剖宫产后晚期大出血子宫切除3例分析
【文献标识码】 D 【文章编号】 1680-6115(2004)04-0371-02
1 病例介绍
例1，31岁，G 1 P 0 ，孕40 +4 周，中度妊高征于2001年12月31日入院。入院后口服引产餐临产，因宫缩乏力静滴催产素，宫口开全后因羊水Ⅲ°污染，胎儿窘迫，阴道助产失败行子宫下段剖宫产术，以枕横位娩出一女婴重3100g，阿氏评分1min5分，10min9分。产妇后抗炎治疗。术后第1～3天T38℃～38.6℃，血WBC18.5×10 9 /L，N0.9，HGB85g/L。术后7天出院，伤口Ⅱ期愈合。术后28天在家突然阴道大出血约400ml再次入院。入院时再次急性出血700ml，即在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见子宫稍大，苍白水肿，子宫原横切口位置达宫颈内口稍下，组织糟脆，肠线未吸收。行子宫次全切除术。患者发病后阴道急性出血1100ml，输血1400ml。术后抗炎治疗，7天痊愈出院。病理诊断:全子宫内膜、肌层重度炎性反应，宫颈内口处出血、坏死。
, http://www.100md.com
例2，22岁，G 1 P 0 ，孕40周，“骨盆狭窄”于县医院择期行剖宫产术，术后7天出院，伤口Ⅰ期愈合。术后血性恶露不净，无臭味。术后23天，突然阴道大出血500ml，就诊于县医院予清宫术，术后出血加重，予催产素、米索前列醇及止血药效果不佳，输血600ml后于2002年9月23日急转我院。入院T37.8℃，P124次/min，BP6.0/3.0kPa，表情淡漠，贫血貌，全身皮肤湿冷。
妇检:外阴血迹，阴道积血100ml，色鲜红，宫颈光滑，宫口有血溢出，子宫增大如孕12周，质软，压痛，附件未触及异常。血WBC21.3×10 9 /L，N0.87，HGB96g/L，立即纠正休克，输血、止血、抗感染等治疗，B超检查子宫附件未见异常。保守治疗期间阴道断续少许出血。保守治疗第8天突然阴道大出血700ml，色鲜红。立即抗休克同时行子宫次全切除术。术中见子宫稍大，苍白水肿质脆，子宫下段原切口部位组织糟脆呈烂鱼肉样，浆膜层假愈合，术后抗炎治疗，10天痊愈出院。患者共出血2800ml，输血2400ml。病理诊断:子宫全层可见局部急性炎性反应及新生的小血管，平滑肌区域性结构松解及透明样变，宫内膜及肌层均见少量含铁血黄素。
, http://www.100md.com
例3，26岁，G 4 P 0 ，孕39周，见红，于2002年12月6日入院。2天后应家属要求行新式剖宫产术。术后1～3天T39.6℃～37.6℃，血WBC9.8×10 9 /L，N0.87，HGB113g/L，术后抗炎治疗，5天出院，伤口Ⅰ期愈合。术后30天在家突然阴道大出血500ml急诊入院。入院查生命体征正常，妇检外阴血迹，阴道积血100ml，宫颈光滑，子宫稍大质软，附件未触及异常，B超检查子宫附件未见异常。血常规化验正常。给予输液止血、抗生素、宫缩素等保守治疗。3天后突然再次阴道出血1000ml，色鲜红，立即抗休克同时行子宫次全切除术。术中见盆腔腹膜、子宫及其韧带水肿，组织糟脆，原子宫下段切口愈合不良，肌层有活动性出血。术后抗炎治疗，7天痊愈出院。患者共出血1600ml，输血1200ml。病理诊断:子宫呈产后病理变化。宫颈内口处组织呈暗红色及暗灰色，有坏死区域，面积3cm×3cm，质软。子宫部分区域可见肉芽组织增生、出血、坏死。
2 讨论
, http://www.100md.com
剖宫产术后晚期出血多因子宫切口处组织感染坏死，子宫部分或全层裂开，血管重新开放所致，发生率为1.26‰ [1] 。本病有以下临床特征:(1)多发生于初产妇子宫下段横切口。(2)术后多有发热，血白细胞增高或两者并存等感染情况。(3)术后2周至产褥期内突然发生无痛、急性阴道大出血。(4)DSA(数字减影血管造影术)影像学表现 [2] :一侧子宫动脉上行支或下行支出血，子宫下段切口处可见明显的造影剂外溢，造影剂在静脉期仍有滞留。(5)病理见子宫切口处炎性反应、变性、出血、坏死。本病治疗禁行剖宫术，不宜行宫腔纱布填塞术，保守治疗无效者应首选介入治疗，或髂内动脉结扎术或子宫切除术。
