经腰椎间管硬膜外腔后外侧途径注药术的基础与临床研究
【摘要】 目的 探讨经皮穿刺腰椎间管硬膜外腔后外侧途径注药术治疗急性及早期腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 解剖25具成人脊柱腰骶段标本观察经椎间管硬膜外腔有效注射方法;对230例腰椎间盘突出症患者，采用经皮穿刺腰椎间管硬膜外腔后外侧途径内注药，并行按摩，复位术后治疗急性及早期中青年和老年人有其他合并症不能手术的腰椎间盘突出症，对其疗效进行了分组观察分析。结果 解剖的25具成人脊柱腰骶段观察及测量，椎间管硬膜外腔后外侧途径是有效安全的注射方法。全部患者经6个月～7年的近远期随访有230例，均有不同程度改善，中青年组118例，优良率85.5%，有效率98.3%。老年组112例优良率66.9%，有效率85.6%。两组经卡方检验，P<0.01，有显著差异。急性腰椎间盘突出症疗效优于早期腰椎间盘突出症。治疗后经早期背肌锻炼，未发现有明显并发症。结论 经皮穿刺腰椎间管硬膜外腔后外侧途径注药术，是一种有效、安全、微创治疗，但应掌握好局部解剖结构、穿刺方向，成熟的技术、适当的用药、严格的适应证，是治疗早期腰椎间盘突出症的一种有效方法。中青年组的疗效优于老年组。
, 百拇医药
关键词 经皮穿刺 腰椎间管 硬膜外腔 注药 微创术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)05-0385-03
Research of basic&clinical for an injection of medicines
into the posterolateral of idiopathic spinal epidural
of lumbar vertebrae canal operations Chen Hongru，Dong Xin，Yang Changnan，et al.
Department of Orthopaedics Geratologous Reseach Center
, 百拇医药
of The First Affiliated of Jinnan University，Guangzhou510630.
【Abstract】 Objective An investigate of the curative effect of the clinical therapeatic of Percutaneous and Inˉjection of Medicines into Idiopathic Spinal Epidural(ISE)of Lumbar Vertebal Canal Operation(LVCO)Treatment of the acute&early Lumbar Disc Herniation(LDH).Methods 25cases of the lumbarsacrum spinecolum specimens were dissected and found an effect puncture methods.230cases patients with acute&early LDH received Using ISE of LVCO and divide two groups(middle-young&elderly)were evaluated.Results 25speciments by observed and measurement percutaneus an injection of medicines into the posterolateral of ISE of LVCOhas been an effective and safe for treatment the LDH.After6months～7years follow-up all the230cases were signficantly improved.The reˉsults showed that the clinical effective ratio satisfactory the middle-young group(118cases)was85.3%and98.3%.the elderly group(112cases)was66.9%and85.6%(P<0.01).Therapeatic effective of acute LDH is good than early LDH.Early exercises and no complications occurred.Conclusion The posterolateral of ISE of LVCO has been an effective，minimally invasive and safe procedure for LDH.Grasp it is structure of local amatomical，ripe techniques，suitable medicines and rigid indications.It is an effectiveto treat acute and early LDH.Therapeatic effectiv middle-young group is execellent than elderly group.
