瘢痕下直接扩张减轻瘢痕补充皮肤量
【摘要】 目的 提出一种全新的治疗瘢痕的方法，为器官缺损皮肤短缺的患者创造一个代价较小、获得修复的机会。方法 本组选择合适的病例24例，均在瘢痕下直接放置皮肤扩张器，逐步扩张。结果 23例随着注水量的增加，瘢痕色泽和质地均有改善，组织面积增大，可以切除部分病变，也可以在正常皮肤短缺时用以进行器官再造。1例扩张过程中出现扩张器外露，被迫取出扩张器，3个月后重新放置，未影响最终疗效。结论 直接扩张用以治疗增生性瘢痕，增加“皮肤”面积是可行的;扩张后得到的瘢痕瓣在某种程度上可以起到补充皮肤不足，畸形矫正的作用;这种方法值得予以关注并进行进一步的研究和探讨。
关键词 瘢痕 皮肤扩张
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2004)06-0484-02
Direct expansion can modify the nature of scar and lay
, 百拇医药
foundation for organ reconstruction
He Leren，Zhuang Hongxing
Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Science，Beijing100041.
【Abstract】 Objective The treatments for abnormal scar are various，but only a few have satisfying effects，aˉmong them mechanical pressure is a successful method.A very new method to deal with scar，direct expansion under scar，waspointed out in this paper，which put together the merits of mechanical pressureand tissue expansion techˉnique.Methods There were24patients，who lost organs but had no sufficient normal skin to do the organ reconstrucˉtion operation，were selected to receive above treatment.Results When scar expansion was finished，the scar became faded，thin and smooth.And the reconstructed organs had satisfying shape and color.Conclusion The above facts surggested that direct expression was a feasible method to treatment hyperophic scar，the gained“skin”could be used to perform organ reconstruction operation，and the new method was valuable tostudy further.
, 百拇医药
Key words scar skin expansion
临床上经常遇到难以治疗的增生性瘢痕，或大面积瘢痕的病人同时伴有挛缩畸形或(和)器官缺损，没有条件使用常规的植皮或皮肤扩张的手段治疗瘢痕、矫正畸形，更没有条件进行器官再造，医生唯一的手段是利用瘢痕治疗瘢痕，利用瘢痕再造器官。近一年来，我们用直接扩张法减轻瘢痕、补充皮肤量效果显著。报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例24例，男15例，女9例，年龄11～34岁，平均年龄18岁，烧伤造成面部、头皮及乳突区增生性瘢痕16例，乳突区及相邻头皮稳定瘢痕3例，外伤造成乳突区增生性瘢痕2例，均发生局部畸形，并使耳廓再造失去应有的皮肤条件。
1.2 手术方法
1.2.1 皮肤扩张器埋置手术方法 ①设计:根据需要确定扩张区域，选定恰当的扩张器容积和形状，画出切口线和剥离范围，注意切口不可过小。②注射局麻药液:配制适当浓度的局麻药液，常规加入副肾上腺素，在剥离范围内注射，注意注射层次要在瘢痕与正常组织的交界处。③手术:根据设计切开瘢痕，直达正常组织，在瘢痕深面与正常组织交界处进行剥离。过浅剥离不易，出血多，易出现血肿、扩张器外露等并发症;过深则层次很难掌握，副损伤大，也易出现上述并发症。
