癌性心包积液1例误诊报告
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)07-0647-02
体液常规检查是指胸腹水等各种体腔穿刺液的普通进程，也是临床辅助诊断的第一窗口，特别是在恶性肿瘤的辅助诊断中有着其他检查手段不可替代的作用。然而，由于临床上对于CT、磁共振、B超等定位和病理学定性诊断手段的依赖，体液常规检查的应用和结果的报告往往被忽视，即使阳性结果也因其他诊断手段不支持而不被采纳，由此造成误诊和延迟诊断。笔者在临床工作中发现1例罕见的癌性心包积液，现以该临床病例的处理过程加以探讨。
1 临床资料
患者，男，60岁，因心包积液、右下肺炎、右侧胸腔积液于2002年1月2日入院。入院时体检，(1)胸腹部CT示:①右上肺小结节状阴影，考虑肺癌可能性大，伴纵隔淋巴结肿大。②右侧胸腔积液伴斜裂包裹性积液。③心包少量积液。(2)心脏彩超示:心包大量积液。(3)肺部肿块穿刺病理学检查:未见肿瘤或结核病变，建议再次活检。(4)肺穿刺液细胞学检查:未找到恶性细胞。(5)实验室检查:①血常规WBC4.7×10 9 /L，RBC4.7×10 12 /L，Hb136g/L，PLT215×10 9 /L;②ESR58mm/h;③反复查肿瘤抗原CEA、CA19-9、CA50均在正常参考范围;④肝肾功检查正常;⑤心包穿刺液常规检查:积液呈褐色、浑浊，有凝块;蛋白定性呈阳性(+++);涂片行瑞氏-姬姆萨(Wright-Giemsa)染色分类，中性粒细胞32%，淋巴细胞61%，巨噬细胞7%;查见恶性细胞。临床诊断:(1)心包积液;(2)肺部感染。虽然心包积液常规检查查见恶性细胞，但肺穿刺病理学检查未找到恶性细胞。因而，临床给予抗感染、抽液减压治疗，病情明显好转后出院。病人出院后半年因胸闷加重伴气急、干咳月余，于2002年7月2日以(1)胸腔积液原因待查;(2)心包积液原因待查再次入院。入院后行胸水脱落细胞病理学检查4次，前2次未见恶性细胞，后2次找到癌细胞。(1)胸水免疫病理诊断结果:CK(+)、CLT(-)、LCA(-)、CD68(-)、CA19-9(+)、CA242(+)，并提示胸水中找到腺癌细胞。(2)(右侧胸膜)活检病理诊断:倾向转移性腺癌。(3)血清学检查:CEA203.3μg/L，CA19-947.0μg/L。(4)心包积液常规检查4次:积液呈血性、混浊，蛋白定性阳性(+++)，涂片，瑞氏-姬姆沙染色分类:中性粒细胞2%～9%，淋巴细胞6%～16%，巨噬细胞0～7%;恶性细胞75%～86%。临床诊断:右肺腺癌(T4N2M0Ⅲb)。
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2 讨论
2.1 文献报道回顾及经验总结 恶性心包积液漏诊和误诊屡有报道 [1～3] 。心包积液误诊率比较高的主要原因为心包积液多由继发性心包炎引起，而原发病灶往往难以确定。许多文献统计已证实心包积液的病因依次为结核性(约占40%～56%)、化脓性(约占11%)、肿瘤性(9%～14%)和非特异性等原因，其中肿瘤性心包积液多为转移癌。房松等报道107例心包积液，其中胸腔脏器癌误诊者为17例，而这17例病人有半数直至死亡也未找到原发灶。结合国内外报道和我们的体会，一方面，临床上恶性心包积液多(85%以上)在中至大量，与其他良性病变比较差异有显著性;另一方面，恶性心包积液大多为血性 [4] 。因此，原因不明的大量心包积液尤其是血性积液，应首先排除恶性。
2.2 检验技术改进及经验体会 心包、胸腔积液和腹水是临床常见症状之一，病因诊断往往十分困难。这就对实验技术操作者的诊断准确率提出了很高要求。我们的经验是无尾推片、瑞氏-姬姆萨染色法。在胸腹水、心包积液常规检查中，通常将标本加酸破坏红细胞后，直接镜检计数白细胞总数，再染色、分类。这样的涂片细胞常聚集成团、分布不均，染色时细胞容易脱片且着色不一、细胞形态模糊、严重影响观察效果。随着实验诊断技术的不断提高，近年来体液检查在细胞形态学、细胞染色体和免疫细胞化学等方面都有了较大的进步 [5] 。瑞氏-姬姆萨染色时一般实验室最常用的方法，着色的脱落细胞和肿瘤细胞核与胞浆颜色区分明显、结构清晰，而且方法简便、快捷、省时。我们进一步改进了制片方法，将拖尾制片改为无尾制片，使阳性检出率明显提高。