, 百拇医药
Key words percutaneous lumbar vertbare canal idiopathic spinal epidural injection of medicines miniˉmally invasive
用微创技术治疗腰椎间盘突出症，由上世纪50年代已开始，至今，在国内、外不断改进创新。自动经皮腰椎间盘切吸术(APLD) [1] 、内窥镜下(椎间盘镜MED)经皮髓核摘除术 [2] 、经皮穿刺髓核成形术(PN) [3] 、化学溶核术 [4] 、激光治疗(PLDD) [5] ，腹、胸腔镜、关节镜下椎间盘切除术等是近10多年开展的，但有的趋向于淘汰 [6] (如切吸术)，有的正在开展中，不论哪种微创治疗术，我们认为只要严格掌握适应证，熟练的微创技术，在间盘源性腰痛病中都能取得可喜效果。在我院老中医学研究中心骨科门诊中腰腿痛占2/3左右，有一部分病人既不适合微创手术，又不适合传统的较大开放手术治疗，因而这一部分患者，我们于1996年10月～2003年6月开始经皮穿刺腰椎间管硬膜外腔后外侧途径注药术治疗急性及早期腰椎间盘突出症共230例，经临床统计及分析疗效满意并探讨了有关问题，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 中青年组:118例，男70例，女48例，年龄最小24岁，最大59岁，平均39.1岁。老年组:112例，男68例，女44例，年龄最小60岁，最大82岁，平均64.5岁。病程:1～3个月。均经影像学(CT、MR、CTM)证实。中、青年组中，轻者腰腿痛可自行走来，重者扶拐、别人搀扶，甚至卧担架送来医院(急诊腰椎间盘突出症者)。老年组中，大部分合并多发性腰椎间盘退行性变，骨质增生、骨质疏松症。两组病例皆符合腰椎间盘突出临床症状及体征的诊断。腰椎间盘突出部位如表1。
表1 腰椎间盘突出部位 (例)
1.2 方法
1.2.1 随机抽取剖解25具成人脊柱腰骶段标本，并观察及测量，经腰椎间管硬膜外腔有效、安全、注射入路方法。
, 百拇医药 1.2.2 首先应选择本法治疗的适应证 (1)旁侧型或中央型的早期或急性腰椎间盘突出症(始发病即刻或1～3月者)。(2)部分患者术前需先作足够的非手术综合治疗。(3)老年人因有其他并发症不适合手术者。(4)CT、MR、CTM为腰椎间盘膨出或轻度突出皆有临床症状者。
1.2.3 具体操作与穿刺的预测 腰椎间盘突出症旁侧型者，取侧卧位，双手抱膝患侧在下，用10～15cm静脉留针或5～10cm一次性注射器针(需视患者腰部胖瘦厚薄而定)以患者X线片或CT片上之病变所在部位进行预测，在患者背部脊柱旁侧皮肤上准确标出穿刺方向，即棘突上端到关节突处的平行线，向患侧旁开1.6cm～3.0cm(其两侧间距越靠下位者越宽)为穿刺点;而腰椎棘突上端的平面分3等份，上位腰椎(L 1～3 )偏下，为上2/3交界处，下位腰椎(L 4～5 )棘突上端偏中，为1/2处到穿刺点(平行关节突上)，较为标准，在穿刺点处垂直刺入，有骨质感后，已达到关节突，其深度为3.0～5.4cm(下位腰椎深度大于上位腰椎深度间距)，在关节突稍向上方，再深刺入0.3～0.5cm即达到椎板外切迹，与躯干体表呈5°～10°角向上刺入，通过横突根与上关节突内侧面之间的黄韧带，将注射针引到椎间管即腰椎间膨出处与神经根交界，硬膜外腔后外侧途径处注药(必须在患者X线引导测定下进行)。用醋酸(甲)泼尼松针25mg或Vit B 12 针(500μg)1ml+2%利多卡因针4ml，使药物液体通过扩散作用于脊神经根，松解神经根粘连。中央型者取俯卧位，注药于病椎的脊柱两侧，方法同旁侧型者。