左心辅助循环在心脏瓣膜置换术后的应用
【摘要】 目的 应用左心辅助循环使心脏瓣膜置换术后的患者恢复心脏功能。方法 阻断上下腔静脉回流，利用体外循环术中左心吸引管引流部分左心血液，再由主动脉泵将这部分血液泵入升主动脉。结果 本组2例患者中抢救成功1例、死亡1例。结论 左心辅助循环是心脏瓣膜置换术后恢复心脏功能的有效手段。
关键词 左心辅助循环 心脏瓣膜置换 心脏功能
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0627-02
心脏瓣膜置换术后低心排、急性心衰等并发症时有发生。但顽固性心衰，以致不能脱离体外循环机的情况较为少见。我院在2002年10月～2003年3月间，共对2例心脏瓣膜置换术后脱机困难的患者进行了左心辅助循环，报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 (1)主动脉瓣置换术1例，男，44岁，体重64kg，体表面积(BSA)1.64m 2 ，心脏彩超提示:EF44%，左室舒张末径57mm，收缩末径45mm，室间隔厚度20mm。术前诊断:主动脉瓣狭窄。(2)二尖瓣置换术1例，男，30岁，体重58kg，体表面积(BSA)1.58m 2，心脏彩超提示:EF51%，左室舒张末径52mm，收缩末径39mm，室间隔厚度10mm。术前诊断:风心病二尖瓣狭窄并关闭不全。
, http://www.100md.com
1.2 方法 使用德国JOSTRA，丹麦POLYSTAN人工心肺机，东莞科威87型鼓泡式氧合器，宁波菲拉尔微栓过滤器。预充液为乳酸林格氏液，5%碳酸氢钠，甘露醇。全身肝素化后，插下腔静脉管，升主动脉根部插主动脉管，左心耳插左心吸引管。ACT大于480s，建立体外循环，降温至中度低温。人工机械瓣置入缝线打结后，开始复温。开发升主动脉后15～20W/s除颤复跳。左心吸引减压，延长后并行时间，逐渐减少上下腔回流，多次试停机失败后，转为左心辅助循环。主动脉置换预充液中加入150万U抑肽酶，心肌保护灌注温、冷4:1含血停搏液。心脏阻断90min，体外循环207min，左心辅助循环107min。二尖瓣置换采用4℃冷晶体停搏液，心脏阻断54min，体外循环190min，左心辅助循环120min。
2 结果
主动脉置换患者左心辅助后，心功能恢复，返回ICU病房，病情稳定，康复出院。二尖瓣置换患者抢救无效。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 时机的掌握 心脏瓣膜置换术后，患者出现心源性休克，严重低心排，顽固性心衰，往往表现在心脏复苏困难，灌注压偏低，大量血管活性药作用不明显，心肌收缩无力，左心胀，减少腔静脉引流或左心吸引，容易出现心律失常，血压下降，长时间不能脱离体外循环，或脱离体外循环不久又重新转机。这时应该逐渐减少腔静脉回流，及时将体外循环转为左心辅助循环，减少长时间体外循环给患者带来的不必要的打击，争取时间尽快恢复心脏功能。
3.2 适应证的选择 左心辅助通过减少左心室前负荷，减少心肌耗氧，治疗心衰。因此对术前左室肥厚、劳损，室间隔增厚，术中估计心肌不能得到充分保护而出现的心衰治疗效果明显。对于右心衰或同时存在左右心衰的患者，效果不佳，有时甚至加重右心衰 [1] 。对同时伴有严重主动脉瓣关闭不全、主动脉返流，严重冠状动脉梗塞，严重二尖瓣病变，以及水电解质酸碱平衡紊乱引起的心衰治疗效果不佳。本组二尖瓣置换术中，心脏停跳不彻底，开放升主动脉后表现为左右心室同时收缩无力。左心辅助循环最终未能达到治疗效果。
, 百拇医药
3.3 应注意的几个问题 左心辅助循环流量的大小应根据血压、心律、左右心室的充盈程度等方面的情况综合分析得出判断。有效的左心辅助，血流动力学应向良性方面发展。表现为减少左心辅助流量，血压下降或不降反升，心律失常减少或消失，左心充盈适度，中心静脉压不高。长时间左心辅助应注意对ACT值的检测，因为减少了血液与异物材料的接触面，无须体外氧合，所以ACT值应在400秒左右。定时查血气分析和电解质，及时地纠正低钾和酸中毒。控制室内温度，间断血液复温，保持鼻咽温度37℃左右。为心脏功能恢复提供良好的温度环境 [2] 。
3.4 并发症的防治 术后常温下，长时间低心排容易引起急性肾功能衰竭和全身多器官衰竭 [3] 。左心辅助期间，应密切注意平均动脉压和尿量的变化，维持平均动脉压大于60mmHg，积极使用速尿，尿量保持在1ml/kg·h以上，防止急性肾功能衰竭。温、冷4:1含血停搏液间断心肌灌注，维持心电呈直线，减少心肌耗氧，改善心肌细胞在缺血缺氧状态下的代谢功能，有利于左室功能的恢复 [4] 。预充液内加入抑肽酶可以抑制全身炎症反应，减少心肌再灌注损伤 [5，6] 。