随着介入医学在妇产科出血性疾病中的应用，采用双髂内动脉栓塞术或双子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后晚期大出血 [3～5] ，具有止血迅速、创伤小、副作用小、保留子宫等优点。本病多为年轻初产妇，切除子宫丧失了生殖功能，卵巢 内分泌功能也受到一定影响。因此本病应首选介入治疗以保留患者子宫。有条件的医院应与介入科积极合作实施此项治疗。本病预防关键在于提高手术技能及选择有效的抗生素积极预防或控制感染，及时纠正贫血。子宫下段切口位置下宜偏低，缝合针距和缝合线要松紧适宜，对下段出血要熟悉出血部位血管走行特点，缝合止血争取一次到位，避免过多过密缝合导致术后局部感染坏死血管重新开放出血。缝合不要穿透子宫蜕膜层，以防经针孔上行感染。
, http://www.100md.com
参考文献
1 朱坤仪.剖宫产子宫切口裂开的防治.中国实用妇科与产科杂志，1993，9(4):199.
2 陈春林.介入治疗在产后出血中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(2):78.
3 陈春林，李小毛，李国梁，等.介入治疗在重度产后出血中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(2):84.
4 陈春林，刘佩鸣，曾北蓝，等.经皮双髂内动脉栓塞术治疗休克状态下的产后大出血7例观察.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(8):485.
5 孙华，王鸿志，赵铀，等.选择性动脉栓塞术在妇产科出血性疾病中的应用.实用妇产科杂志，2003，19(2):124.
作者单位:071000河北省保定市第一医院妇产科
(收稿日期:2003-11-13)
(编辑维 兰), 百拇医药
1 病例介绍
例1，31岁，G 1 P 0 ，孕40 +4 周，中度妊高征于2001年12月31日入院。入院后口服引产餐临产，因宫缩乏力静滴催产素，宫口开全后因羊水Ⅲ°污染，胎儿窘迫，阴道助产失败行子宫下段剖宫产术，以枕横位娩出一女婴重3100g，阿氏评分1min5分，10min9分。产妇后抗炎治疗。术后第1～3天T38℃～38.6℃，血WBC18.5×10 9 /L，N0.9，HGB85g/L。术后7天出院，伤口Ⅱ期愈合。术后28天在家突然阴道大出血约400ml再次入院。入院时再次急性出血700ml，即在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见子宫稍大，苍白水肿，子宫原横切口位置达宫颈内口稍下，组织糟脆，肠线未吸收。行子宫次全切除术。患者发病后阴道急性出血1100ml，输血1400ml。术后抗炎治疗，7天痊愈出院。病理诊断:全子宫内膜、肌层重度炎性反应，宫颈内口处出血、坏死。
, http://www.100md.com
例2，22岁，G 1 P 0 ，孕40周，“骨盆狭窄”于县医院择期行剖宫产术，术后7天出院，伤口Ⅰ期愈合。术后血性恶露不净，无臭味。术后23天，突然阴道大出血500ml，就诊于县医院予清宫术，术后出血加重，予催产素、米索前列醇及止血药效果不佳，输血600ml后于2002年9月23日急转我院。入院T37.8℃，P124次/min，BP6.0/3.0kPa，表情淡漠，贫血貌，全身皮肤湿冷。
妇检:外阴血迹，阴道积血100ml，色鲜红，宫颈光滑，宫口有血溢出，子宫增大如孕12周，质软，压痛，附件未触及异常。血WBC21.3×10 9 /L，N0.87，HGB96g/L，立即纠正休克，输血、止血、抗感染等治疗，B超检查子宫附件未见异常。保守治疗期间阴道断续少许出血。保守治疗第8天突然阴道大出血700ml，色鲜红。立即抗休克同时行子宫次全切除术。术中见子宫稍大，苍白水肿质脆，子宫下段原切口部位组织糟脆呈烂鱼肉样，浆膜层假愈合，术后抗炎治疗，10天痊愈出院。患者共出血2800ml，输血2400ml。病理诊断:子宫全层可见局部急性炎性反应及新生的小血管，平滑肌区域性结构松解及透明样变，宫内膜及肌层均见少量含铁血黄素。