视椎间盘突出数目，可注药1～3处(L 3～4 、L 4～5 、L 5～S1 )，注药后待2～3min，药物起作用后按美国“按脊疗法(Spinal Maniputation)按摩，在无痛下，行腰椎左右旋转复位法，手法要轻柔，应忌暴力，用我们自行设计带有符合腰椎生理弯曲度塑胶板腰围固定。在越秀二院已住院的5例患者都在X线透视下并在手术室进行，回病房后行床边骨盆牵引，载重为维持重量(2～3kg)1～2天，同时行腰背肌锻炼。大部分门诊病人无需住院，治疗后戴腰围固定2次/d，2h/1次，同时进行腰背肌锻炼。本法2次/周，8次/1疗程，同时口服镇痛、解痉、营养神经药物，一般轻者1个疗程症状明显改善，重者需2～3个疗程。
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2 结果
2.1 剖解观察及测定的25具脊柱腰骶段，经腰椎间管硬膜 外腔后外侧途径注药，尤其L4～5 、L 5 ～S 1 是有效，安全的入路途径。
2.2 本组230例，疗效评定是按Macnab标准，经6个月～7年随访两组疗效比较，见表2。从表2显示，中青年组:优良率85.5%，有效率98.3%。老年组:优良率66.9%，有效率85.6%。
表2 中青年组与老年组疗效比较 例(%)
注:两组经卡方检验，P<0.01，差异有显著性
2.3 急性腰椎间盘突出症的疗效优于早期腰椎间盘突出症，本组23例占10%。来就诊时，大都为多人搀扶或抬担架，经1～2次治疗后，临床症状显著改善，能自行走出医院，这与消除无菌性炎症的刺激及减轻神经根水肿有关。
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3 讨论
3.1 经皮穿刺腰椎间管硬膜外腔入路注药术的解剖学基础 我们在25具成人新鲜标本剖解观察，L 3～4 、L 4～5 、L 5 ～S 1 椎间管的毗邻关系，并模拟经皮椎间盘穿刺，研究进针角度及有效入路之方向。腰椎间管的组成:因下腰部的椎弓根斜行，椎间孔成为椎间管，前壁为椎间盘及上椎体后下内面，后壁为黄韧带及上关节突根部，上、下壁为椎弓根上、下沟;腰椎间管上续连侧隐窝，下续连盘黄间隙。后下内面，后壁为黄韧带及上关节突根部，上、下壁为椎弓根上、下沟;腰椎间管上续连侧隐窝，下续连盘黄间隙。沈伟哉 [8] 认为椎间管在LDH的区域定位，根据胡有谷 [9] 提出CT上对LDH区域的命名后，解剖学家董教授作一些修改和改进:Ⅱ3b即椎弓下沟及Ⅰ3b上关节突沟二者合为椎间管。管上份名椎弓根下沟，管下份名椎弓根上沟。神经根自上内向下外斜行，脊神经节的大半位于管内。椎间管内神经根受压的原因有:①此处的椎间盘突出(外侧型)将神经节压于椎弓根下沟处;②上关节突因椎间盘退变塌陷而向上顶压，突尖部把神经节顶夹于椎弓根下沟内;③椎弓根下沟处的椎体下缘增生的骨赘与向后突出的椎间盘纤维环一起，将神经根夹于椎弓根下沟处。腰椎间管可分上、下两部，上部为圆形，下部越靠下位者越偏窄，而神经根矢状径却逐渐变粗，不论发育性或获得性腰椎间管狭窄时神经根卡压的可能性最大，此管亦是腰神经根通道并分内外口，我们统计的25具成人1～5腰椎间管共125个，管长平均为1.8～3.2cm，外口比内口稍宽，内口靠近硬脊膜，外口靠近神经根部，二者狭窄均易压迫脊髓或腰神经根，故在此管注药到硬膜外腔后外侧即在腰椎间盘及神经根交界三角区顶部，也是能缓解临床症状的重要部位。由于本方不破坏脊柱结构，组织损伤小，只要进针准确都能达到治疗目的。本组在临床应用中证实这一依据，最近，胡伟民实施侧隐窝注射 [10] ，王德强，硬膜外前间隙注药 [11] ，宋文阁，硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究 [12] ，余庆阳，盘内外联合注射治疗腰椎间盘突出症 [13] 都有一定疗效，但从解剖部位及临床实践注药经腰椎间管硬膜外腔后外侧途径外更符合治疗要求 [14] ，而且疗效显著，提出共同探讨。