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2.3 体液常规检查的特点及优越性 体腔积液来源于病变部位或其邻近引流部位淋巴管或毛细血管，是病变的原发或最邻近或引流最畅通的定居部位，往往能够找到病变的直接证据如脱落的肿瘤细胞、吞噬了病原体的炎细胞等。对于恶性细胞而言查见典型恶性细胞及可为临床提供恶性积液诊断的参考。
顽固性体腔积液，细胞在体腔内聚集、浓缩使病变细胞浓度提高，更易检出。如果能够得到临床配合收集更多量积液，离心后得到的细胞染色，结合临床可以进行多次检查，无疑对临床诊断困难的病例将提供最直接、可靠的诊断帮助。在其他检查手段难以确诊或没有阳性结果时，此检查法可能找到早期的诊断依据。
2.4 临床与检验配合的重要意义 细胞常规检查是直接的证据，这种证据的准确率依赖于检验技术、送检标本新鲜、无污染、足量以及临床医师对结果的重视程度。就本病例而言，如果临床对于心包积液的常规检查结果能够引起足够重视，并进行进一步检查或最密切追踪，则将可能是另一种不同的结果。
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参考文献
1 房松，王玉凤，赵晓娣，等.以心包积液为首发表现的胸腔脏器癌误诊17例分析.中国误诊学杂志，2002，4(2):603.
2 扬乘剃，剧亚辉.国内1087例心包炎病因分析.中国循环杂志，1993，8(5):375.
3 Retter AS.Pericardial disease in the oncology patient.Heart Dis.2002，4(6):387.
4 欧阳晶星.心包积液85例病因分析.华西医学，2002，17(2):219.
5 周道银，段爱华.胸腔积液的细胞学检查进展.上海医学检验杂志，1999，14(2):119.
作者单位:1 200003上海长征医院
2 200433上海长海医院实验诊断科
3 201103武警上海总队医院
(编辑 李木), 百拇医药
体液常规检查是指胸腹水等各种体腔穿刺液的普通进程，也是临床辅助诊断的第一窗口，特别是在恶性肿瘤的辅助诊断中有着其他检查手段不可替代的作用。然而，由于临床上对于CT、磁共振、B超等定位和病理学定性诊断手段的依赖，体液常规检查的应用和结果的报告往往被忽视，即使阳性结果也因其他诊断手段不支持而不被采纳，由此造成误诊和延迟诊断。笔者在临床工作中发现1例罕见的癌性心包积液，现以该临床病例的处理过程加以探讨。
1 临床资料
患者，男，60岁，因心包积液、右下肺炎、右侧胸腔积液于2002年1月2日入院。入院时体检，(1)胸腹部CT示:①右上肺小结节状阴影，考虑肺癌可能性大，伴纵隔淋巴结肿大。②右侧胸腔积液伴斜裂包裹性积液。③心包少量积液。(2)心脏彩超示:心包大量积液。(3)肺部肿块穿刺病理学检查:未见肿瘤或结核病变，建议再次活检。(4)肺穿刺液细胞学检查:未找到恶性细胞。(5)实验室检查:①血常规WBC4.7×10 9 /L，RBC4.7×10 12 /L，Hb136g/L，PLT215×10 9 /L;②ESR58mm/h;③反复查肿瘤抗原CEA、CA19-9、CA50均在正常参考范围;④肝肾功检查正常;⑤心包穿刺液常规检查:积液呈褐色、浑浊，有凝块;蛋白定性呈阳性(+++);涂片行瑞氏-姬姆萨(Wright-Giemsa)染色分类，中性粒细胞32%，淋巴细胞61%，巨噬细胞7%;查见恶性细胞。临床诊断:(1)心包积液;(2)肺部感染。虽然心包积液常规检查查见恶性细胞，但肺穿刺病理学检查未找到恶性细胞。因而，临床给予抗感染、抽液减压治疗，病情明显好转后出院。病人出院后半年因胸闷加重伴气急、干咳月余，于2002年7月2日以(1)胸腔积液原因待查;(2)心包积液原因待查再次入院。入院后行胸水脱落细胞病理学检查4次，前2次未见恶性细胞，后2次找到癌细胞。(1)胸水免疫病理诊断结果:CK(+)、CLT(-)、LCA(-)、CD68(-)、CA19-9(+)、CA242(+)，并提示胸水中找到腺癌细胞。(2)(右侧胸膜)活检病理诊断:倾向转移性腺癌。(3)血清学检查:CEA203.3μg/L，CA19-947.0μg/L。(4)心包积液常规检查4次:积液呈血性、混浊，蛋白定性阳性(+++)，涂片，瑞氏-姬姆沙染色分类:中性粒细胞2%～9%，淋巴细胞6%～16%，巨噬细胞0～7%;恶性细胞75%～86%。临床诊断:右肺腺癌(T4N2M0Ⅲb)。
