胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤的综合治疗
【摘要】 目的 为探讨胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓神经损伤的治疗效果。方法 自1998年以来我科用综合治疗方法治疗胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓神经损伤病人24例，手术采用AF内固定系统，随访9个月～4年。结果 不完全截瘫患者术后大部分恢复良好，4例全瘫患者2例有1～2级恢复。结论 伤后早期手术，椎管彻底减压，坚强的内固定，术前术后正确处理是治疗胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓神经损伤的关键。
关键词 胸腰椎骨折 AF内固定系统 综合治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0526-02
胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤是一种严重的创伤。我科自1998年以来应用综合治疗此类病人24例，取得较为满意的疗效。其中使用的AF内固定系统，具有结构简单，操作方便，内固定牢固，尤其对于恢复脊柱生理弯曲和椎管有效减压有特有的优点。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人共24例，男19例，女5例;年龄25～63岁，平均42岁。受伤原因:坠落伤11例，交通伤10例，砸伤3例，大部分为复合伤。分别合并头颅外伤、胸腹外伤及四肢骨折等。T 11 2例，T 12 5例，L 1 6例，L 2 4例，T 12 L 1 6例，T 12 ～L 2 2例。骨折类型按Denn’s分类压缩型6例，爆裂型16例，骨折脱位型2例。神经功能按Frankel分类，A级4例，B级6例，C级10例，D级4例。大多数患者为脊髓不完全损伤，其中有较典型的脊髓圆椎综合征3例。患者入院后一般在3～7天行手术治疗，无2周以上行手术治疗病例。手术内固定均选用AF内固定系统。
1.2 影像学检查
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1.2.1 X线检查 后弓角:正常(5°～11°)1例，11°～20°16例，21°～30°4例，31°～40°3例。椎体矢状面移位程度:<0.5cm14例，0.5～1cm7例，1～2cm3例。椎体前缘压缩率20%～30%3例，30%～40%9例，40%～50%7例，50%以上5例。
1.2.2 MRI检查 所有病人术前均行MRI检查，均有脊髓神经受压、出血、水肿形成等改变，椎管横断面以上可见椎体骨折块后移压迫硬膜囊。按Wolter法，用0、1、2、3表示狭窄指数，受压指数1为6例，2为14例，3为4例。
1.3 治疗方法 患者入院后尽快卧板床行脊柱牵引。第一时间应用大剂量甲强龙冲击疗法，及镇痛止血，预防应激性溃疡等对症治疗。手术采用气管插管全麻，俯卧位上脊柱外科手术架。以病椎为中心作后正中切口，切开各层，显露伤椎及其上下各一脊椎椎体。选好椎弓根螺钉的进针点，咬除少许骨皮质，用探测器探测后，克氏针定位C臂X光机证实克氏针确位于椎弓根内且深度适当，用攻丝将椎弓根螺钉置入。椎板减压很重要，除椎板充分打开减压外，避免损伤马尾神经，去除椎管内明显后突骨块椎间盘均应注意做到。椎板减压后两边各套进连接螺杆，并用板手旋转正反螺纹套筒使骨折复位。电透下证实复位效果。再行横突间植骨融合，切取皮下脂肪覆盖硬膜囊，有合并硬膜损伤的应仔细修复。放置胶管引流，关闭伤口。术后补液、消炎、消肿、营养神经等处理及早期指导患者行腰腹肌锻炼、大小便训练、心理辅导等。
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2 结果
所有病例术后均行X线摄片检查，15例病人门诊随诊行MRI检查。X线片示骨折椎体高度全部恢复17例，5例基本恢复，2例椎体两侧撑开不十分对称，左右高度相差0.5cm。椎体后凸畸形纠正。术后MRI复查，15例中，有10例突入椎管内的骨块复位，5例基本复位。所有病人随访9个月～4年，神经功能恢复Frankel评级，20例完全截瘫有1～3级恢复，其中16例下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，部分大小便功能恢复稍差。患者术后性功能均有恢复或部分恢复，部分患者抱怨龟头灵敏度及性交持续时间下降。4例全瘫患者中2例无恢复，2例有1～2级恢复，全部植骨融合。
3 讨论
胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤是一种严重的创伤。因骨折属不稳定的骨折，处理方法目前仍有争议。传统方法采用体位复位，用支架或石膏脊心固定。缺点是治疗时间长，石膏脊心必需3～4个月，复位效果不确定，日后可残 留脊柱畸形，神经功能恢复不满意或加重神经损害等 [1] 。现在大多数骨科医生主张手术治疗。普遍采用脊柱后路进路手术，椎弓根内固定器械，最为广泛应用如Stefee、C—D、Dick、R—F、A—F等可供选择。AF系统具有短节段、后三维空间内多重矫正力的灵活性和维持解剖学复位所需的坚固性，强大的轴向撑开力，而且结构简单、操作方便，使胸腰椎爆裂性骨折的疗效明显提高 [2] 。AF系统凭借特制螺杆及自锁螺帽拧紧时使上下固定节段的脊柱恢复并固定生理前凸，通过调节螺杆中部的正反螺纹角度螺栓提供均匀的轴向撑开力以恢复伤椎前中柱高度，同时由于前后纵韧带及纤维环等组织充分伸展和牵引带动进入椎管的椎体后缘骨折块或椎间盘复位，达到椎管有效减压。本组病例均选用AF内固定系统是基于其复位固定特点。
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我们采用综合治疗包括手术及术前、术后处理。术前如患者有合并伤危及生命的应启动急救程序。先抢救生命，如颅脑外伤、胸腹联合伤等。搬运应避免加重脊髓损伤。入院时应先行X线、MRI等检查以及早明确诊断。入院后患者卧硬板床，行脊柱牵引，避免强力牵引、姿势复位或麻醉下过伸复位，因可导致更严重损伤。及早应用甲强龙冲击疗法。我们发现在损伤后3h内应用甲强龙不完全截瘫患者，其截瘫平面均有不同程度下降。甲强龙在胸腰椎骨折伴有脊髓神经损伤的急性期有保护脊髓并防止由于出血、水肿而导致脊髓的继发性损伤作用。在手术的时间选择上我们主张越快越好。因为施行手术时间的间隔过长，机化或不完全机化的血肿组织将影响移位的骨块回纳 [3] 。及早手术也为神经功能恢复创造条件。术中应熟悉AF固定的操作，正确的椎弓根定位及椎弓根螺钉置入是关键。如伤及两节椎体，则应跨过两节椎体作固定。在撑开复位时应注意观察硬膜囊张力或搏动情况，避免过度撑开面则加重神经损伤。术后继续补液、消炎、脱水、激素应用。及早指导患者行腰腹肌及双下肢肌肉锻炼，特别是排尿训练。4例全瘫患者经训练后自动排尿。对于病情较重且手术效果差患者，帮助患者消除悲观心理、急躁情绪，适当对患者进行暗示性心理辅导及家人、朋友等的教育也是有效的手段。
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参考文献
1 赵定麟.脊柱外科学.上海:上海科学技术文献出版社，1996，436-437.
2 邹德威.胸腰椎脊柱爆裂性解剖学复位的机理探讨.中华外科杂志，1991，29:476.
3 施鑫，赵建宁，吴苏稼，等.重建胸腰段爆裂性骨折椎等矢状径的手段时间效应.骨与关节损伤杂志，2001，16:302-303.
作者单位:521000广东省潮州市中心医院骨科
(收稿日期:2004-01-28)
(编辑 小川), http://www.100md.com
关键词 胸腰椎骨折 AF内固定系统 综合治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0526-02
胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤是一种严重的创伤。我科自1998年以来应用综合治疗此类病人24例，取得较为满意的疗效。其中使用的AF内固定系统，具有结构简单，操作方便，内固定牢固，尤其对于恢复脊柱生理弯曲和椎管有效减压有特有的优点。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人共24例，男19例，女5例;年龄25～63岁，平均42岁。受伤原因:坠落伤11例，交通伤10例，砸伤3例，大部分为复合伤。分别合并头颅外伤、胸腹外伤及四肢骨折等。T 11 2例，T 12 5例，L 1 6例，L 2 4例，T 12 L 1 6例，T 12 ～L 2 2例。骨折类型按Denn’s分类压缩型6例，爆裂型16例，骨折脱位型2例。神经功能按Frankel分类，A级4例，B级6例，C级10例，D级4例。大多数患者为脊髓不完全损伤，其中有较典型的脊髓圆椎综合征3例。患者入院后一般在3～7天行手术治疗，无2周以上行手术治疗病例。手术内固定均选用AF内固定系统。
1.2 影像学检查
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1.2.1 X线检查 后弓角:正常(5°～11°)1例，11°～20°16例，21°～30°4例，31°～40°3例。椎体矢状面移位程度:<0.5cm14例，0.5～1cm7例，1～2cm3例。椎体前缘压缩率20%～30%3例，30%～40%9例，40%～50%7例，50%以上5例。
1.2.2 MRI检查 所有病人术前均行MRI检查，均有脊髓神经受压、出血、水肿形成等改变，椎管横断面以上可见椎体骨折块后移压迫硬膜囊。按Wolter法，用0、1、2、3表示狭窄指数，受压指数1为6例，2为14例，3为4例。
