原发性肝癌的双介入治疗的临床评价
【摘要】 目的 探讨肝动脉插管化疗、栓塞(TAE)和B超引导下经皮穿刺，瘤内注射无水乙醇(PEI)联合治疗中晚期原发性肝癌的疗效。方法 52例原发性中晚期肝癌患者采用TAE加PEI治疗。结果 全组病例症状均有好转，肿瘤缩小者38例，1年生存率94.23%，2年生存率51.92%，3年生存率21.15%。结论 TAE与PEI联合应用，可提高肝癌患者的生存率，较单介入疗法治疗中晚期肝癌临床更为有效。
关键词 肝癌 化疗 栓塞 经导管 无水乙醇
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)07-0644-02
原发性肝癌(HCC)在我国发病率较高，一旦发现多属中晚期。其治疗长期以来依靠外科手术，手术切除率42.7%～70.7% [1] 。随着介入放射学在临床应用的日益普及，经导管肝动脉化疗栓塞(TAE)已广泛地应用于肝癌的治疗，并取得了良好的近期疗效，但长期生存率仍然不高，单纯TAE治疗后1年、2年、3年的生存率分别为55.6%、28.9%、13.3% [2] 。因此提高肝癌治疗后长期生存率是临床上需探讨的课题，我们采用TAE联合B超引导下经皮肝穿刺，注入无水乙醇(PEI)的双介入疗法对肝癌患者进行治疗，并对其疗效进行评价。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例，男36例，女16例。年龄18～76岁，平均年龄54.6岁。全部病例均经甲胎蛋白(AFP)、B超、CT及血管造影检查，部分病例在B超引导下经皮穿刺活检病理证实为原发性肝细胞癌(HCC)，所选病例均为巨块型，肿瘤直径3～10cm，其中12例为2个以上病灶，治疗前行肝、肾功能、心电图、出凝血时间及血常规检查，无明显禁忌证。
1.2 方法 采用Seldinger’s技术经皮股动脉穿刺插管，常规先将导管置入脾动脉行间接门静脉造影，察看门静脉内是否有癌栓，本组所选病例均无门静脉癌栓，然后将导管选至肝固有动脉的分支(肝左、肝右动脉)，经导管进行肝动脉化疗，首先注入抗癌药:5-氟尿嘧啶1000mg，表阿霉素40mg，顺铂80mg，丝裂霉素10mg，5-氟尿嘧啶、顺铂、丝裂霉素加入150～200ml生理盐水中分别注入，如无门静脉癌栓者再将40%碘油10～20ml与表阿霉素混合制成抗癌药乳剂在透视下经导管缓慢注入肿瘤区动脉内，注入时需注意不要过快以免返流;7～10天后于B超引导下经皮穿刺肿瘤区域中心及边缘多点注入无水乙醇，无水乙醇注入量视病灶大小而定，本组为5～20ml。TAE每1～2个月进行1次，全部病例实施135次，其中2次者28例，3次者17例，4次者7例;PEI一般7～10天1次，每例病人可在门诊重复多次进行，其中4次者11例，5次者14例，6次者13例，7次者11例，8次者3例，共进行293次。治疗后随访，每个月复查AFP及B超，每2～3个月复查CT。
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2 结果
2.1 B超复查 全部病例在TAE后7～10天第一次PEI时B超复查，碘油在肿瘤区的沉积率与肿瘤大小有关，其沉积率与肿瘤大小成反比。无碘油充盈区多位于瘤体中央或偏中央部，信号较低。在B超导引下将无水乙醇多点注入癌灶内，以癌灶中心区及周边低信号区为主。
2.2 肝动脉造影 所有病例重复TAE(PEI3～5次后)治疗时，行肝动脉造影，肿瘤血管消失者17例占32.69%，明显减少者31例占59.81%，稍减少者4例占7.69%，未发现肿瘤内有新生血管形成。
2.3 随访 治疗3个月后复查全部52例病人症状好转，46例AFP降低或恢复到正常水平，CT扫描肿瘤缩小者38例占73.08%(38/52)。1年生存率94.23%(49/52)，2年生存率51.92%(27/52)，3年生存率21.15%(11/52)，均高于文献报道。治疗后主要副作用是发热、肝区疼痛和胃肠道症状，对症处理后一般3～10天症状消失。有部分患者出现肝功能下降，经保肝治疗后好转。未发生严重并发症。
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3 讨论
