护理差错事故18例的分析与对策
【摘要】 目的 通过分析护理差错的原因，说明加强护理管理的重要性。方法 对2000～2003年发生的18例护理差错事故进行对比分析。结果 青年护士发生护理差错所占比例明显高于年资高的护士，发生差错的主要原因是操作者自身因素和护理管理存在缺陷所造成。结论 由于严格执行操作规程并建立差错事故处理委员会，规范对差错事故的处理程序，建立制定奖惩的细则，严格奖惩措施，从而极大减少了差错事故的发生。
关键词 护理 差错事故 护理管理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0462-02
发生医疗差错事故会导致病人心身健康受到损害，甚至致残、致死、危害极大，很容易造成医疗纠纷而影响医院的工作秩序及声誉。因此减少及杜绝差错事故的发生是医院的工作重点，自2000～2003年我院共发生护理差错事故18例，都是由于各种原因引起的给药差错，为在工作中杜绝此类差错发生，现对这18例差错进行分析，以此找出对策。
, 百拇医药
1 临床资料
由于床号没有认真核对而发生的差错有9例，占50%;药物剂量错误有4例，占22%;给药途径错误、遗漏给药，注射部位错误各1例，药物配伍错误2例，18人中工作年限在5年的护士有9人，10～20年的护师7人，20～30年的主管护师2人。
2 发生差错的主要原因
2.1 操作者自身因素所造成 (1)工作责任心不强，不遵守规章制度、思想上存在侥幸心理，巡视不及时，查对不严。(2)注意力不集中，易受外界因素影响。(3)工作环境忙乱，缺乏计划性。(4)自信凭印象、不谦虚。
2.2 护理管理存在缺陷所造成 (1)预防措施不健全;(2)管理者安全教育的力度不够;(3)对护理有效期错误的处理缺乏规范性，原则性;(4)对护理差错管理缺少有效的制约机制。
, http://www.100md.com 3 讨论
3.1 加强管理力度是防止发生护理差错的根本前提 干好护理工作，必须要求护士严格执行操作规程，认真做好三查七对。为此护理部制定了一系列的对护理质量质控考核标准，由科室护士长组织护士进行学习，并根据标准对每一位护士的工作进行检查考核、奖罚分明、护理部定期每月对各科护理工作进行检查，并将检查结果及时反馈、考核成绩与年终评优挂钩，每月还与个人奖金挂钩，使得护士加强工作责任心，差错大幅度减少。
3.2 护士整体水平的提高是减少差错的关键 护士的整体素质包括良好的政治素质和扎实的业务素质，为此护理部对全院护士每季度进行操作考试一次，每半年进行三基理论考试一次，从18例差错发生情况来看，青年护士所占比例明显高于年资高的护士，因此护理部要求毕业后的护士要参加继续教育考试。鼓励护士提高护理水平是十分必要，积极更新护理知识，院内经常聘请专家来院讲学指导， 并选派责任心和事业心强的护士外出培训、进修，继而提高医院的整体护理水平。
, http://www.100md.com
3.3 加强安全医疗、职业道德教育是减少差错的必要 护理安全教育从新护士岗前培训抓起，使新护士从上班第一天起就树立“安全第一”的思想，时刻提醒护士要吸取以往的经验教训，并采取积极的防范措施，及时将不安全因素消灭在萌芽状态，并开展“百日无差错”“安全医疗月”以病人为中心等一系列活动，目的是提高护理质量、减少和杜绝差错事故的发生。
3.4 建立制约机制，制定奖惩细则，严格奖惩措施 对医院制定的奖惩细则，要组织学习，要求人人熟悉，使每个护士都知道自己的经济利益与努力工作相联系，从而促进护理人员自觉遵守规章制度的操作规程，根据差错分值确定严重程度，并在此基础上给予不同处理，程度轻者予以扣罚奖金，全院通报批评处理;程度重者予以待岗或开除处理;并与年度考核、职称晋升等挂钩，使大家感到对差错的分析处理有根有据，心服口服，使护理管理更科学化。