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1.2.2 扩张器埋置术后管理 ①术后观察要仔细，出现积血积液要及时处理。②适当推迟拆线及注水时间。③注水期间要注意:瘢痕弹性差，适应性血管增生能力差，适当放慢注水速度;出现扩张器皱褶支撑瘢痕瓣时，要立即调整，避免造成扩张器外露;静态扩张时限参考正常皮肤扩张术。
1.2.3 扩张器取出瘢痕瓣转移方法 根据手术目的设计切口，取出扩张器，进行旋转或推进时，尽量减少附加切口，瘢痕瓣的长宽比要限制在1.5∶1以内，扩张包膜最好不要去除，以保护瘢痕瓣的血运，封闭伤口要做到无张力缝合。
1.2.4 术后处理 与正常皮肤扩张后的同类手术基本相同，但拆线时间要适当推后，具体根据手术部位和观察到的愈合情况而定。
2 结果
我们对本组病例进行瘢痕下直接扩张，其中23例扩张完成后增生性瘢痕潮红减轻、出现类似于皮瓣延迟的有方向性的血管纹、质地及隆起程度均明显改善，稳定瘢痕变薄，纹理更接近正常皮肤，“皮肤”面积增大，为下一步的畸形矫正和器官再造打下了良好的基础，再造的耳廓形态和色泽较为满意。另外1例扩张过程中出现了扩张“皮瓣”破溃，扩张器外露，被迫取出扩张器，换药治疗，3个月后创面完全愈合，再次放置扩张器，扩张过程顺利，未影响最终疗效。
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3 讨论
本文第一次提出了瘢痕下直接扩张的概念，并且在24例中进行了实践，取得了改善增生性瘢痕效果，增加组织面积，为畸形的矫正和器官再造创造了条件。这一方法来源于瘢痕的压迫疗法和皮肤扩张器在整形外科的应用。
瘢痕的治疗一直困挠着整形外科医生，矫正瘢痕所造成的畸形也一直是整形外科医生的主要任务之一，人们为了探讨这一问题花费了大量的人力、物力，也取得了一定的成绩。其中压迫是治疗增生性瘢痕的一种行之有效的方法 [1～3] ，其机理是压力造成瘢痕组织缺血、缺氧，使:(1)血管数减少、红肿减轻;(2)氧分压下降、CO 2 分压上升，线粒体功能下降，胶原生成减少，瘢痕变薄变软;(3)直接使螺旋胶原重排;(4)胶原酶抑制剂α 2 肌球蛋白含量下降，胶原酶活性增加，胶原沉积减少，瘢痕变薄软化 [3] 。事实上，瘢痕下直接扩张是一种更为有效的压迫方法，它更直接的减少了瘢痕的血液供应，达到和外部压迫同样的效果，同时又增加了组织面积，为畸形的矫正和器官再造打下了基础。在某些不便进行外部压迫的部位也可使用。但是，瘢痕扩张后表现出的潮红减轻，与正常皮肤扩张后所表现的皮瓣红润、血管密布的现象 [1] 互相矛盾，机理如何，有待于进一步研究。
, 百拇医药
既往对于局部皮肤条件不具备的病人进行治疗时，常需要植皮或利用显微外科的手段进行游离皮瓣移植，既复杂又使病人牺牲了供区，而且皮片需要良好的血管床，成活后又有性质的变化，皮瓣往往较为臃肿，需要再一次手术进行修薄。如果局部瘢痕瓣扩张后能够解决上述问题，当然不失为一种经济实用的手段。事实上，早在1982年，Grabb 就曾经写到:“尽管许多发明都很先进，但是只有少数几种能够像显微外科技术和肌瓣那样具有冲击力，我相信在今后的5年里，组织扩张技术将会达到同等重要的作用” [1] ，那么将扩张器直接用来扩张瘢痕又会为瘢痕治疗带来什么样的变化呢?
瘢痕下直接扩张较之常规的皮肤扩张术更易产生血肿、“皮瓣”破溃、扩张器外露等并发症，要求更高的手术技巧和更细致的术后管理。
对瘢痕进行扩张所产生的组织量增加的效果是由于周围组织的动员还是局部瘢痕组织细胞的分裂还需要进一步的研究。我们观察到瘢痕扩张后的回缩率很小，其与正常皮肤扩张后的回缩率相比是否有明显差异，还需要进行严格的对比统计才能下结论。
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对于增生性瘢痕进行直接扩张所产生的改善瘢痕外观和性能的效果，仍需要从组织学、生物化学、免疫组化等方面进行探讨和证实。
尽管瘢痕下直接扩张减轻瘢痕，为矫正畸形，器官再造创造条件的方法还处于非常初级的阶段，其远期效果如何还需要跟踪随访，但是经所得到的良好的临床效果和显现的美好前景却是不容忽视的，值得我们进行更为深入细致的研究。
参考文献
1 Joseph G.Mccarthy，M.D.Plastic Surgery.W.B.Saunders Company，1990，475-482，732-748.
2 王炜.整形外科学，杭州:浙江科学技术出版社，1999，437-438.
