但有2例受伤后发生脂肪栓塞综合征，治愈后带锁髓内钉手术，术后并未再发生脂肪栓塞综 合征。我们对闭合骨折的扩髓一般扩到10～12mm，而对较严重的开放骨折(ⅢA以上)则不主张扩髓，以免加重骨血供的破坏和避免感染扩散。术中选取主钉直径应小于扩髓1mm即可。如遇进钉困难应及时拔出，选取较小直径者，避免暴力击入，发生医源性骨折。
, 百拇医药
带锁髓内钉由于两端各有2枚锁钉，虽然锁钉孔可有一定的微动，但对骨折端的应力有一定的遮挡作用，如骨折复位后断端间有间隙，不利于骨折愈合。可于术后1～2个月先取出一端锁钉，消除应力遮挡。另外手术操作与普通髓内钉相比难度较大，对于初学者，往往不易锁住锁钉，此外术中需使用X线是其不足之处。
参考文献
1 孙锋，朱贤，陆怀明.GK加锁髓内钉治疗股骨干骨折48例报告.南京医科大学学报，2000，20(3):239.
2 刘长贵，张保中，郭艾，等.带锁髓内钉股骨干骨折并发症及防治.中华骨科杂志，1998，18(12):725-727.
3 李健民，胥少汀，邹德威，等.髓内扩张自锁钉的结构特点及力学行为.中华骨科杂志，1998，18(12):728-732.
4 林斌，陈建庭，郭延杰，等.带内锁髓内钉治疗长骨骨折的生物力学与临床.骨与关节损伤杂志，2000，15(4):284-287.
5 刘长贵，罗先正，张保中，等.Grosse Kempf带锁髓内钉在股骨干骨折中的应用.中华骨科杂志，1997，17(4):240.
6 张毅敏，梁国穗，冯国培，等.扩髓对髓内压和肺脂肪栓塞影响.中华骨科杂志，1999，19(8):494-497.
(编辑 李木), http://www.100md.com
关键词 股骨干骨折 带锁髓内钉 内固定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)07-0606-02
286cases report on interlocking intramedullary nail in
treating femoral shaft fracture Zhang Xingxiang
Zhang-ja-gang Municipal first People’s Hospital，Jiangsu215600.
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【Abstract】 Objective To research the clinical effects of the interlocking intramedullary nail in treatment of femoral shaft fracture.Methods 286cases of femoral shaft fractures were treated with interlocking intramedullary nail，and the clinical effects were analyzed and smmarized.Results 280cases had followed up for average13months.In which180cases were excellent，98cases were good and2cases were poor.Conclusion The interlocking intramedullary nail is a good device in treating femoral shaft fractures with the character of resisting axial and rotational deformation of the fracture.The stiffness of the fixation is good and it can used in all kinds of femoral fractures.
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Key words femoral shaft fracture interlocking intramedullary nail internal fixation
我院于1997年5月～2002年12月应用国产带锁髓内钉治疗股骨干骨折286例，取得了良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男204例，女82例。年龄18～68岁。损伤原因:交通事故172例，跌伤58例，重物砸伤54例，钢板固定后骨不连2例。骨折类型:横断型56例，短斜型65例，螺旋型81例，粉碎型84例;284例新鲜骨折中32例并发其他部位损伤，其中:并发脾破裂7例，骨盆骨折1例，颅脑损伤6例，肋骨骨折18例。开放性骨折60例，其中45例行急诊手术，其余均清创缝合后，骨牵引7～14天后手术。
1.2 手术方法 先天臀部大粗隆处做4cm切口，从大粗隆顶点内后侧开槽，将导针插入股骨近折端。然后，取大腿外侧切口，经股外侧肌间隙显露骨折端，骨膜尽量保护，切口应短，以显露骨折端即可，先将骨折复位，导针进入骨折远端，有碎骨片者同时复位，用固定钳钳夹。172例扩髓，扩髓至比髓内钉大1mm，然后选取合适髓内钉，沿导针穿入髓腔，在瞄准器引导下安装远侧锁钉，X线透视证实远侧锁钉锁住后，回抽髓内钉，使骨折断端嵌紧，然后安装近侧锁钉。但粉碎骨折不宜回抽。145例行自体植骨。