作者单位:154002黑龙江省佳木斯市中心医院
(收稿日期:2003-12-24)
(编辑 秋实), http://www.100md.com
关键词 护理 差错事故 护理管理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0462-02
发生医疗差错事故会导致病人心身健康受到损害，甚至致残、致死、危害极大，很容易造成医疗纠纷而影响医院的工作秩序及声誉。因此减少及杜绝差错事故的发生是医院的工作重点，自2000～2003年我院共发生护理差错事故18例，都是由于各种原因引起的给药差错，为在工作中杜绝此类差错发生，现对这18例差错进行分析，以此找出对策。
, 百拇医药
1 临床资料
由于床号没有认真核对而发生的差错有9例，占50%;药物剂量错误有4例，占22%;给药途径错误、遗漏给药，注射部位错误各1例，药物配伍错误2例，18人中工作年限在5年的护士有9人，10～20年的护师7人，20～30年的主管护师2人。
2 发生差错的主要原因
2.1 操作者自身因素所造成 (1)工作责任心不强，不遵守规章制度、思想上存在侥幸心理，巡视不及时，查对不严。(2)注意力不集中，易受外界因素影响。(3)工作环境忙乱，缺乏计划性。(4)自信凭印象、不谦虚。
2.2 护理管理存在缺陷所造成 (1)预防措施不健全;(2)管理者安全教育的力度不够;(3)对护理有效期错误的处理缺乏规范性，原则性;(4)对护理差错管理缺少有效的制约机制。
, http://www.100md.com 3 讨论
3.1 加强管理力度是防止发生护理差错的根本前提 干好护理工作，必须要求护士严格执行操作规程，认真做好三查七对。为此护理部制定了一系列的对护理质量质控考核标准，由科室护士长组织护士进行学习，并根据标准对每一位护士的工作进行检查考核、奖罚分明、护理部定期每月对各科护理工作进行检查，并将检查结果及时反馈、考核成绩与年终评优挂钩，每月还与个人奖金挂钩，使得护士加强工作责任心，差错大幅度减少。
3.2 护士整体水平的提高是减少差错的关键 护士的整体素质包括良好的政治素质和扎实的业务素质，为此护理部对全院护士每季度进行操作考试一次，每半年进行三基理论考试一次，从18例差错发生情况来看，青年护士所占比例明显高于年资高的护士，因此护理部要求毕业后的护士要参加继续教育考试。鼓励护士提高护理水平是十分必要，积极更新护理知识，院内经常聘请专家来院讲学指导， 并选派责任心和事业心强的护士外出培训、进修，继而提高医院的整体护理水平。
, http://www.100md.com
3.3 加强安全医疗、职业道德教育是减少差错的必要 护理安全教育从新护士岗前培训抓起，使新护士从上班第一天起就树立“安全第一”的思想，时刻提醒护士要吸取以往的经验教训，并采取积极的防范措施，及时将不安全因素消灭在萌芽状态，并开展“百日无差错”“安全医疗月”以病人为中心等一系列活动，目的是提高护理质量、减少和杜绝差错事故的发生。
3.4 建立制约机制，制定奖惩细则，严格奖惩措施 对医院制定的奖惩细则，要组织学习，要求人人熟悉，使每个护士都知道自己的经济利益与努力工作相联系，从而促进护理人员自觉遵守规章制度的操作规程，根据差错分值确定严重程度，并在此基础上给予不同处理，程度轻者予以扣罚奖金，全院通报批评处理;程度重者予以待岗或开除处理;并与年度考核、职称晋升等挂钩，使大家感到对差错的分析处理有根有据，心服口服，使护理管理更科学化。
作者单位:154002黑龙江省佳木斯市中心医院
(收稿日期:2003-12-24)
(编辑 秋实), http://www.100md.com