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3.2 临床应用与药物选择、作用机制 我们在10多种激素及类激素药物中经临床检验和筛选出醋酸泼尼松[甲泼尼松(Methyl prednisolone acetate)可用于关节腔内、滑膜腔内或局部注药]，其血浆半衰期在24h以下，即少量注药后1d左右完全吸收，在体内无蓄积，短期使用，对糖代谢及抗炎作用则显著增加 [7] 。亦无并发症产生。该药还可以降低毛细血管的通透性而减轻软组织水肿，消除对腰神经根的肿胀，抑制椎间盘组织渗出，抗无菌性炎性作用。一般1个疗程左右，大部分突出的腰椎间盘虽然已复位，但神经根受压后之恢复，需要较长时间，所以在第2个疗程我们改用Vit B 12 针能促使中枢神经鞘蛋白质及神经细胞内核酸合成，并同时口服Pancobanin-M(CH 3 -B 12 )capsules(泛敏补胶囊)不但有以上作用，并能改善知觉、运动及各种周围神经功能之障碍，促进已退化或病变萎缩的神经组织加强修复，2%盐酸利多卡因注射液(Lidocaine Hydrochloride)可解除肌肉及血管痉挛所引起的疼痛，因而3种药物共用，互相弥补，发挥各自作用，为镇痛、消炎、抗痉挛、营养神经，对中青年及老年早期腰椎间盘突出症都增强了神经机能的恢复。
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部分病人需口服止痛、抗炎，祛风湿等辅助药物，对合并内分泌、心、脑、肾功能障碍的老年患者，应请其他专科同步治疗，如有骨质疏松症者，女性患者用Vit B 1 或Vit B 12+2%Lidocaine，不用醋酸(甲)泼尼松，可口服Livial+钙剂，男性患者口服Andriol+钙剂或口服Tab.Alendronate Soudium(阿仑膦酸钠片，福善美)是一种氨基-二磷酸盐，是对破骨细胞所介导的骨质再吸收的一种有效的特异性抑制剂，适应男女性患者可治疗及预防骨质疏松症所导致的骨折，其效果更好。
3.3 后续治疗的重要性 腰椎间盘复位后，神经之恢复及腰椎之稳固，要有一定的时间，才能消除症状，因此，术后如何保护腰部静观效果尤为重要，术后要加强背肌锻炼，同时应减少椎间盘的负荷，改善应力应变，可增强脊柱本身稳定性，更要避免剧烈运动及重体力劳动，卧硬板床，术后还应加强后续治疗的教育，亦是防止复发，提高疗效的关键。
3.4 治疗差的病例分析及疗效评价 腰椎间盘突出症非手术综合治疗失败者，仍应及时手术治疗 [15] ，中青年组差的2例，1例腰椎间盘突出，因有神经粘连，恢复效果差，给予住院手术治疗，术后很快康复。另1例为合并胸椎患有强直性脊柱炎，虽腰椎间盘突出症治疗好转，但仍影响其疗效。老年组疗效差的11例，大都伴骨质增生，椎管狭窄，分别进行手术治疗，行椎间盘镜下腰椎髓核摘除术者3例。环钻法腰椎间盘切除，椎间植骨融合术者5例。腰椎半椎 板切除，椎间盘摘除，桥式潜行侧隐窝减压术3例。术后大部分已康复。本组230例中因疗效差有12例进行了手术治疗，1例未手术。本组中217例有效，有效率为94.3%。
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故按以上适应证采用腰椎间盘后外侧途径穿刺[16] 经椎间管硬膜外腔处注药的微创技术是治疗早期腰椎间盘突出症，预防其进一步发展的一种有效、安全术式，中青年组的疗效优于老年组。
参考文献
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7 张爱知，马伴玲，张灵恩，等.实用药物的手册，上海:上海科学技术出版社，1994，666-667.