, 百拇医药
目前我院开展的2例左心辅助循环均在体外循环基础上建立，所以抢救时运输不便，只能限制在手术室内使用。随着离心泵、左心辅助泵和主动脉内球囊反搏在左心辅助循环中的应用，大大地提高了左心辅助循环的成功率。
参考文献
1 Tujita K，McGrath GE，Morita T，et al.The effects of left heart assist on
right ventricular muscle mechanics and ventricular coupling in the inˉjured heart.J Thorac Cardiovasc Surg，1994，108:477-486.
2 李春华.心脏手术复苏困难与再次温血停跳的处理.中国体外循环杂志，2003，1:28-30.
, 百拇医药
3 Kitamura M，Aomi S，Hachida M，et al.Current strategy of temporary circulatory support for severe cardiac failure after operation，AnnThorac Surg，1999，68:662-665.
4 Aoki M，Kawata H，Mayer JE.Coronary endothelial injury by cold crystalloidcardioplegic solution in neonatal lambs.Circulation，1992，86 (supp12):346-351.
5 Ikada U，Kano S，Shimada k，et al.Neutrophil adhesions to rat cardiac myocyte by proinflammatory cytokines.J Cardiovasc Phamacol，1994，23:647-652.
6 Hill GE，Diego RP.Aprotinin enhances the endogenous release of inˉterleuk
in-10after cardiac operation.Ann Thorac Surg，1998，65:66-99.
作者单位:330006江西南昌江西医学院第一附属医院
(收稿日期:2004-01-10)
(编辑 罗彬), 百拇医药
关键词 左心辅助循环 心脏瓣膜置换 心脏功能
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0627-02
心脏瓣膜置换术后低心排、急性心衰等并发症时有发生。但顽固性心衰，以致不能脱离体外循环机的情况较为少见。我院在2002年10月～2003年3月间，共对2例心脏瓣膜置换术后脱机困难的患者进行了左心辅助循环，报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 (1)主动脉瓣置换术1例，男，44岁，体重64kg，体表面积(BSA)1.64m 2 ，心脏彩超提示:EF44%，左室舒张末径57mm，收缩末径45mm，室间隔厚度20mm。术前诊断:主动脉瓣狭窄。(2)二尖瓣置换术1例，男，30岁，体重58kg，体表面积(BSA)1.58m 2，心脏彩超提示:EF51%，左室舒张末径52mm，收缩末径39mm，室间隔厚度10mm。术前诊断:风心病二尖瓣狭窄并关闭不全。
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1.2 方法 使用德国JOSTRA，丹麦POLYSTAN人工心肺机，东莞科威87型鼓泡式氧合器，宁波菲拉尔微栓过滤器。预充液为乳酸林格氏液，5%碳酸氢钠，甘露醇。全身肝素化后，插下腔静脉管，升主动脉根部插主动脉管，左心耳插左心吸引管。ACT大于480s，建立体外循环，降温至中度低温。人工机械瓣置入缝线打结后，开始复温。开发升主动脉后15～20W/s除颤复跳。左心吸引减压，延长后并行时间，逐渐减少上下腔回流，多次试停机失败后，转为左心辅助循环。主动脉置换预充液中加入150万U抑肽酶，心肌保护灌注温、冷4:1含血停搏液。心脏阻断90min，体外循环207min，左心辅助循环107min。二尖瓣置换采用4℃冷晶体停搏液，心脏阻断54min，体外循环190min，左心辅助循环120min。
2 结果
主动脉置换患者左心辅助后，心功能恢复，返回ICU病房，病情稳定，康复出院。二尖瓣置换患者抢救无效。
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3 讨论