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2 结果
2.1 疗效评定标准 优:患肢短缩<1cm，髋膝关节活动范围与健侧相差10°内，骨折在6个月内愈合。良:患肢缩短<2cm，髋膝关节活动范围与健侧相差10°～20°，骨折在6～9个月内愈合。差:骨折不愈合，患肢缩短≥2cm，髋膝关节活动受限。
2.2 结果 286例中280例得到随访，随访8～26个月，平均13个月。随访结果:优180例，良98例，差2例。已有238例在术后10～20个月取除内固定，1例发生断钉现象。有1例两端锁钉未锁住，系本组锁钉手术刚开展，经验不足所致。并且该患者为中段粉碎性骨折，术后过早负重行走，患肢缩短5cm，并且骨不连，再次行锁钉手术并植骨，6个月后骨折愈合。尚有1例开放骨折病人，伤口污染较重，急诊手术后发生髓腔感染，经灌洗2个月后感染治愈。
3 讨论
以G-K钉为代表的带锁髓内钉比普通髓内钉抗剪力和折弯力强，加上骨折远、近端增加2根经皮质锁钉，就达到了防止压缩、分离和旋转的目的 [2] 。又因锁钉孔的微动，随着患者早期负重，又有一定的应力沿钉传导到骨折端，产生刺激，因此不违反弹性固定原则 [3] 。带锁髓内钉扩大了髓内钉的适应证，我们对股骨小粗隆下9cm至膝关节上9cm间的各种股骨干骨折(包括横型、短斜型、螺旋型、粉碎型)实施带锁髓内钉固定，术后不作任何外固定，早期进行主动及被动关节功能锻炼，有效地防止关节粘连及股四头肌与骨折端粘连，术后极大部分患者可获得良好的关节功能。对2例骨不连患者，我们采用了加锁髓内钉固定和自体植骨，均获得了骨折愈合，3个月即下地行走。因此对钢板或其它固定术后骨不连患者，带锁髓内钉固定可为首选补救措施。
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髓内钉的手术时机仍有争议。本组284例新鲜骨折，除45例开放程度在GustiloA型急诊手术外，其他均在伤后7～14天手术。骨折愈合快，无骨筋膜室综合征等并发症。对于开放骨折，早期彻底清创，闭合伤口，保证局部软组织和骨折处血循环尽早得到修复，术后作胫骨结节牵引，使用抗生素，待伤口愈合并证实无感染后，二期做带锁髓内钉固定术。
闭合穿钉与开放穿钉各有优缺点。闭合穿钉手术创伤小，感染机会少，骨折周围血供破坏小，历来受到骨科同行的推崇。但所需设备复杂、操作难度大，需大量接触X线等为其不足之处，而且在软组织丰富的骨折部位往往有软组织嵌入，造成复位及穿钉困难，因此应灵活掌握。我们对286例股骨干骨折进行切开复位，对粉碎性骨折及复位后骨折端有间隙者进行自体植骨，尽量保护骨膜，同时切口不大，所以称为有限的切开。准确的复位，尽可能减少了骨折端的剥离，适当的植骨，对促进骨折愈合有一定的作用。
选取合适的髓内钉及术中准确的操作是手术成功的关键。我们体会选用髓内钉不当，如过长、过短、过粗或过细，均会产生一些并发症。本组术前均摄健侧股骨X线片并反复测量健侧股骨长度。股骨选钉长度按大粗隆顶至股骨外髁减去2cm，同时准备相同长度的邻近2种规格粗细髓内钉。术中操作主要问题是入口点的选取及扩髓问题。我们体会，对于股骨干骨折通过梨状窝顺行穿导入导针比较准确，创伤小。直接开槽时可避免误伤周围重要组织。刘长贵等 [5] 认为扩髓的优点为可使髓内直径更一致，增加了骨与钉的接触面积，增强了稳定性。扩髓的骨屑散布于骨折处相当于自体植骨，有利于骨愈合。缺点在于暂时破坏了髓腔的血供，然而通过骨膜血循环可以代偿髓腔骨血循环的损失 [6] 。另一个缺点有产生脂肪栓塞的危险。本组没有脂肪栓塞综合征发生，但有2例受伤后发生脂肪栓塞综合征，治愈后带锁髓内钉手术，术后并未再发生脂肪栓塞综 合征。我们对闭合骨折的扩髓一般扩到10～12mm，而对较严重的开放骨折(ⅢA以上)则不主张扩髓，以免加重骨血供的破坏和避免感染扩散。术中选取主钉直径应小于扩髓1mm即可。如遇进钉困难应及时拔出，选取较小直径者，避免暴力击入，发生医源性骨折。
, 百拇医药
带锁髓内钉由于两端各有2枚锁钉，虽然锁钉孔可有一定的微动，但对骨折端的应力有一定的遮挡作用，如骨折复位后断端间有间隙，不利于骨折愈合。可于术后1～2个月先取出一端锁钉，消除应力遮挡。另外手术操作与普通髓内钉相比难度较大，对于初学者，往往不易锁住锁钉，此外术中需使用X线是其不足之处。
参考文献
1 孙锋，朱贤，陆怀明.GK加锁髓内钉治疗股骨干骨折48例报告.南京医科大学学报，2000，20(3):239.
2 刘长贵，张保中，郭艾，等.带锁髓内钉股骨干骨折并发症及防治.中华骨科杂志，1998，18(12):725-727.
3 李健民，胥少汀，邹德威，等.髓内扩张自锁钉的结构特点及力学行为.中华骨科杂志，1998，18(12):728-732.
4 林斌，陈建庭，郭延杰，等.带内锁髓内钉治疗长骨骨折的生物力学与临床.骨与关节损伤杂志，2000，15(4):284-287.
5 刘长贵，罗先正，张保中，等.Grosse Kempf带锁髓内钉在股骨干骨折中的应用.中华骨科杂志，1997，17(4):240.
6 张毅敏，梁国穗，冯国培，等.扩髓对髓内压和肺脂肪栓塞影响.中华骨科杂志，1999，19(8):494-497.
(编辑 李木), http://www.100md.com