瞳孔不等大误诊为形成的蛛网膜下腔出血并发脑疝19例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)04-0366-01
蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)常并发脑疝形成，除头痛、恶心、呕吐、颅内高压征外，瞳孔不等大亦是其重要体征，有很多SAH患者因眼神经麻痹致一侧瞳孔扩大，系由其出血部位和性质决定，因颅内高压症状和意识障碍并存，常误诊为脑疝形成，在临床医生中应引起重视。本文收集19例误诊脑疝形成的SAH住院病人进行报告分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年10月～2003年10月，颅高压征伴瞳孔不等大的SAH病人19例，男15例，女4例，年龄38～62岁，平均47.6岁，所有病例均经颅脑CT证实为SAH。所有病例均有颅高压征，左侧瞳孔较右侧瞳孔大者13例，直径约4～5mm;右侧瞳孔较左侧瞳孔大者6例，直径约4～5mm，扩大侧瞳孔光反射消失，嗜睡3例，浅昏迷12例，深昏迷4例，克氏征均阳性，双侧病理征阳性16例，眼底视乳头水肿边界不清，6例可见眼底视网膜下出血。
1.2 治疗方法与转归 考虑到明显的颅高压征和瞳孔不等大及伴有不同程度的意识障碍，疑诊为脑疝形成，给予脱水(20%甘露醇、地塞米松、速尿)及相应的常规治疗和对症处理，颅内高压症状消失和意识好转后，瞳孔仍无变化，推断脑疝形成可能不成立，其中4例出现蛋白尿，2例出现血尿，示有不同程度的肾脏损害(31.58%)。
2 讨论
SAH并发脑疝形成，主要是由于血肿的占位效应和脑脊液循环通路受阻及脑血管痉挛引起脑缺血、脑水肿及颅内压增高，致脑室各腔室间压力不均衡，挤压某些部分的脑组织向邻近解剖间隙移位，并引起危及生命的综合征症候群，因动眼神经麻痹致瞳孔不等大，扩大侧瞳孔光反射消失而非脑疝形成的SAH病人亦较常见，占SAH患者的38.6% [1] ，主要是由于颅底动脉环处及大脑后动脉附近有动脉瘤存在而破裂出血引起，少见的海绵窦内的颈内动脉瘤破裂也可引起动眼神经麻痹，瞳孔不等大，文献有误诊为痛性眼肌麻痹的报道 [2] 。本组病例颅内高压症状经治疗缓解，意识障碍好转后，瞳孔无变化，考虑瞳孔不等大并非由于脑疝形成所致，而是病变部位和性质引起的动眼神经受累致瞳孔括约肌失支配。原因和教训:(1)颅神经查体不详，因患者有不同程度的意识障碍，查体难以发现眼外肌受累失去支配的其它特征，如上睑下垂，眼球向上、向下、向内运动障碍等。(2)随病情发展，特别是意识改变和颅内高压征的变化，疑有脑疝形成而未及时复查CT。(3)因疑有脑疝形成，脱水力度加大，使肾脏损害的并发症发生率增加和渗透压增高，影响意识状态。(4)有延误DSA检查时机及适时手术治疗的可能性。
参考文献
1 王新德.神经系统脑血管疾病.北京:人民军医出版社，2001，177.
2 杨国东，宋彦.误诊为痛性眼肌麻痹的珠网膜下腔出血4例报道.临床神经病学杂志，2003，16:58.
作者单位:271202山东省新汶矿业集团汶南医院
(编辑 刘静), 百拇医药
蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)常并发脑疝形成，除头痛、恶心、呕吐、颅内高压征外，瞳孔不等大亦是其重要体征，有很多SAH患者因眼神经麻痹致一侧瞳孔扩大，系由其出血部位和性质决定，因颅内高压症状和意识障碍并存，常误诊为脑疝形成，在临床医生中应引起重视。本文收集19例误诊脑疝形成的SAH住院病人进行报告分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年10月～2003年10月，颅高压征伴瞳孔不等大的SAH病人19例，男15例，女4例，年龄38～62岁，平均47.6岁，所有病例均经颅脑CT证实为SAH。所有病例均有颅高压征，左侧瞳孔较右侧瞳孔大者13例，直径约4～5mm;右侧瞳孔较左侧瞳孔大者6例，直径约4～5mm，扩大侧瞳孔光反射消失，嗜睡3例，浅昏迷12例，深昏迷4例，克氏征均阳性，双侧病理征阳性16例，眼底视乳头水肿边界不清，6例可见眼底视网膜下出血。
1.2 治疗方法与转归 考虑到明显的颅高压征和瞳孔不等大及伴有不同程度的意识障碍，疑诊为脑疝形成，给予脱水(20%甘露醇、地塞米松、速尿)及相应的常规治疗和对症处理，颅内高压症状消失和意识好转后，瞳孔仍无变化，推断脑疝形成可能不成立，其中4例出现蛋白尿，2例出现血尿，示有不同程度的肾脏损害(31.58%)。
2 讨论
SAH并发脑疝形成，主要是由于血肿的占位效应和脑脊液循环通路受阻及脑血管痉挛引起脑缺血、脑水肿及颅内压增高，致脑室各腔室间压力不均衡，挤压某些部分的脑组织向邻近解剖间隙移位，并引起危及生命的综合征症候群，因动眼神经麻痹致瞳孔不等大，扩大侧瞳孔光反射消失而非脑疝形成的SAH病人亦较常见，占SAH患者的38.6% [1] ，主要是由于颅底动脉环处及大脑后动脉附近有动脉瘤存在而破裂出血引起，少见的海绵窦内的颈内动脉瘤破裂也可引起动眼神经麻痹，瞳孔不等大，文献有误诊为痛性眼肌麻痹的报道 [2] 。本组病例颅内高压症状经治疗缓解，意识障碍好转后，瞳孔无变化，考虑瞳孔不等大并非由于脑疝形成所致，而是病变部位和性质引起的动眼神经受累致瞳孔括约肌失支配。原因和教训:(1)颅神经查体不详，因患者有不同程度的意识障碍，查体难以发现眼外肌受累失去支配的其它特征，如上睑下垂，眼球向上、向下、向内运动障碍等。(2)随病情发展，特别是意识改变和颅内高压征的变化，疑有脑疝形成而未及时复查CT。(3)因疑有脑疝形成，脱水力度加大，使肾脏损害的并发症发生率增加和渗透压增高，影响意识状态。(4)有延误DSA检查时机及适时手术治疗的可能性。
参考文献
1 王新德.神经系统脑血管疾病.北京:人民军医出版社，2001，177.
2 杨国东，宋彦.误诊为痛性眼肌麻痹的珠网膜下腔出血4例报道.临床神经病学杂志，2003，16:58.
作者单位:271202山东省新汶矿业集团汶南医院
(编辑 刘静), 百拇医药