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10 胡伟民，张坤全.侧隐窝注射治疗腰椎间盘突出症.颈腰痛杂志，2000，21(2):141-142.
11 王德强，舒春华，王健波.硬膜外前间隙注药治疗椎间盘突出症临床观察.颈腰痛杂志，2000，21(2):139-140.
12 宋文阁，傅志俭，马玲.硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究.中华麻醉杂志，1998，18(4):248-250.
13 余庆阳，蒋青、陈峰志，等.盘内外联合注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症.中国疼痛医学杂志，2003，9(1):54-55.
14 董.脊柱外科应用解剖.见田慧中主编:脊柱畸形与截骨术.西安:世界图书出版公司，2001，16-39.
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15 Sall JA.Natural history and nonoperative treatment of Lumbar disc herˉniation.Spine，1996，21:2-9.
16 刘家麟.腰椎间盘后外侧穿刺预测的准确性.美国中华骨科杂志，2002，(8)2:94-96.
作者单位:510630广州暨南大学附属第一医院老年医学研究中心骨科
510630暨南大学医学院人体解剖教研室
510080中山大学中山医学院解剖学教研室
510030广东省广州市越秀二院骨外科
(编辑罗 彬), 百拇医药
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关键词 经皮穿刺 腰椎间管 硬膜外腔 注药 微创术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)05-0385-03
Research of basic&clinical for an injection of medicines
into the posterolateral of idiopathic spinal epidural
of lumbar vertebrae canal operations Chen Hongru，Dong Xin，Yang Changnan，et al.
Department of Orthopaedics Geratologous Reseach Center
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of The First Affiliated of Jinnan University，Guangzhou510630.
【Abstract】 Objective An investigate of the curative effect of the clinical therapeatic of Percutaneous and Inˉjection of Medicines into Idiopathic Spinal Epidural(ISE)of Lumbar Vertebal Canal Operation(LVCO)Treatment of the acute&early Lumbar Disc Herniation(LDH).Methods 25cases of the lumbarsacrum spinecolum specimens were dissected and found an effect puncture methods.230cases patients with acute&early LDH received Using ISE of LVCO and divide two groups(middle-young&elderly)were evaluated.Results 25speciments by observed and measurement percutaneus an injection of medicines into the posterolateral of ISE of LVCOhas been an effective and safe for treatment the LDH.After6months～7years follow-up all the230cases were signficantly improved.The reˉsults showed that the clinical effective ratio satisfactory the middle-young group(118cases)was85.3%and98.3%.the elderly group(112cases)was66.9%and85.6%(P<0.01).Therapeatic effective of acute LDH is good than early LDH.Early exercises and no complications occurred.Conclusion The posterolateral of ISE of LVCO has been an effective，minimally invasive and safe procedure for LDH.Grasp it is structure of local amatomical，ripe techniques，suitable medicines and rigid indications.It is an effectiveto treat acute and early LDH.Therapeatic effectiv middle-young group is execellent than elderly group.