单纯用TAE对原发性肝癌的治疗已被广泛采用，效果良好，但是对大于5cm的原发性肝癌常不能使肿瘤完全坏死，主要是由于肿瘤的双重供血，有学者实验研究表明，50%以上的肝癌病灶有肝动脉及门静脉的双重供血，动脉分支常深入到肿瘤中心，而门静脉分支则分布于肿瘤周边，以细小分支向中心延伸，肝动脉与门静脉间存在广泛吻合 [3] 。除肝动脉外尚有门静脉参与供血以及肝内外广泛侧支循环的存在，因此要想完全阻断肝肿瘤供血几乎是不可能的，所以TAE后仍会近期复发，长期生存率仍然不高，1年生存率仅达28.5%～78.0% [4，5] 。
经皮肝穿肿瘤内注入无水乙醇对治疗3cm以内的小肝癌，疗效肯定，但对于大于3cm的原发性肝癌内常有纤维组织分隔，阻碍了乙醇在肿瘤内弥散，在PEI后可见残存的癌细胞，因此大肝癌单纯应用PEI效果较差。TAE后癌灶实质性组织及纤维分隔大量破坏，有利于PEI时注入的乙醇在癌灶内弥散均匀，同时TAE后在瘤体内乙醇的正常清除途径被不同程度的阻断，从而导致乙醇在瘤体内较长时间滞留，致使乙醇可充分破坏癌细胞并减少复发。
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我们发现部分(10/21)做过3次以上TAE患者，复查B超及CT可发现明显肝硬化表现，可能与化疗药物对肝的损伤有关。因此如单纯用TAE治疗可能会加重该部分患者的肝功能损害，有必要在TAE后使用PEI等对肝损害较轻的方法。
通过本组统计，TAE与PEI联合应用，可明显提高肝癌患者的生存率及生活质量，因此我们认为双介入疗法较单介入疗法治疗中晚期肝癌更为有效。
参考文献
1 严律南.原发性肝癌的手术治疗.世界华人消化杂志，2000，8(4):442.
2 保志军，竺越，于晓峰，等.中晚期原发性肝癌介入治疗的疗效和经济学评价.肝脏，2000，5(4):221.
3 高宗恩，张承勋，庞闽厦，等.肝癌供血的特点及其在介入治疗 中的意义.世界华人消化杂志，2001，9(12):1449-1451.
4 杨攻宇，李选，刘赓年，等.丝裂霉素白蛋白微球动脉栓塞实验研究.中华放射学杂志，1991，25:283.
5 韩铭钧，张景荣，徐克，等.油水型碘油丝裂霉素乳剂肝动脉化疗栓塞术治疗中晚期肝癌(附40例报告).中华放射学杂志，1992，26:298.
作者单位:214002江苏省无锡市第二人民医院放射科
(编辑 秋实), 百拇医药
关键词 肝癌 化疗 栓塞 经导管 无水乙醇
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)07-0644-02
原发性肝癌(HCC)在我国发病率较高，一旦发现多属中晚期。其治疗长期以来依靠外科手术，手术切除率42.7%～70.7% [1] 。随着介入放射学在临床应用的日益普及，经导管肝动脉化疗栓塞(TAE)已广泛地应用于肝癌的治疗，并取得了良好的近期疗效，但长期生存率仍然不高，单纯TAE治疗后1年、2年、3年的生存率分别为55.6%、28.9%、13.3% [2] 。因此提高肝癌治疗后长期生存率是临床上需探讨的课题，我们采用TAE联合B超引导下经皮肝穿刺，注入无水乙醇(PEI)的双介入疗法对肝癌患者进行治疗，并对其疗效进行评价。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例，男36例，女16例。年龄18～76岁，平均年龄54.6岁。全部病例均经甲胎蛋白(AFP)、B超、CT及血管造影检查，部分病例在B超引导下经皮穿刺活检病理证实为原发性肝细胞癌(HCC)，所选病例均为巨块型，肿瘤直径3～10cm，其中12例为2个以上病灶，治疗前行肝、肾功能、心电图、出凝血时间及血常规检查，无明显禁忌证。
