足底岛状肌皮瓣修复足跟软组织缺损的临床应用
【文献标识码】 B 【文章编号】1609-6614(2004)06-0483-01
自1987年3月始我院采用足底岛状肌皮瓣移植修复足跟部外伤性软组织缺损及骨髓炎6例，效果满意。足跟部，特别是足跟后部缺损的修复是一个难题。目前修复的方法较多，但效果均不太满意，皮肤薄而无感觉，易产生溃疡或过度角化，病人为了避免负重而不得不改变步态。小腿及大腿的交叉皮瓣修复足跟部缺损后，皮瓣臃肿，而无感觉，且住院时间长，需多次手术，并仍有溃破的可能。足背岛皮瓣与游离皮瓣移植并发症少，手术一期完成，但和原来的组织相比，其耐久性与足跟部的保护功能仍嫌不足。足底岛状肌皮瓣有良好的感觉，组织性质相似，能得到功能性修复，不失为一种良好的方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 6例中，男4例，女2例，年龄20～49岁。交通事故2例，机器事故碾挤伤1例，医源性感染1例，慢性骨髓炎2例。6例中均有骨外露，窦道，感染创面及跟骨疤痕。病史为1～3个月2例，0.5～1年1例，1～2年2例，2～3年1例。其中因骨髓炎行病灶清除术2次以上，终因清除不彻底致复发而伴骨缺损。
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1.2 皮瓣设计 足底岛状肌皮瓣设计随足跟部缺损大小而异。皮瓣后缘即为缺损的边缘，其远端不应超过跖骨头处负重层，长约12cm，皮瓣内侧缘距足底缘1cm，以保证皮瓣血供良好，外侧缘可直达足底外侧缘，宽约7～9cm，能覆盖整个足跟部，该皮瓣呈长方形，可向后移动覆盖足跟部缺损。
1.3 手术方法 首先在足外侧沿皮瓣全长切开直达外展小趾肌膜，然后解剖远端外侧角，在外展小趾肌与屈小趾肌之间找到小趾外侧血管，沿该血管至深层，在第5跖骨基底部即可发现跖外侧血管神经，结扎切断外侧血管及其他分支，提起皮瓣远侧缘并将它缝合到4个跖筋膜条与4个屈趾短肌腱上，锐性分离肌键间纤维间隔，将皮瓣内侧缘，显露外展肌与跖内侧神经，切开跖内侧或外侧神经外膜将支配皮瓣神经束分离出来。在皮瓣近侧，利用剃、刮方式将皮瓣和足跟部组织分开。切断屈趾短肌起点与跟骨的连接部分，至外展小趾肌与跟骨血管分支处。然后在胫后侧沟作纵形切口，暴露出胫后动脉，切断外展肌与跟骨的连接，这样该皮瓣即以胫后动脉为蒂完全与下层组织游离，具有较大的活动度，可后移5～7cm覆盖足跟部缺损，应首先缝合皮瓣后缘，使易受损伤的足跟后部得到充分保护。足底非负重区(皮瓣供皮区)以打孔的游离皮片移植覆盖，术后加压包扎，行石膏托外固定。
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1.4 治疗结果 本组皮瓣移植均成活，覆盖创面愈合，组织瓣与创面一期愈合5例。延期愈合1例，该例因创面过大，皮瓣面积小，紧张，边缘发暗，紫色，经减张，换药，扩容等处理，3天后得以缓解。骨髓炎痊愈。随访3个月～1年以上，局部无臃肿、肥大，行走无跛行，功能恢复满意，骨髓炎无1例复发。
2 讨论
2.1 我们通过临床应用认为，足底岛状肌皮瓣有充分血供，安全可靠，保留了跖内(外)侧神经，皮肤有良好感觉，皮瓣内有跖筋膜与屈趾短肌充填，皮瓣皮肤与原组织性质一致，能经受经常的磨擦，负重行走。本组中有2例骨髓炎行病灶清除术2次以上，终因病灶清除不彻底致复发而伴骨缺损，经用足底岛状肌皮瓣修复后，随访1年以上，完全恢复了正常活动与行走，骨髓炎痊愈，皮瓣质地好，痛、触觉正常，无溃疡，无窦道。