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Key words percutaneous lumbar vertbare canal idiopathic spinal epidural injection of medicines miniˉmally invasive
用微创技术治疗腰椎间盘突出症，由上世纪50年代已开始，至今，在国内、外不断改进创新。自动经皮腰椎间盘切吸术(APLD) [1] 、内窥镜下(椎间盘镜MED)经皮髓核摘除术 [2] 、经皮穿刺髓核成形术(PN) [3] 、化学溶核术 [4] 、激光治疗(PLDD) [5] ，腹、胸腔镜、关节镜下椎间盘切除术等是近10多年开展的，但有的趋向于淘汰 [6] (如切吸术)，有的正在开展中，不论哪种微创治疗术，我们认为只要严格掌握适应证，熟练的微创技术，在间盘源性腰痛病中都能取得可喜效果。在我院老中医学研究中心骨科门诊中腰腿痛占2/3左右，有一部分病人既不适合微创手术，又不适合传统的较大开放手术治疗，因而这一部分患者，我们于1996年10月～2003年6月开始经皮穿刺腰椎间管硬膜外腔后外侧途径注药术治疗急性及早期腰椎间盘突出症共230例，经临床统计及分析疗效满意并探讨了有关问题，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 中青年组:118例，男70例，女48例，年龄最小24岁，最大59岁，平均39.1岁。老年组:112例，男68例，女44例，年龄最小60岁，最大82岁，平均64.5岁。病程:1～3个月。均经影像学(CT、MR、CTM)证实。中、青年组中，轻者腰腿痛可自行走来，重者扶拐、别人搀扶，甚至卧担架送来医院(急诊腰椎间盘突出症者)。老年组中，大部分合并多发性腰椎间盘退行性变，骨质增生、骨质疏松症。两组病例皆符合腰椎间盘突出临床症状及体征的诊断。腰椎间盘突出部位如表1。
表1 腰椎间盘突出部位 (例)
1.2 方法
1.2.1 随机抽取剖解25具成人脊柱腰骶段标本，并观察及测量，经腰椎间管硬膜外腔有效、安全、注射入路方法。
, 百拇医药 1.2.2 首先应选择本法治疗的适应证 (1)旁侧型或中央型的早期或急性腰椎间盘突出症(始发病即刻或1～3月者)。(2)部分患者术前需先作足够的非手术综合治疗。(3)老年人因有其他并发症不适合手术者。(4)CT、MR、CTM为腰椎间盘膨出或轻度突出皆有临床症状者。
1.2.3 具体操作与穿刺的预测 腰椎间盘突出症旁侧型者，取侧卧位，双手抱膝患侧在下，用10～15cm静脉留针或5～10cm一次性注射器针(需视患者腰部胖瘦厚薄而定)以患者X线片或CT片上之病变所在部位进行预测，在患者背部脊柱旁侧皮肤上准确标出穿刺方向，即棘突上端到关节突处的平行线，向患侧旁开1.6cm～3.0cm(其两侧间距越靠下位者越宽)为穿刺点;而腰椎棘突上端的平面分3等份，上位腰椎(L 1～3 )偏下，为上2/3交界处，下位腰椎(L 4～5 )棘突上端偏中，为1/2处到穿刺点(平行关节突上)，较为标准，在穿刺点处垂直刺入，有骨质感后，已达到关节突，其深度为3.0～5.4cm(下位腰椎深度大于上位腰椎深度间距)，在关节突稍向上方，再深刺入0.3～0.5cm即达到椎板外切迹，与躯干体表呈5°～10°角向上刺入，通过横突根与上关节突内侧面之间的黄韧带，将注射针引到椎间管即腰椎间膨出处与神经根交界，硬膜外腔后外侧途径处注药(必须在患者X线引导测定下进行)。用醋酸(甲)泼尼松针25mg或Vit B 12 针(500μg)1ml+2%利多卡因针4ml，使药物液体通过扩散作用于脊神经根，松解神经根粘连。中央型者取俯卧位，注药于病椎的脊柱两侧，方法同旁侧型者。