3 汪良能，高学书.整形外科学.北京:人民卫生出版社，1996，318-328.
作者单位:100041中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院
(编辑海 天), http://www.100md.com
关键词 瘢痕 皮肤扩张
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2004)06-0484-02
Direct expansion can modify the nature of scar and lay
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foundation for organ reconstruction
He Leren，Zhuang Hongxing
Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Science，Beijing100041.
【Abstract】 Objective The treatments for abnormal scar are various，but only a few have satisfying effects，aˉmong them mechanical pressure is a successful method.A very new method to deal with scar，direct expansion under scar，waspointed out in this paper，which put together the merits of mechanical pressureand tissue expansion techˉnique.Methods There were24patients，who lost organs but had no sufficient normal skin to do the organ reconstrucˉtion operation，were selected to receive above treatment.Results When scar expansion was finished，the scar became faded，thin and smooth.And the reconstructed organs had satisfying shape and color.Conclusion The above facts surggested that direct expression was a feasible method to treatment hyperophic scar，the gained“skin”could be used to perform organ reconstruction operation，and the new method was valuable tostudy further.
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Key words scar skin expansion
临床上经常遇到难以治疗的增生性瘢痕，或大面积瘢痕的病人同时伴有挛缩畸形或(和)器官缺损，没有条件使用常规的植皮或皮肤扩张的手段治疗瘢痕、矫正畸形，更没有条件进行器官再造，医生唯一的手段是利用瘢痕治疗瘢痕，利用瘢痕再造器官。近一年来，我们用直接扩张法减轻瘢痕、补充皮肤量效果显著。报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例24例，男15例，女9例，年龄11～34岁，平均年龄18岁，烧伤造成面部、头皮及乳突区增生性瘢痕16例，乳突区及相邻头皮稳定瘢痕3例，外伤造成乳突区增生性瘢痕2例，均发生局部畸形，并使耳廓再造失去应有的皮肤条件。
1.2 手术方法
1.2.1 皮肤扩张器埋置手术方法 ①设计:根据需要确定扩张区域，选定恰当的扩张器容积和形状，画出切口线和剥离范围，注意切口不可过小。②注射局麻药液:配制适当浓度的局麻药液，常规加入副肾上腺素，在剥离范围内注射，注意注射层次要在瘢痕与正常组织的交界处。③手术:根据设计切开瘢痕，直达正常组织，在瘢痕深面与正常组织交界处进行剥离。过浅剥离不易，出血多，易出现血肿、扩张器外露等并发症;过深则层次很难掌握，副损伤大，也易出现上述并发症。