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2 讨论
2.1 文献报道回顾及经验总结 恶性心包积液漏诊和误诊屡有报道 [1～3] 。心包积液误诊率比较高的主要原因为心包积液多由继发性心包炎引起，而原发病灶往往难以确定。许多文献统计已证实心包积液的病因依次为结核性(约占40%～56%)、化脓性(约占11%)、肿瘤性(9%～14%)和非特异性等原因，其中肿瘤性心包积液多为转移癌。房松等报道107例心包积液，其中胸腔脏器癌误诊者为17例，而这17例病人有半数直至死亡也未找到原发灶。结合国内外报道和我们的体会，一方面，临床上恶性心包积液多(85%以上)在中至大量，与其他良性病变比较差异有显著性;另一方面，恶性心包积液大多为血性 [4] 。因此，原因不明的大量心包积液尤其是血性积液，应首先排除恶性。
2.2 检验技术改进及经验体会 心包、胸腔积液和腹水是临床常见症状之一，病因诊断往往十分困难。这就对实验技术操作者的诊断准确率提出了很高要求。我们的经验是无尾推片、瑞氏-姬姆萨染色法。在胸腹水、心包积液常规检查中，通常将标本加酸破坏红细胞后，直接镜检计数白细胞总数，再染色、分类。这样的涂片细胞常聚集成团、分布不均，染色时细胞容易脱片且着色不一、细胞形态模糊、严重影响观察效果。随着实验诊断技术的不断提高，近年来体液检查在细胞形态学、细胞染色体和免疫细胞化学等方面都有了较大的进步 [5] 。瑞氏-姬姆萨染色时一般实验室最常用的方法，着色的脱落细胞和肿瘤细胞核与胞浆颜色区分明显、结构清晰，而且方法简便、快捷、省时。我们进一步改进了制片方法，将拖尾制片改为无尾制片，使阳性检出率明显提高。
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2.3 体液常规检查的特点及优越性 体腔积液来源于病变部位或其邻近引流部位淋巴管或毛细血管，是病变的原发或最邻近或引流最畅通的定居部位，往往能够找到病变的直接证据如脱落的肿瘤细胞、吞噬了病原体的炎细胞等。对于恶性细胞而言查见典型恶性细胞及可为临床提供恶性积液诊断的参考。
顽固性体腔积液，细胞在体腔内聚集、浓缩使病变细胞浓度提高，更易检出。如果能够得到临床配合收集更多量积液，离心后得到的细胞染色，结合临床可以进行多次检查，无疑对临床诊断困难的病例将提供最直接、可靠的诊断帮助。在其他检查手段难以确诊或没有阳性结果时，此检查法可能找到早期的诊断依据。
2.4 临床与检验配合的重要意义 细胞常规检查是直接的证据，这种证据的准确率依赖于检验技术、送检标本新鲜、无污染、足量以及临床医师对结果的重视程度。就本病例而言，如果临床对于心包积液的常规检查结果能够引起足够重视，并进行进一步检查或最密切追踪，则将可能是另一种不同的结果。
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参考文献
1 房松，王玉凤，赵晓娣，等.以心包积液为首发表现的胸腔脏器癌误诊17例分析.中国误诊学杂志，2002，4(2):603.
2 扬乘剃，剧亚辉.国内1087例心包炎病因分析.中国循环杂志，1993，8(5):375.
3 Retter AS.Pericardial disease in the oncology patient.Heart Dis.2002，4(6):387.
4 欧阳晶星.心包积液85例病因分析.华西医学，2002，17(2):219.
5 周道银，段爱华.胸腔积液的细胞学检查进展.上海医学检验杂志，1999，14(2):119.
作者单位:1 200003上海长征医院
2 200433上海长海医院实验诊断科
3 201103武警上海总队医院
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