1.2 方法 采用Seldinger’s技术经皮股动脉穿刺插管，常规先将导管置入脾动脉行间接门静脉造影，察看门静脉内是否有癌栓，本组所选病例均无门静脉癌栓，然后将导管选至肝固有动脉的分支(肝左、肝右动脉)，经导管进行肝动脉化疗，首先注入抗癌药:5-氟尿嘧啶1000mg，表阿霉素40mg，顺铂80mg，丝裂霉素10mg，5-氟尿嘧啶、顺铂、丝裂霉素加入150～200ml生理盐水中分别注入，如无门静脉癌栓者再将40%碘油10～20ml与表阿霉素混合制成抗癌药乳剂在透视下经导管缓慢注入肿瘤区动脉内，注入时需注意不要过快以免返流;7～10天后于B超引导下经皮穿刺肿瘤区域中心及边缘多点注入无水乙醇，无水乙醇注入量视病灶大小而定，本组为5～20ml。TAE每1～2个月进行1次，全部病例实施135次，其中2次者28例，3次者17例，4次者7例;PEI一般7～10天1次，每例病人可在门诊重复多次进行，其中4次者11例，5次者14例，6次者13例，7次者11例，8次者3例，共进行293次。治疗后随访，每个月复查AFP及B超，每2～3个月复查CT。
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2 结果
2.1 B超复查 全部病例在TAE后7～10天第一次PEI时B超复查，碘油在肿瘤区的沉积率与肿瘤大小有关，其沉积率与肿瘤大小成反比。无碘油充盈区多位于瘤体中央或偏中央部，信号较低。在B超导引下将无水乙醇多点注入癌灶内，以癌灶中心区及周边低信号区为主。
2.2 肝动脉造影 所有病例重复TAE(PEI3～5次后)治疗时，行肝动脉造影，肿瘤血管消失者17例占32.69%，明显减少者31例占59.81%，稍减少者4例占7.69%，未发现肿瘤内有新生血管形成。
2.3 随访 治疗3个月后复查全部52例病人症状好转，46例AFP降低或恢复到正常水平，CT扫描肿瘤缩小者38例占73.08%(38/52)。1年生存率94.23%(49/52)，2年生存率51.92%(27/52)，3年生存率21.15%(11/52)，均高于文献报道。治疗后主要副作用是发热、肝区疼痛和胃肠道症状，对症处理后一般3～10天症状消失。有部分患者出现肝功能下降，经保肝治疗后好转。未发生严重并发症。
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3 讨论
单纯用TAE对原发性肝癌的治疗已被广泛采用，效果良好，但是对大于5cm的原发性肝癌常不能使肿瘤完全坏死，主要是由于肿瘤的双重供血，有学者实验研究表明，50%以上的肝癌病灶有肝动脉及门静脉的双重供血，动脉分支常深入到肿瘤中心，而门静脉分支则分布于肿瘤周边，以细小分支向中心延伸，肝动脉与门静脉间存在广泛吻合 [3] 。除肝动脉外尚有门静脉参与供血以及肝内外广泛侧支循环的存在，因此要想完全阻断肝肿瘤供血几乎是不可能的，所以TAE后仍会近期复发，长期生存率仍然不高，1年生存率仅达28.5%～78.0% [4，5] 。
经皮肝穿肿瘤内注入无水乙醇对治疗3cm以内的小肝癌，疗效肯定，但对于大于3cm的原发性肝癌内常有纤维组织分隔，阻碍了乙醇在肿瘤内弥散，在PEI后可见残存的癌细胞，因此大肝癌单纯应用PEI效果较差。TAE后癌灶实质性组织及纤维分隔大量破坏，有利于PEI时注入的乙醇在癌灶内弥散均匀，同时TAE后在瘤体内乙醇的正常清除途径被不同程度的阻断，从而导致乙醇在瘤体内较长时间滞留，致使乙醇可充分破坏癌细胞并减少复发。
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我们发现部分(10/21)做过3次以上TAE患者，复查B超及CT可发现明显肝硬化表现，可能与化疗药物对肝的损伤有关。因此如单纯用TAE治疗可能会加重该部分患者的肝功能损害，有必要在TAE后使用PEI等对肝损害较轻的方法。
通过本组统计，TAE与PEI联合应用，可明显提高肝癌患者的生存率及生活质量，因此我们认为双介入疗法较单介入疗法治疗中晚期肝癌更为有效。
参考文献
1 严律南.原发性肝癌的手术治疗.世界华人消化杂志，2000，8(4):442.
2 保志军，竺越，于晓峰，等.中晚期原发性肝癌介入治疗的疗效和经济学评价.肝脏，2000，5(4):221.
3 高宗恩，张承勋，庞闽厦，等.肝癌供血的特点及其在介入治疗 中的意义.世界华人消化杂志，2001，9(12):1449-1451.
4 杨攻宇，李选，刘赓年，等.丝裂霉素白蛋白微球动脉栓塞实验研究.中华放射学杂志，1991，25:283.
5 韩铭钧，张景荣，徐克，等.油水型碘油丝裂霉素乳剂肝动脉化疗栓塞术治疗中晚期肝癌(附40例报告).中华放射学杂志，1992，26:298.
作者单位:214002江苏省无锡市第二人民医院放射科
(编辑 秋实), 百拇医药