1.3 治疗方法 患者入院后尽快卧板床行脊柱牵引。第一时间应用大剂量甲强龙冲击疗法，及镇痛止血，预防应激性溃疡等对症治疗。手术采用气管插管全麻，俯卧位上脊柱外科手术架。以病椎为中心作后正中切口，切开各层，显露伤椎及其上下各一脊椎椎体。选好椎弓根螺钉的进针点，咬除少许骨皮质，用探测器探测后，克氏针定位C臂X光机证实克氏针确位于椎弓根内且深度适当，用攻丝将椎弓根螺钉置入。椎板减压很重要，除椎板充分打开减压外，避免损伤马尾神经，去除椎管内明显后突骨块椎间盘均应注意做到。椎板减压后两边各套进连接螺杆，并用板手旋转正反螺纹套筒使骨折复位。电透下证实复位效果。再行横突间植骨融合，切取皮下脂肪覆盖硬膜囊，有合并硬膜损伤的应仔细修复。放置胶管引流，关闭伤口。术后补液、消炎、消肿、营养神经等处理及早期指导患者行腰腹肌锻炼、大小便训练、心理辅导等。
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2 结果
所有病例术后均行X线摄片检查，15例病人门诊随诊行MRI检查。X线片示骨折椎体高度全部恢复17例，5例基本恢复，2例椎体两侧撑开不十分对称，左右高度相差0.5cm。椎体后凸畸形纠正。术后MRI复查，15例中，有10例突入椎管内的骨块复位，5例基本复位。所有病人随访9个月～4年，神经功能恢复Frankel评级，20例完全截瘫有1～3级恢复，其中16例下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，部分大小便功能恢复稍差。患者术后性功能均有恢复或部分恢复，部分患者抱怨龟头灵敏度及性交持续时间下降。4例全瘫患者中2例无恢复，2例有1～2级恢复，全部植骨融合。
3 讨论
胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤是一种严重的创伤。因骨折属不稳定的骨折，处理方法目前仍有争议。传统方法采用体位复位，用支架或石膏脊心固定。缺点是治疗时间长，石膏脊心必需3～4个月，复位效果不确定，日后可残 留脊柱畸形，神经功能恢复不满意或加重神经损害等 [1] 。现在大多数骨科医生主张手术治疗。普遍采用脊柱后路进路手术，椎弓根内固定器械，最为广泛应用如Stefee、C—D、Dick、R—F、A—F等可供选择。AF系统具有短节段、后三维空间内多重矫正力的灵活性和维持解剖学复位所需的坚固性，强大的轴向撑开力，而且结构简单、操作方便，使胸腰椎爆裂性骨折的疗效明显提高 [2] 。AF系统凭借特制螺杆及自锁螺帽拧紧时使上下固定节段的脊柱恢复并固定生理前凸，通过调节螺杆中部的正反螺纹角度螺栓提供均匀的轴向撑开力以恢复伤椎前中柱高度，同时由于前后纵韧带及纤维环等组织充分伸展和牵引带动进入椎管的椎体后缘骨折块或椎间盘复位，达到椎管有效减压。本组病例均选用AF内固定系统是基于其复位固定特点。
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我们采用综合治疗包括手术及术前、术后处理。术前如患者有合并伤危及生命的应启动急救程序。先抢救生命，如颅脑外伤、胸腹联合伤等。搬运应避免加重脊髓损伤。入院时应先行X线、MRI等检查以及早明确诊断。入院后患者卧硬板床，行脊柱牵引，避免强力牵引、姿势复位或麻醉下过伸复位，因可导致更严重损伤。及早应用甲强龙冲击疗法。我们发现在损伤后3h内应用甲强龙不完全截瘫患者，其截瘫平面均有不同程度下降。甲强龙在胸腰椎骨折伴有脊髓神经损伤的急性期有保护脊髓并防止由于出血、水肿而导致脊髓的继发性损伤作用。在手术的时间选择上我们主张越快越好。因为施行手术时间的间隔过长，机化或不完全机化的血肿组织将影响移位的骨块回纳 [3] 。及早手术也为神经功能恢复创造条件。术中应熟悉AF固定的操作，正确的椎弓根定位及椎弓根螺钉置入是关键。如伤及两节椎体，则应跨过两节椎体作固定。在撑开复位时应注意观察硬膜囊张力或搏动情况，避免过度撑开面则加重神经损伤。术后继续补液、消炎、脱水、激素应用。及早指导患者行腰腹肌及双下肢肌肉锻炼，特别是排尿训练。4例全瘫患者经训练后自动排尿。对于病情较重且手术效果差患者，帮助患者消除悲观心理、急躁情绪，适当对患者进行暗示性心理辅导及家人、朋友等的教育也是有效的手段。
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参考文献
1 赵定麟.脊柱外科学.上海:上海科学技术文献出版社，1996，436-437.
2 邹德威.胸腰椎脊柱爆裂性解剖学复位的机理探讨.中华外科杂志，1991，29:476.
3 施鑫，赵建宁，吴苏稼，等.重建胸腰段爆裂性骨折椎等矢状径的手段时间效应.骨与关节损伤杂志，2001，16:302-303.
作者单位:521000广东省潮州市中心医院骨科
(收稿日期:2004-01-28)
(编辑 小川), http://www.100md.com