肾综合征出血热中枢神经系统并发症与对策
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0745-01
肾综合征出血热为多器官损害性疾病，重型及危重型者尤甚。神经系统并发症在肾综合征出血热并不少见，可发生于病程各期，而以少尿期至多尿期为多，我院1979～2003年共收治肾综合征出血热1296例，其中有中枢神经并发症者96例，占7.41%，现将诊治体会报告如下。
1 发热期
发热期有神经系统表现者较少，常表现为烦躁、谵妄、个别突然抽搐、昏迷，临床颇难与流行性脑膜炎、病毒性脑膜炎相鉴别。抢救中出现典型的流行性出血热经过。脑脊液检查仅蛋白升高，可能是血管通透性增强，血浆外渗，脑水肿之故。处理早期抗病毒治疗应适当使用激素。
2 低血压休克期
此期出现昏迷者，首先要考虑垂体性昏迷，临床表现有剧烈头痛、呕吐、嗜睡、幻觉、妄想等，发生垂体昏迷时，往往不易确诊，而需作垂体功能实验。本并发症死亡率极高，临床应给予注意。凡能控制播散性血管内凝血(DIC)、继发性纤溶亢进、高血压、尿毒症及合理补液，能够减少其并发症的发生。
, 百拇医药
3 由少尿期至多尿期
此期发生的中枢神经系统并发症，主要有以下情况。
3.1 低钠性脑水肿 较为多见，病者可有精神异常、烦躁等表现，突发抽搐而致昏迷，出血倾向似不严重，本院96例中有23例发生此并发症，血钠最低者为90mmol/L。结合以往用高渗糖液治疗之经验，我们认为维持细胞外液渗透压是重要的。钠是维持细胞外液的重要离子，虽然本期主要是稀释性低血钠，总钠量并未减少，但血钠低则渗透压低，导致脑水肿。
3.2 颅内出血 在出血倾向严重时，常有颅内出血，常见有三种情况:(1)弥漫性脑出血伴有脑水肿，病人神志不清，烦躁以至昏迷。(2)颅内大出血，造成血肿压迫，可突然发生而致命。(3)蛛网膜下腔出血，有明显脑膜刺激征，脑脊液呈血性，故在出血倾向较重时，注意止血治疗，在条件许可时宜作凝血功能、头颅CT检查，及时予以治疗。
, 百拇医药 3.3 并发非酮症性高渗性糖尿病昏迷 据统计本症2/3患者病前无糖尿病史，故极易误诊，在昏迷病人的诊断中应考虑非酮症性高渗性糖尿病昏迷的可能，尤其在有以下情况时:(1)具有发生本症的诱因者;(2)急性肾功能衰竭患者，经治疗后尿量增加，尿毒症曾一度缓解，而再度出现进行性意识障碍伴脱水者;(3)有脱水、低血压甚至休克而尿量不减或多尿者;(4)实验室检查血糖>33.33mmol/L，尿糖强阳性，酮体阴性或弱阳性，血浆渗透压>350mOsm/L。确诊后快速补液纠正高渗高糖状态和高渗性低容量性脱水，对有休克和低血压者快速输注生理盐水，同时口服或鼻饲开水1000～3000ml，并酌情输注血制品;对无休克而血钠高者，可先以0.45%盐水补液，速度不宜过快，以免致溶血。胰岛素的应用主张小剂量静滴，按4～8U/h给予，每2h查1次血糖、尿糖，以随时调整胰岛素的用量，当血糖降至16.68～13.90mmol/L时，可将生理盐水改为5%葡萄糖或5%葡萄生理盐水，并按每4g葡萄糖给胰岛素1U，直至血糖稳定在11.12mmol/L为止。
3.4 高血压脑病 部分脑水肿是高血压所致，在出血热肾功能衰竭时，血压突增，超出了脑血管的自我调节能力，产生高血压脑病。本组即有11例。在稳定内环境平衡措施中，应注意血压，如超过21/13kPa应适当用降压药物。
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3.5 并发高渗性脑病 有报道在多尿早期，为防止钠丢失而大量补充盐水，并口服钠盐。患者高热、烦躁、血钠达188mmol/L，出现高渗性脑病。这说明多尿之初，肾脏调节功能差，难以维持电解质平衡，给予不同液体疗法应慎重。监测血液生化变化是必要的。
4 多尿期
有11例，血中尿素氮已逐渐下降，患者出现精神异常，反射亢进，分析血中尿素氮下降，而脑内尿素氮因阻于血脑屏障下降较缓，因而导致一过性脑水肿。脑水肿发生之初，有明显病理反射出现者甚少。眼底检查也少见视乳头水肿，多为视网膜水肿。但反射亢进、踝阵挛阳性颇多，随即可有抽搐发生，应加注意。治疗上，脑水肿应以脱水为主，头部降温，给予氟美松以降脑压，防止抽搐可用镇静剂，出血给以止血措施，脱水疗法以甘露醇为宜。
5 恢复期
5.1 并发垂体前叶功能减退 其原因可能是垂体前叶梗塞、垂体前叶动脉血循环障碍导致垂体前叶机能减退。临床症状有:头昏、乏力、怕冷、性欲减退，阴毛、腋毛脱落、生殖器萎缩等;对本症用丙酸睾丸酮、甲状腺素等代替疗法有效。
5.2 震颤麻痹综合征 可能是出血热时，有时黑质及上行纹状体通路可发生病变，因而在恢复期发生震颤麻痹综合征，临床表现有突然下颌及下肢震颤。用一般治疗震颤药物有效。
作者单位:417000湖南省娄底市中心医院传染科