, http://www.100md.com
例3，26岁，G 4 P 0 ，孕39周，见红，于2002年12月6日入院。2天后应家属要求行新式剖宫产术。术后1～3天T39.6℃～37.6℃，血WBC9.8×10 9 /L，N0.87，HGB113g/L，术后抗炎治疗，5天出院，伤口Ⅰ期愈合。术后30天在家突然阴道大出血500ml急诊入院。入院查生命体征正常，妇检外阴血迹，阴道积血100ml，宫颈光滑，子宫稍大质软，附件未触及异常，B超检查子宫附件未见异常。血常规化验正常。给予输液止血、抗生素、宫缩素等保守治疗。3天后突然再次阴道出血1000ml，色鲜红，立即抗休克同时行子宫次全切除术。术中见盆腔腹膜、子宫及其韧带水肿，组织糟脆，原子宫下段切口愈合不良，肌层有活动性出血。术后抗炎治疗，7天痊愈出院。患者共出血1600ml，输血1200ml。病理诊断:子宫呈产后病理变化。宫颈内口处组织呈暗红色及暗灰色，有坏死区域，面积3cm×3cm，质软。子宫部分区域可见肉芽组织增生、出血、坏死。
2 讨论
, http://www.100md.com
剖宫产术后晚期出血多因子宫切口处组织感染坏死，子宫部分或全层裂开，血管重新开放所致，发生率为1.26‰ [1] 。本病有以下临床特征:(1)多发生于初产妇子宫下段横切口。(2)术后多有发热，血白细胞增高或两者并存等感染情况。(3)术后2周至产褥期内突然发生无痛、急性阴道大出血。(4)DSA(数字减影血管造影术)影像学表现 [2] :一侧子宫动脉上行支或下行支出血，子宫下段切口处可见明显的造影剂外溢，造影剂在静脉期仍有滞留。(5)病理见子宫切口处炎性反应、变性、出血、坏死。本病治疗禁行剖宫术，不宜行宫腔纱布填塞术，保守治疗无效者应首选介入治疗，或髂内动脉结扎术或子宫切除术。
随着介入医学在妇产科出血性疾病中的应用，采用双髂内动脉栓塞术或双子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后晚期大出血 [3～5] ，具有止血迅速、创伤小、副作用小、保留子宫等优点。本病多为年轻初产妇，切除子宫丧失了生殖功能，卵巢 内分泌功能也受到一定影响。因此本病应首选介入治疗以保留患者子宫。有条件的医院应与介入科积极合作实施此项治疗。本病预防关键在于提高手术技能及选择有效的抗生素积极预防或控制感染，及时纠正贫血。子宫下段切口位置下宜偏低，缝合针距和缝合线要松紧适宜，对下段出血要熟悉出血部位血管走行特点，缝合止血争取一次到位，避免过多过密缝合导致术后局部感染坏死血管重新开放出血。缝合不要穿透子宫蜕膜层，以防经针孔上行感染。
, http://www.100md.com
参考文献
1 朱坤仪.剖宫产子宫切口裂开的防治.中国实用妇科与产科杂志，1993，9(4):199.
2 陈春林.介入治疗在产后出血中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(2):78.
3 陈春林，李小毛，李国梁，等.介入治疗在重度产后出血中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(2):84.
4 陈春林，刘佩鸣，曾北蓝，等.经皮双髂内动脉栓塞术治疗休克状态下的产后大出血7例观察.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(8):485.
5 孙华，王鸿志，赵铀，等.选择性动脉栓塞术在妇产科出血性疾病中的应用.实用妇产科杂志，2003，19(2):124.
作者单位:071000河北省保定市第一医院妇产科
(收稿日期:2003-11-13)
(编辑维 兰), 百拇医药