视椎间盘突出数目，可注药1～3处(L 3～4 、L 4～5 、L 5～S1 )，注药后待2～3min，药物起作用后按美国“按脊疗法(Spinal Maniputation)按摩，在无痛下，行腰椎左右旋转复位法，手法要轻柔，应忌暴力，用我们自行设计带有符合腰椎生理弯曲度塑胶板腰围固定。在越秀二院已住院的5例患者都在X线透视下并在手术室进行，回病房后行床边骨盆牵引，载重为维持重量(2～3kg)1～2天，同时行腰背肌锻炼。大部分门诊病人无需住院，治疗后戴腰围固定2次/d，2h/1次，同时进行腰背肌锻炼。本法2次/周，8次/1疗程，同时口服镇痛、解痉、营养神经药物，一般轻者1个疗程症状明显改善，重者需2～3个疗程。
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2 结果
2.1 剖解观察及测定的25具脊柱腰骶段，经腰椎间管硬膜 外腔后外侧途径注药，尤其L4～5 、L 5 ～S 1 是有效，安全的入路途径。
2.2 本组230例，疗效评定是按Macnab标准，经6个月～7年随访两组疗效比较，见表2。从表2显示，中青年组:优良率85.5%，有效率98.3%。老年组:优良率66.9%，有效率85.6%。
表2 中青年组与老年组疗效比较 例(%)
注:两组经卡方检验，P<0.01，差异有显著性
2.3 急性腰椎间盘突出症的疗效优于早期腰椎间盘突出症，本组23例占10%。来就诊时，大都为多人搀扶或抬担架，经1～2次治疗后，临床症状显著改善，能自行走出医院，这与消除无菌性炎症的刺激及减轻神经根水肿有关。
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3 讨论
3.1 经皮穿刺腰椎间管硬膜外腔入路注药术的解剖学基础 我们在25具成人新鲜标本剖解观察，L 3～4 、L 4～5 、L 5 ～S 1 椎间管的毗邻关系，并模拟经皮椎间盘穿刺，研究进针角度及有效入路之方向。腰椎间管的组成:因下腰部的椎弓根斜行，椎间孔成为椎间管，前壁为椎间盘及上椎体后下内面，后壁为黄韧带及上关节突根部，上、下壁为椎弓根上、下沟;腰椎间管上续连侧隐窝，下续连盘黄间隙。后下内面，后壁为黄韧带及上关节突根部，上、下壁为椎弓根上、下沟;腰椎间管上续连侧隐窝，下续连盘黄间隙。沈伟哉 [8] 认为椎间管在LDH的区域定位，根据胡有谷 [9] 提出CT上对LDH区域的命名后，解剖学家董教授作一些修改和改进:Ⅱ3b即椎弓下沟及Ⅰ3b上关节突沟二者合为椎间管。管上份名椎弓根下沟，管下份名椎弓根上沟。神经根自上内向下外斜行，脊神经节的大半位于管内。椎间管内神经根受压的原因有:①此处的椎间盘突出(外侧型)将神经节压于椎弓根下沟处;②上关节突因椎间盘退变塌陷而向上顶压，突尖部把神经节顶夹于椎弓根下沟内;③椎弓根下沟处的椎体下缘增生的骨赘与向后突出的椎间盘纤维环一起，将神经根夹于椎弓根下沟处。腰椎间管可分上、下两部，上部为圆形，下部越靠下位者越偏窄，而神经根矢状径却逐渐变粗，不论发育性或获得性腰椎间管狭窄时神经根卡压的可能性最大，此管亦是腰神经根通道并分内外口，我们统计的25具成人1～5腰椎间管共125个，管长平均为1.8～3.2cm，外口比内口稍宽，内口靠近硬脊膜，外口靠近神经根部，二者狭窄均易压迫脊髓或腰神经根，故在此管注药到硬膜外腔后外侧即在腰椎间盘及神经根交界三角区顶部，也是能缓解临床症状的重要部位。由于本方不破坏脊柱结构，组织损伤小，只要进针准确都能达到治疗目的。本组在临床应用中证实这一依据，最近，胡伟民实施侧隐窝注射 [10] ，王德强，硬膜外前间隙注药 [11] ，宋文阁，硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究 [12] ，余庆阳，盘内外联合注射治疗腰椎间盘突出症 [13] 都有一定疗效，但从解剖部位及临床实践注药经腰椎间管硬膜外腔后外侧途径外更符合治疗要求 [14] ，而且疗效显著，提出共同探讨。