(编辑 小川), http://www.100md.com
肾综合征出血热为多器官损害性疾病，重型及危重型者尤甚。神经系统并发症在肾综合征出血热并不少见，可发生于病程各期，而以少尿期至多尿期为多，我院1979～2003年共收治肾综合征出血热1296例，其中有中枢神经并发症者96例，占7.41%，现将诊治体会报告如下。
1 发热期
发热期有神经系统表现者较少，常表现为烦躁、谵妄、个别突然抽搐、昏迷，临床颇难与流行性脑膜炎、病毒性脑膜炎相鉴别。抢救中出现典型的流行性出血热经过。脑脊液检查仅蛋白升高，可能是血管通透性增强，血浆外渗，脑水肿之故。处理早期抗病毒治疗应适当使用激素。
2 低血压休克期
此期出现昏迷者，首先要考虑垂体性昏迷，临床表现有剧烈头痛、呕吐、嗜睡、幻觉、妄想等，发生垂体昏迷时，往往不易确诊，而需作垂体功能实验。本并发症死亡率极高，临床应给予注意。凡能控制播散性血管内凝血(DIC)、继发性纤溶亢进、高血压、尿毒症及合理补液，能够减少其并发症的发生。
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3 由少尿期至多尿期
此期发生的中枢神经系统并发症，主要有以下情况。
3.1 低钠性脑水肿 较为多见，病者可有精神异常、烦躁等表现，突发抽搐而致昏迷，出血倾向似不严重，本院96例中有23例发生此并发症，血钠最低者为90mmol/L。结合以往用高渗糖液治疗之经验，我们认为维持细胞外液渗透压是重要的。钠是维持细胞外液的重要离子，虽然本期主要是稀释性低血钠，总钠量并未减少，但血钠低则渗透压低，导致脑水肿。
3.2 颅内出血 在出血倾向严重时，常有颅内出血，常见有三种情况:(1)弥漫性脑出血伴有脑水肿，病人神志不清，烦躁以至昏迷。(2)颅内大出血，造成血肿压迫，可突然发生而致命。(3)蛛网膜下腔出血，有明显脑膜刺激征，脑脊液呈血性，故在出血倾向较重时，注意止血治疗，在条件许可时宜作凝血功能、头颅CT检查，及时予以治疗。
, 百拇医药 3.3 并发非酮症性高渗性糖尿病昏迷 据统计本症2/3患者病前无糖尿病史，故极易误诊，在昏迷病人的诊断中应考虑非酮症性高渗性糖尿病昏迷的可能，尤其在有以下情况时:(1)具有发生本症的诱因者;(2)急性肾功能衰竭患者，经治疗后尿量增加，尿毒症曾一度缓解，而再度出现进行性意识障碍伴脱水者;(3)有脱水、低血压甚至休克而尿量不减或多尿者;(4)实验室检查血糖>33.33mmol/L，尿糖强阳性，酮体阴性或弱阳性，血浆渗透压>350mOsm/L。确诊后快速补液纠正高渗高糖状态和高渗性低容量性脱水，对有休克和低血压者快速输注生理盐水，同时口服或鼻饲开水1000～3000ml，并酌情输注血制品;对无休克而血钠高者，可先以0.45%盐水补液，速度不宜过快，以免致溶血。胰岛素的应用主张小剂量静滴，按4～8U/h给予，每2h查1次血糖、尿糖，以随时调整胰岛素的用量，当血糖降至16.68～13.90mmol/L时，可将生理盐水改为5%葡萄糖或5%葡萄生理盐水，并按每4g葡萄糖给胰岛素1U，直至血糖稳定在11.12mmol/L为止。
3.4 高血压脑病 部分脑水肿是高血压所致，在出血热肾功能衰竭时，血压突增，超出了脑血管的自我调节能力，产生高血压脑病。本组即有11例。在稳定内环境平衡措施中，应注意血压，如超过21/13kPa应适当用降压药物。
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3.5 并发高渗性脑病 有报道在多尿早期，为防止钠丢失而大量补充盐水，并口服钠盐。患者高热、烦躁、血钠达188mmol/L，出现高渗性脑病。这说明多尿之初，肾脏调节功能差，难以维持电解质平衡，给予不同液体疗法应慎重。监测血液生化变化是必要的。
4 多尿期
有11例，血中尿素氮已逐渐下降，患者出现精神异常，反射亢进，分析血中尿素氮下降，而脑内尿素氮因阻于血脑屏障下降较缓，因而导致一过性脑水肿。脑水肿发生之初，有明显病理反射出现者甚少。眼底检查也少见视乳头水肿，多为视网膜水肿。但反射亢进、踝阵挛阳性颇多，随即可有抽搐发生，应加注意。治疗上，脑水肿应以脱水为主，头部降温，给予氟美松以降脑压，防止抽搐可用镇静剂，出血给以止血措施，脱水疗法以甘露醇为宜。
5 恢复期
5.1 并发垂体前叶功能减退 其原因可能是垂体前叶梗塞、垂体前叶动脉血循环障碍导致垂体前叶机能减退。临床症状有:头昏、乏力、怕冷、性欲减退，阴毛、腋毛脱落、生殖器萎缩等;对本症用丙酸睾丸酮、甲状腺素等代替疗法有效。
5.2 震颤麻痹综合征 可能是出血热时，有时黑质及上行纹状体通路可发生病变，因而在恢复期发生震颤麻痹综合征，临床表现有突然下颌及下肢震颤。用一般治疗震颤药物有效。
作者单位:417000湖南省娄底市中心医院传染科
(编辑 小川), http://www.100md.com