80岁以上高龄病人腹部手术前后的内科问题分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0419-02
随着人群寿命的延长及手术水平的提高，近些年来，80岁以上高龄腹部外科病人及手术者日趋增多。其手术前后又必然涉及很多内科问题。我院10年间共收住80岁以上高龄腹部外科病人，并予手术治疗者30例，现就其手术前后涉及的内科问题总结探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男18例，女12例，男女之比为1.5:1，年龄80～87岁(平均82岁)。
1.2 疾病种类及术前并发症 急性阑尾炎10例，其中阑尾穿孔并发腹膜炎6例;嵌顿性斜疝、股疝各1例，其中1例并发肠坏死肠梗阻;急性胆囊炎2例，其中1例并发坏疽性胆囊穿孔;胆囊及/或胆总管结石合并胆囊炎8例，其中并发阻塞性化脓性胆管炎、胆汁性腹膜炎5例，并发胆囊穿孔1例，肝性腹水1例，胆囊十二指肠内瘘1例;粘连性肠梗阻2例;晚期血吸虫病合并门脉高压症、食道胃底静脉曲张破裂出血、脾功能亢进、反复肝昏迷1例;消化道恶性肿瘤5例，其中并发胃穿孔、弥漫性腹膜炎1例。30例中除3例恶性肿瘤仅作姑息性手术外，余27例均作常规手术治疗。
, 百拇医药
1.3 其它合并症 合并高血压5例，可疑冠心病3例，心房颤动1例，房性、室性早搏5例，慢性支气管炎(慢支)合并阻塞性肺气肿(轻～中度)4例，前列腺肥大排尿困难3例，糖尿病2例，肝硬化2例，结肠炎1例，胃溃疡病2例，部分病例可同时存在几个合并症。
2 结果
2.1 治疗结果 30例中痊愈出院24例，好转2例，未治3例，死亡1例(占3.3%)。
2.2 术中、术后并发症 急性左心衰2例，肺部感染2例，腹腔感染2例，泌尿系感染2例，肠炎1例，切口感染4例，其中1例术后第16天切口裂开，又并发胆瘘及膈下脓肿;合并口腔霉菌感染2例，胸壁带状疱疹1例，急性尿潴留3例。
3 讨论
3.1 高龄病人腹部外科疾患的术前诊断问题 高龄患者感觉迟钝，反应不敏感这一特点更为突出，所以起病往往“隐匿”，常不易引起患者及家属重视，来院就诊先到内科诊治者不在少数。因高龄患者机体应急能力显著减弱，一旦发病，却进展迅速，易致并发症，故临床上往往表现为“外轻内重”的特点，稍不留意，易造成误诊。本文10例急性阑尾炎，来院时腹痛症状不重，个别的仅有腹胀和腹部不适，体征亦不典型，其中4例血白细胞检查在正常范围，经多次内外科会诊才考虑急性阑尾炎。但手术时发现其中6例均已有阑尾急性穿孔，继发化脓性腹膜炎。其急性穿孔比例远高于年轻病人。所以对于内科医生来说，在遇到高龄腹痛患者时要特别小心，应多请外科会诊。
, 百拇医药
本文有3例术前未能明确诊断(占10%)，一则与上述因素有关，二则亦与高龄患者往往有较重脑动脉硬化，记忆力差，或因发病后常有意识朦胧而致不能正确叙述病史有关，造成诊断困难。例如，一男性病例，80岁，自诉右侧腹痛可能为2天，不发热，查体欠合作。右下腹有压痛，未触及包块，腹腔穿刺见少量脓性液，拟诊急性阑尾炎，手术证实却为急性胆囊炎、急性坏疽性胆囊穿孔，胆囊周围组织糜烂、炎性水肿，并有弥漫性腹膜炎。膈下脓性积液超过1000ml。
3.2 高龄患者往往存在多种合并症 本文30例中20例(66.7%)存在合并症。少数有多脏器病损。这些合并症可以是不严重的、非致命性的，但当其在某一脏器罹患严重疾 病时，其它脏器的病损往往恶化而对机体产生不利影响，使病情更趋复杂化，给手术带来困难。所以在入院时，除应对主要疾病作出诊断外，还应仔细询问病史，全面体检，对合并症一一作出诊断，对各主要脏器之功能作出判断，以期能更合理制订手术方案。这是内科会诊时特别应予注意的。
3.3 正确估计手术的必要性、可耐受性和危险性 虽然，高龄患者的手术危险性较大，但随着国人寿命的延长，体质的改善(30例中有10例无合并症)，不少高龄者对手术仍有较好耐受性。本文30例高龄者都顺利通过了手术关，仅1例术后死于严重并发症。笔者体会，判断手术危险性关键在于看心、肝、肾、肺等主要脏器的功能，及全身状况，如主要脏器功能尚好，对于一些高龄急性患者在经综合分析后，一方面要慎重，另一方面有时仍要大胆果断采取手术治疗方案，防止迟疑而成大错。年龄并非为绝对的危险因素。而相同年龄者，女性的手术耐受性及术后康复能力强于男性。