3.1 时机的掌握 心脏瓣膜置换术后，患者出现心源性休克，严重低心排，顽固性心衰，往往表现在心脏复苏困难，灌注压偏低，大量血管活性药作用不明显，心肌收缩无力，左心胀，减少腔静脉引流或左心吸引，容易出现心律失常，血压下降，长时间不能脱离体外循环，或脱离体外循环不久又重新转机。这时应该逐渐减少腔静脉回流，及时将体外循环转为左心辅助循环，减少长时间体外循环给患者带来的不必要的打击，争取时间尽快恢复心脏功能。
3.2 适应证的选择 左心辅助通过减少左心室前负荷，减少心肌耗氧，治疗心衰。因此对术前左室肥厚、劳损，室间隔增厚，术中估计心肌不能得到充分保护而出现的心衰治疗效果明显。对于右心衰或同时存在左右心衰的患者，效果不佳，有时甚至加重右心衰 [1] 。对同时伴有严重主动脉瓣关闭不全、主动脉返流，严重冠状动脉梗塞，严重二尖瓣病变，以及水电解质酸碱平衡紊乱引起的心衰治疗效果不佳。本组二尖瓣置换术中，心脏停跳不彻底，开放升主动脉后表现为左右心室同时收缩无力。左心辅助循环最终未能达到治疗效果。
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3.3 应注意的几个问题 左心辅助循环流量的大小应根据血压、心律、左右心室的充盈程度等方面的情况综合分析得出判断。有效的左心辅助，血流动力学应向良性方面发展。表现为减少左心辅助流量，血压下降或不降反升，心律失常减少或消失，左心充盈适度，中心静脉压不高。长时间左心辅助应注意对ACT值的检测，因为减少了血液与异物材料的接触面，无须体外氧合，所以ACT值应在400秒左右。定时查血气分析和电解质，及时地纠正低钾和酸中毒。控制室内温度，间断血液复温，保持鼻咽温度37℃左右。为心脏功能恢复提供良好的温度环境 [2] 。
3.4 并发症的防治 术后常温下，长时间低心排容易引起急性肾功能衰竭和全身多器官衰竭 [3] 。左心辅助期间，应密切注意平均动脉压和尿量的变化，维持平均动脉压大于60mmHg，积极使用速尿，尿量保持在1ml/kg·h以上，防止急性肾功能衰竭。温、冷4:1含血停搏液间断心肌灌注，维持心电呈直线，减少心肌耗氧，改善心肌细胞在缺血缺氧状态下的代谢功能，有利于左室功能的恢复 [4] 。预充液内加入抑肽酶可以抑制全身炎症反应，减少心肌再灌注损伤 [5，6] 。
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目前我院开展的2例左心辅助循环均在体外循环基础上建立，所以抢救时运输不便，只能限制在手术室内使用。随着离心泵、左心辅助泵和主动脉内球囊反搏在左心辅助循环中的应用，大大地提高了左心辅助循环的成功率。
参考文献
1 Tujita K，McGrath GE，Morita T，et al.The effects of left heart assist on
right ventricular muscle mechanics and ventricular coupling in the inˉjured heart.J Thorac Cardiovasc Surg，1994，108:477-486.
2 李春华.心脏手术复苏困难与再次温血停跳的处理.中国体外循环杂志，2003，1:28-30.
, 百拇医药
3 Kitamura M，Aomi S，Hachida M，et al.Current strategy of temporary circulatory support for severe cardiac failure after operation，AnnThorac Surg，1999，68:662-665.
4 Aoki M，Kawata H，Mayer JE.Coronary endothelial injury by cold crystalloidcardioplegic solution in neonatal lambs.Circulation，1992，86 (supp12):346-351.
5 Ikada U，Kano S，Shimada k，et al.Neutrophil adhesions to rat cardiac myocyte by proinflammatory cytokines.J Cardiovasc Phamacol，1994，23:647-652.
6 Hill GE，Diego RP.Aprotinin enhances the endogenous release of inˉterleuk
in-10after cardiac operation.Ann Thorac Surg，1998，65:66-99.
作者单位:330006江西南昌江西医学院第一附属医院
(收稿日期:2004-01-10)
(编辑 罗彬), 百拇医药