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1.2.2 扩张器埋置术后管理 ①术后观察要仔细，出现积血积液要及时处理。②适当推迟拆线及注水时间。③注水期间要注意:瘢痕弹性差，适应性血管增生能力差，适当放慢注水速度;出现扩张器皱褶支撑瘢痕瓣时，要立即调整，避免造成扩张器外露;静态扩张时限参考正常皮肤扩张术。
1.2.3 扩张器取出瘢痕瓣转移方法 根据手术目的设计切口，取出扩张器，进行旋转或推进时，尽量减少附加切口，瘢痕瓣的长宽比要限制在1.5∶1以内，扩张包膜最好不要去除，以保护瘢痕瓣的血运，封闭伤口要做到无张力缝合。
1.2.4 术后处理 与正常皮肤扩张后的同类手术基本相同，但拆线时间要适当推后，具体根据手术部位和观察到的愈合情况而定。
2 结果
我们对本组病例进行瘢痕下直接扩张，其中23例扩张完成后增生性瘢痕潮红减轻、出现类似于皮瓣延迟的有方向性的血管纹、质地及隆起程度均明显改善，稳定瘢痕变薄，纹理更接近正常皮肤，“皮肤”面积增大，为下一步的畸形矫正和器官再造打下了良好的基础，再造的耳廓形态和色泽较为满意。另外1例扩张过程中出现了扩张“皮瓣”破溃，扩张器外露，被迫取出扩张器，换药治疗，3个月后创面完全愈合，再次放置扩张器，扩张过程顺利，未影响最终疗效。
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3 讨论
本文第一次提出了瘢痕下直接扩张的概念，并且在24例中进行了实践，取得了改善增生性瘢痕效果，增加组织面积，为畸形的矫正和器官再造创造了条件。这一方法来源于瘢痕的压迫疗法和皮肤扩张器在整形外科的应用。
瘢痕的治疗一直困挠着整形外科医生，矫正瘢痕所造成的畸形也一直是整形外科医生的主要任务之一，人们为了探讨这一问题花费了大量的人力、物力，也取得了一定的成绩。其中压迫是治疗增生性瘢痕的一种行之有效的方法 [1～3] ，其机理是压力造成瘢痕组织缺血、缺氧，使:(1)血管数减少、红肿减轻;(2)氧分压下降、CO 2 分压上升，线粒体功能下降，胶原生成减少，瘢痕变薄变软;(3)直接使螺旋胶原重排;(4)胶原酶抑制剂α 2 肌球蛋白含量下降，胶原酶活性增加，胶原沉积减少，瘢痕变薄软化 [3] 。事实上，瘢痕下直接扩张是一种更为有效的压迫方法，它更直接的减少了瘢痕的血液供应，达到和外部压迫同样的效果，同时又增加了组织面积，为畸形的矫正和器官再造打下了基础。在某些不便进行外部压迫的部位也可使用。但是，瘢痕扩张后表现出的潮红减轻，与正常皮肤扩张后所表现的皮瓣红润、血管密布的现象 [1] 互相矛盾，机理如何，有待于进一步研究。
, 百拇医药
既往对于局部皮肤条件不具备的病人进行治疗时，常需要植皮或利用显微外科的手段进行游离皮瓣移植，既复杂又使病人牺牲了供区，而且皮片需要良好的血管床，成活后又有性质的变化，皮瓣往往较为臃肿，需要再一次手术进行修薄。如果局部瘢痕瓣扩张后能够解决上述问题，当然不失为一种经济实用的手段。事实上，早在1982年，Grabb 就曾经写到:“尽管许多发明都很先进，但是只有少数几种能够像显微外科技术和肌瓣那样具有冲击力，我相信在今后的5年里，组织扩张技术将会达到同等重要的作用” [1] ，那么将扩张器直接用来扩张瘢痕又会为瘢痕治疗带来什么样的变化呢?
瘢痕下直接扩张较之常规的皮肤扩张术更易产生血肿、“皮瓣”破溃、扩张器外露等并发症，要求更高的手术技巧和更细致的术后管理。
对瘢痕进行扩张所产生的组织量增加的效果是由于周围组织的动员还是局部瘢痕组织细胞的分裂还需要进一步的研究。我们观察到瘢痕扩张后的回缩率很小，其与正常皮肤扩张后的回缩率相比是否有明显差异，还需要进行严格的对比统计才能下结论。
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对于增生性瘢痕进行直接扩张所产生的改善瘢痕外观和性能的效果，仍需要从组织学、生物化学、免疫组化等方面进行探讨和证实。
尽管瘢痕下直接扩张减轻瘢痕，为矫正畸形，器官再造创造条件的方法还处于非常初级的阶段，其远期效果如何还需要跟踪随访，但是经所得到的良好的临床效果和显现的美好前景却是不容忽视的，值得我们进行更为深入细致的研究。
参考文献
1 Joseph G.Mccarthy，M.D.Plastic Surgery.W.B.Saunders Company，1990，475-482，732-748.
2 王炜.整形外科学，杭州:浙江科学技术出版社，1999，437-438.
3 汪良能，高学书.整形外科学.北京:人民卫生出版社，1996，318-328.
作者单位:100041中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院
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