, 百拇医药
例如:例1，女，81岁。系血吸虫病肝硬化门脉高压症，脾机能亢进，食道胃底静脉反复破裂出血，反复肝昏迷。单从年龄上看已不宜负担过大的手术，但经仔细分析，认为患者虽已高龄，但心、脑、肾等主要脏器功能尚好，而肝脏，因其是血吸虫肝硬化，门脉高压虽明显，但肝功损害并不太严重，白球蛋白比例无倒置。肝昏迷每与大出血有关。因而经充分准备后行脾脏切除加肠系膜上腔静脉—下腔静脉端侧吻合术。术后病人恢复良好，痊愈出院。
例2，女，84岁。系胆结石(结石20mm左右)、胆囊炎反复发作，既往有阑尾手术后肠粘连史，一年多前患肺结核，经正规抗痨治疗好转，体重仅38kg，但各主要脏器功能尚好，住院期间，因家属迟迟下不了手术的决心，致使患者突然发生胆囊穿孔、腹膜炎，并血压下降，不得已行急诊手术，取出胆结石，术后虽发生一系列并发症，但最后痊愈出院，随访6年，仍安康。
3.4 关于术后并发症的处理 应予内科会诊。通过手术关并不意味着手术的成功，术后并发症的预防和精心护理是手术成败的另一个关键问题。对高龄者更是如此，一个病人经常可以同时或先后发生几个并发症。有时甚至是致命性的。这首先需要我们的精心观察，以便及早作出诊断，及时给予治疗。只要医疗合理，护理得当，有时仍能取得良好结果，一般不应轻易放弃治疗。如上述例2，术后曾先后并发肺部感染、泌尿道感染、口腔霉菌感染、肠功能紊乱及带状疱疹等，经精心治疗，最后一一闯过难关而痊愈。对于心衰，应及时发现及时处理，早期应用快速洋地黄制剂，一般同样有较好疗效。对高龄患者补液速度切忌过快。术后并发感染，特别是原有慢支、肺气肿者，并发肺部感染是处理中一个比较棘手的问题。治疗中宜一开始就用较高档抗生素，但是注意避免使用时间过长。以防造成复合感染和霉菌感染。本文1例因术后并发肺部感染(原有慢支、肺气肿)未能尽快满意控制，全身耗竭，于术后16天切口裂开，再次手术后又并发胆瘘及膈下脓肿、口腔霉菌感染而死亡。加强支持疗法，改善负氮平衡对高龄患者尤为重要。
作者单位:215200江苏省吴江市第一人民医院
(收稿日期:2003-12-24)
(编辑 李木), 百拇医药
随着人群寿命的延长及手术水平的提高，近些年来，80岁以上高龄腹部外科病人及手术者日趋增多。其手术前后又必然涉及很多内科问题。我院10年间共收住80岁以上高龄腹部外科病人，并予手术治疗者30例，现就其手术前后涉及的内科问题总结探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男18例，女12例，男女之比为1.5:1，年龄80～87岁(平均82岁)。
1.2 疾病种类及术前并发症 急性阑尾炎10例，其中阑尾穿孔并发腹膜炎6例;嵌顿性斜疝、股疝各1例，其中1例并发肠坏死肠梗阻;急性胆囊炎2例，其中1例并发坏疽性胆囊穿孔;胆囊及/或胆总管结石合并胆囊炎8例，其中并发阻塞性化脓性胆管炎、胆汁性腹膜炎5例，并发胆囊穿孔1例，肝性腹水1例，胆囊十二指肠内瘘1例;粘连性肠梗阻2例;晚期血吸虫病合并门脉高压症、食道胃底静脉曲张破裂出血、脾功能亢进、反复肝昏迷1例;消化道恶性肿瘤5例，其中并发胃穿孔、弥漫性腹膜炎1例。30例中除3例恶性肿瘤仅作姑息性手术外，余27例均作常规手术治疗。
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1.3 其它合并症 合并高血压5例，可疑冠心病3例，心房颤动1例，房性、室性早搏5例，慢性支气管炎(慢支)合并阻塞性肺气肿(轻～中度)4例，前列腺肥大排尿困难3例，糖尿病2例，肝硬化2例，结肠炎1例，胃溃疡病2例，部分病例可同时存在几个合并症。
2 结果
2.1 治疗结果 30例中痊愈出院24例，好转2例，未治3例，死亡1例(占3.3%)。
2.2 术中、术后并发症 急性左心衰2例，肺部感染2例，腹腔感染2例，泌尿系感染2例，肠炎1例，切口感染4例，其中1例术后第16天切口裂开，又并发胆瘘及膈下脓肿;合并口腔霉菌感染2例，胸壁带状疱疹1例，急性尿潴留3例。
3 讨论
