开放性骨折早期处理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0722-02
开放性骨折属高能量创伤，它具有易感染、高致残率等特点。而降低其感染、残废的发生率，早期处理尤为重要。
1 早期彻底清创
开放性骨折是外科急症，外科处理应当在患者全身情况允许时即刻进行，超过12h的污染伤口应当看作是感染伤口。
首先我们用肥皂水刷洗伤口周围或整个肢体的皮肤，去除体毛。再用大量生理盐水冲洗伤口，去除附于伤口内及周围的异物。用无菌敷料覆盖伤口后，如同清洁手术一样对整个术野进行消毒、铺巾。以上程序完成后，开始对伤口进行探查。应充分扩大浅表的伤口暴露所有波及的深部组织。了解深部肌腱、肌肉、血管、神经的损伤程度，并再次生理盐水冲洗掉所有异物，去除一切失活及污染组织，有活力的组织往往在切缘有点状血涌出。对血管神经将其污染的包膜切除，而不能伤及管壁及纤维。
, 百拇医药
对于无软组织附着的小骨碎片，应予切除，对于大段外露及污染骨，我们经常采用大量生理盐水冲洗，切除污染骨膜。用双氧水及碘伏反复擦洗，髓腔内污物用生理盐水反复冲洗，直至无异物流出。根据Gustilo分型 [1] ，Ⅰ～Ⅱ型可一期关闭伤口，Ⅲ型敞开伤口5～7天后再关闭。
2 骨的固定
早期对骨进行固定，可避免骨折对周围软组织的再次损伤，提高机体损伤区血管再生的能力 [2] ，对于开放性骨折的内固定而言，更应强调外科手术的有限化原则，以最少的附加创伤，达到有效的固定，强调保护骨折局部血供，而不强求骨折解剖对位 [3] 。我们常常根据Gustilo分型，将骨折软组织损伤分为5型，骨折固定方法主要取决于软组织条件能否覆盖创面及固定物。我们对Ⅰ～ⅢA类型骨折基本采用内固定治疗;ⅢB～ⅢC通常采用外固定支架或石膏外固定治疗。在内固定物选择上，我们经常采用钢板固定，以免引起感染沿髓扩散，但对Ⅰ类我们采用不扩髓髓内针固定。对于有骨缺损的骨折，除ⅢB～ⅢC无软组织覆盖条件外，我们均采取一期自体松质骨移植。
, 百拇医药
对于肢体损伤严重的病例，往往要牵涉到截肢的问题。我们根据MESS评分 [4] ，对于我院所有开放性骨折进行评分。结果发现:MESS评分在6分以下的肢体都得以保存，且功能良好。在7分以上的肢体基本截肢，个别病例，虽然一期保存下来，但因其是无用肢体，影响患者生活，作了二期截肢术。可见，MESS评分对治疗有指导意义。
3 术后
开放性骨折的治疗实际上是应用微生物学的一次临床实践。在完成清创等闭合伤口的处理后，运用适当、敏感的抗生素，抑制细菌的生长繁殖，直到机体自身可抵抗细菌。同时局部未闭合伤口可在24～48h重复清创，以彻底清除伤口内坏死组织，这一过程可在无菌手术间或无菌换药室中完成。
Tscheme认为开放性骨折应积极的伤口清创，用内、外固定切实地制动骨折，以及延期缝合伤口。可为患者最大限度的保存功能。开放性骨折的早期处理对预后起决定作用，我们应在不断的临床实践中积累经验，尽可能为患者患肢保存功能。
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参考文献
1 Tscheme H，Gotzen L.Fractures with soft tissue injuries.Berlin，1984，Springer-Verlag.
2 S.Terry Canale主编，卢世璧，王继芳主译.坎贝尔骨科手术学.第9版.济南:山东科学技术出版社，2001，2:2323-2330.
3 刘大雄.开放性骨折内固定治疗中的几个问题.骨与关节损伤杂志，2003，18(3):145.