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3.2 临床应用与药物选择、作用机制 我们在10多种激素及类激素药物中经临床检验和筛选出醋酸泼尼松[甲泼尼松(Methyl prednisolone acetate)可用于关节腔内、滑膜腔内或局部注药]，其血浆半衰期在24h以下，即少量注药后1d左右完全吸收，在体内无蓄积，短期使用，对糖代谢及抗炎作用则显著增加 [7] 。亦无并发症产生。该药还可以降低毛细血管的通透性而减轻软组织水肿，消除对腰神经根的肿胀，抑制椎间盘组织渗出，抗无菌性炎性作用。一般1个疗程左右，大部分突出的腰椎间盘虽然已复位，但神经根受压后之恢复，需要较长时间，所以在第2个疗程我们改用Vit B 12 针能促使中枢神经鞘蛋白质及神经细胞内核酸合成，并同时口服Pancobanin-M(CH 3 -B 12 )capsules(泛敏补胶囊)不但有以上作用，并能改善知觉、运动及各种周围神经功能之障碍，促进已退化或病变萎缩的神经组织加强修复，2%盐酸利多卡因注射液(Lidocaine Hydrochloride)可解除肌肉及血管痉挛所引起的疼痛，因而3种药物共用，互相弥补，发挥各自作用，为镇痛、消炎、抗痉挛、营养神经，对中青年及老年早期腰椎间盘突出症都增强了神经机能的恢复。
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部分病人需口服止痛、抗炎，祛风湿等辅助药物，对合并内分泌、心、脑、肾功能障碍的老年患者，应请其他专科同步治疗，如有骨质疏松症者，女性患者用Vit B 1 或Vit B 12+2%Lidocaine，不用醋酸(甲)泼尼松，可口服Livial+钙剂，男性患者口服Andriol+钙剂或口服Tab.Alendronate Soudium(阿仑膦酸钠片，福善美)是一种氨基-二磷酸盐，是对破骨细胞所介导的骨质再吸收的一种有效的特异性抑制剂，适应男女性患者可治疗及预防骨质疏松症所导致的骨折，其效果更好。
3.3 后续治疗的重要性 腰椎间盘复位后，神经之恢复及腰椎之稳固，要有一定的时间，才能消除症状，因此，术后如何保护腰部静观效果尤为重要，术后要加强背肌锻炼，同时应减少椎间盘的负荷，改善应力应变，可增强脊柱本身稳定性，更要避免剧烈运动及重体力劳动，卧硬板床，术后还应加强后续治疗的教育，亦是防止复发，提高疗效的关键。
3.4 治疗差的病例分析及疗效评价 腰椎间盘突出症非手术综合治疗失败者，仍应及时手术治疗 [15] ，中青年组差的2例，1例腰椎间盘突出，因有神经粘连，恢复效果差，给予住院手术治疗，术后很快康复。另1例为合并胸椎患有强直性脊柱炎，虽腰椎间盘突出症治疗好转，但仍影响其疗效。老年组疗效差的11例，大都伴骨质增生，椎管狭窄，分别进行手术治疗，行椎间盘镜下腰椎髓核摘除术者3例。环钻法腰椎间盘切除，椎间植骨融合术者5例。腰椎半椎 板切除，椎间盘摘除，桥式潜行侧隐窝减压术3例。术后大部分已康复。本组230例中因疗效差有12例进行了手术治疗，1例未手术。本组中217例有效，有效率为94.3%。
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故按以上适应证采用腰椎间盘后外侧途径穿刺[16] 经椎间管硬膜外腔处注药的微创技术是治疗早期腰椎间盘突出症，预防其进一步发展的一种有效、安全术式，中青年组的疗效优于老年组。
参考文献
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作者单位:510630广州暨南大学附属第一医院老年医学研究中心骨科
510630暨南大学医学院人体解剖教研室
510080中山大学中山医学院解剖学教研室
510030广东省广州市越秀二院骨外科
(编辑罗 彬), 百拇医药