3.1 高龄病人腹部外科疾患的术前诊断问题 高龄患者感觉迟钝，反应不敏感这一特点更为突出，所以起病往往“隐匿”，常不易引起患者及家属重视，来院就诊先到内科诊治者不在少数。因高龄患者机体应急能力显著减弱，一旦发病，却进展迅速，易致并发症，故临床上往往表现为“外轻内重”的特点，稍不留意，易造成误诊。本文10例急性阑尾炎，来院时腹痛症状不重，个别的仅有腹胀和腹部不适，体征亦不典型，其中4例血白细胞检查在正常范围，经多次内外科会诊才考虑急性阑尾炎。但手术时发现其中6例均已有阑尾急性穿孔，继发化脓性腹膜炎。其急性穿孔比例远高于年轻病人。所以对于内科医生来说，在遇到高龄腹痛患者时要特别小心，应多请外科会诊。
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本文有3例术前未能明确诊断(占10%)，一则与上述因素有关，二则亦与高龄患者往往有较重脑动脉硬化，记忆力差，或因发病后常有意识朦胧而致不能正确叙述病史有关，造成诊断困难。例如，一男性病例，80岁，自诉右侧腹痛可能为2天，不发热，查体欠合作。右下腹有压痛，未触及包块，腹腔穿刺见少量脓性液，拟诊急性阑尾炎，手术证实却为急性胆囊炎、急性坏疽性胆囊穿孔，胆囊周围组织糜烂、炎性水肿，并有弥漫性腹膜炎。膈下脓性积液超过1000ml。
3.2 高龄患者往往存在多种合并症 本文30例中20例(66.7%)存在合并症。少数有多脏器病损。这些合并症可以是不严重的、非致命性的，但当其在某一脏器罹患严重疾 病时，其它脏器的病损往往恶化而对机体产生不利影响，使病情更趋复杂化，给手术带来困难。所以在入院时，除应对主要疾病作出诊断外，还应仔细询问病史，全面体检，对合并症一一作出诊断，对各主要脏器之功能作出判断，以期能更合理制订手术方案。这是内科会诊时特别应予注意的。
3.3 正确估计手术的必要性、可耐受性和危险性 虽然，高龄患者的手术危险性较大，但随着国人寿命的延长，体质的改善(30例中有10例无合并症)，不少高龄者对手术仍有较好耐受性。本文30例高龄者都顺利通过了手术关，仅1例术后死于严重并发症。笔者体会，判断手术危险性关键在于看心、肝、肾、肺等主要脏器的功能，及全身状况，如主要脏器功能尚好，对于一些高龄急性患者在经综合分析后，一方面要慎重，另一方面有时仍要大胆果断采取手术治疗方案，防止迟疑而成大错。年龄并非为绝对的危险因素。而相同年龄者，女性的手术耐受性及术后康复能力强于男性。
, 百拇医药
例如:例1，女，81岁。系血吸虫病肝硬化门脉高压症，脾机能亢进，食道胃底静脉反复破裂出血，反复肝昏迷。单从年龄上看已不宜负担过大的手术，但经仔细分析，认为患者虽已高龄，但心、脑、肾等主要脏器功能尚好，而肝脏，因其是血吸虫肝硬化，门脉高压虽明显，但肝功损害并不太严重，白球蛋白比例无倒置。肝昏迷每与大出血有关。因而经充分准备后行脾脏切除加肠系膜上腔静脉—下腔静脉端侧吻合术。术后病人恢复良好，痊愈出院。
例2，女，84岁。系胆结石(结石20mm左右)、胆囊炎反复发作，既往有阑尾手术后肠粘连史，一年多前患肺结核，经正规抗痨治疗好转，体重仅38kg，但各主要脏器功能尚好，住院期间，因家属迟迟下不了手术的决心，致使患者突然发生胆囊穿孔、腹膜炎，并血压下降，不得已行急诊手术，取出胆结石，术后虽发生一系列并发症，但最后痊愈出院，随访6年，仍安康。
3.4 关于术后并发症的处理 应予内科会诊。通过手术关并不意味着手术的成功，术后并发症的预防和精心护理是手术成败的另一个关键问题。对高龄者更是如此，一个病人经常可以同时或先后发生几个并发症。有时甚至是致命性的。这首先需要我们的精心观察，以便及早作出诊断，及时给予治疗。只要医疗合理，护理得当，有时仍能取得良好结果，一般不应轻易放弃治疗。如上述例2，术后曾先后并发肺部感染、泌尿道感染、口腔霉菌感染、肠功能紊乱及带状疱疹等，经精心治疗，最后一一闯过难关而痊愈。对于心衰，应及时发现及时处理，早期应用快速洋地黄制剂，一般同样有较好疗效。对高龄患者补液速度切忌过快。术后并发感染，特别是原有慢支、肺气肿者，并发肺部感染是处理中一个比较棘手的问题。治疗中宜一开始就用较高档抗生素，但是注意避免使用时间过长。以防造成复合感染和霉菌感染。本文1例因术后并发肺部感染(原有慢支、肺气肿)未能尽快满意控制，全身耗竭，于术后16天切口裂开，再次手术后又并发胆瘘及膈下脓肿、口腔霉菌感染而死亡。加强支持疗法，改善负氮平衡对高龄患者尤为重要。
作者单位:215200江苏省吴江市第一人民医院
(收稿日期:2003-12-24)
(编辑 李木), 百拇医药