4 Helfet DL，Howey T，Sanders R，Johansen K.Clin Orthop，1990，80:256.
作者单位:400050重庆市巫溪县人民医院骨科
(编辑 李阳), http://www.100md.com
开放性骨折属高能量创伤，它具有易感染、高致残率等特点。而降低其感染、残废的发生率，早期处理尤为重要。
1 早期彻底清创
开放性骨折是外科急症，外科处理应当在患者全身情况允许时即刻进行，超过12h的污染伤口应当看作是感染伤口。
首先我们用肥皂水刷洗伤口周围或整个肢体的皮肤，去除体毛。再用大量生理盐水冲洗伤口，去除附于伤口内及周围的异物。用无菌敷料覆盖伤口后，如同清洁手术一样对整个术野进行消毒、铺巾。以上程序完成后，开始对伤口进行探查。应充分扩大浅表的伤口暴露所有波及的深部组织。了解深部肌腱、肌肉、血管、神经的损伤程度，并再次生理盐水冲洗掉所有异物，去除一切失活及污染组织，有活力的组织往往在切缘有点状血涌出。对血管神经将其污染的包膜切除，而不能伤及管壁及纤维。
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对于无软组织附着的小骨碎片，应予切除，对于大段外露及污染骨，我们经常采用大量生理盐水冲洗，切除污染骨膜。用双氧水及碘伏反复擦洗，髓腔内污物用生理盐水反复冲洗，直至无异物流出。根据Gustilo分型 [1] ，Ⅰ～Ⅱ型可一期关闭伤口，Ⅲ型敞开伤口5～7天后再关闭。
2 骨的固定
早期对骨进行固定，可避免骨折对周围软组织的再次损伤，提高机体损伤区血管再生的能力 [2] ，对于开放性骨折的内固定而言，更应强调外科手术的有限化原则，以最少的附加创伤，达到有效的固定，强调保护骨折局部血供，而不强求骨折解剖对位 [3] 。我们常常根据Gustilo分型，将骨折软组织损伤分为5型，骨折固定方法主要取决于软组织条件能否覆盖创面及固定物。我们对Ⅰ～ⅢA类型骨折基本采用内固定治疗;ⅢB～ⅢC通常采用外固定支架或石膏外固定治疗。在内固定物选择上，我们经常采用钢板固定，以免引起感染沿髓扩散，但对Ⅰ类我们采用不扩髓髓内针固定。对于有骨缺损的骨折，除ⅢB～ⅢC无软组织覆盖条件外，我们均采取一期自体松质骨移植。
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对于肢体损伤严重的病例，往往要牵涉到截肢的问题。我们根据MESS评分 [4] ，对于我院所有开放性骨折进行评分。结果发现:MESS评分在6分以下的肢体都得以保存，且功能良好。在7分以上的肢体基本截肢，个别病例，虽然一期保存下来，但因其是无用肢体，影响患者生活，作了二期截肢术。可见，MESS评分对治疗有指导意义。
3 术后
开放性骨折的治疗实际上是应用微生物学的一次临床实践。在完成清创等闭合伤口的处理后，运用适当、敏感的抗生素，抑制细菌的生长繁殖，直到机体自身可抵抗细菌。同时局部未闭合伤口可在24～48h重复清创，以彻底清除伤口内坏死组织，这一过程可在无菌手术间或无菌换药室中完成。
Tscheme认为开放性骨折应积极的伤口清创，用内、外固定切实地制动骨折，以及延期缝合伤口。可为患者最大限度的保存功能。开放性骨折的早期处理对预后起决定作用，我们应在不断的临床实践中积累经验，尽可能为患者患肢保存功能。
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参考文献
1 Tscheme H，Gotzen L.Fractures with soft tissue injuries.Berlin，1984，Springer-Verlag.
2 S.Terry Canale主编，卢世璧，王继芳主译.坎贝尔骨科手术学.第9版.济南:山东科学技术出版社，2001，2:2323-2330.
3 刘大雄.开放性骨折内固定治疗中的几个问题.骨与关节损伤杂志，2003，18(3):145.
4 Helfet DL，Howey T，Sanders R，Johansen K.Clin Orthop，1990，80:256.
作者单位:400050重庆市巫溪县人民医院骨科
(编辑 李阳), http://www.100md.com