2.2 移植手术要点 (1)术中清创要彻底。(2)无张力，无死腔及创面残留，合理设计皮瓣。(3)术中应注意受皮区严密止血，术后充分引流。(4)为防止供皮区创面植皮后疤痕增生，应采取整块中厚打孔皮片移植，因足底间隙大，易皮片下积血，故应打孔，充分引流。加压打包缝合皮片。
2.3 足跟后部缺损是治疗上的一个难题，该部负重功能需要有感觉，有良好衬垫，耐磨擦的组织覆盖，手术方法应简单可靠，我们认为足底岛状肌皮瓣，皮肤较厚，耐摩擦，有衬垫作用，随时间推移可逐渐与足跟部轮廓一致，为足跟部缺损的修复提供了一种可令人满意的选用方法。
2.4 该法缺点是由于皮瓣转移范围小，面积小，常限于修复较小的缺损，故缺损较大的用此方法不适宜。
作者单位:056002河北省邯郸市第一医院骨科
(编辑罗 彬), http://www.100md.com
自1987年3月始我院采用足底岛状肌皮瓣移植修复足跟部外伤性软组织缺损及骨髓炎6例，效果满意。足跟部，特别是足跟后部缺损的修复是一个难题。目前修复的方法较多，但效果均不太满意，皮肤薄而无感觉，易产生溃疡或过度角化，病人为了避免负重而不得不改变步态。小腿及大腿的交叉皮瓣修复足跟部缺损后，皮瓣臃肿，而无感觉，且住院时间长，需多次手术，并仍有溃破的可能。足背岛皮瓣与游离皮瓣移植并发症少，手术一期完成，但和原来的组织相比，其耐久性与足跟部的保护功能仍嫌不足。足底岛状肌皮瓣有良好的感觉，组织性质相似，能得到功能性修复，不失为一种良好的方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 6例中，男4例，女2例，年龄20～49岁。交通事故2例，机器事故碾挤伤1例，医源性感染1例，慢性骨髓炎2例。6例中均有骨外露，窦道，感染创面及跟骨疤痕。病史为1～3个月2例，0.5～1年1例，1～2年2例，2～3年1例。其中因骨髓炎行病灶清除术2次以上，终因清除不彻底致复发而伴骨缺损。
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1.2 皮瓣设计 足底岛状肌皮瓣设计随足跟部缺损大小而异。皮瓣后缘即为缺损的边缘，其远端不应超过跖骨头处负重层，长约12cm，皮瓣内侧缘距足底缘1cm，以保证皮瓣血供良好，外侧缘可直达足底外侧缘，宽约7～9cm，能覆盖整个足跟部，该皮瓣呈长方形，可向后移动覆盖足跟部缺损。
1.3 手术方法 首先在足外侧沿皮瓣全长切开直达外展小趾肌膜，然后解剖远端外侧角，在外展小趾肌与屈小趾肌之间找到小趾外侧血管，沿该血管至深层，在第5跖骨基底部即可发现跖外侧血管神经，结扎切断外侧血管及其他分支，提起皮瓣远侧缘并将它缝合到4个跖筋膜条与4个屈趾短肌腱上，锐性分离肌键间纤维间隔，将皮瓣内侧缘，显露外展肌与跖内侧神经，切开跖内侧或外侧神经外膜将支配皮瓣神经束分离出来。在皮瓣近侧，利用剃、刮方式将皮瓣和足跟部组织分开。切断屈趾短肌起点与跟骨的连接部分，至外展小趾肌与跟骨血管分支处。然后在胫后侧沟作纵形切口，暴露出胫后动脉，切断外展肌与跟骨的连接，这样该皮瓣即以胫后动脉为蒂完全与下层组织游离，具有较大的活动度，可后移5～7cm覆盖足跟部缺损，应首先缝合皮瓣后缘，使易受损伤的足跟后部得到充分保护。足底非负重区(皮瓣供皮区)以打孔的游离皮片移植覆盖，术后加压包扎，行石膏托外固定。
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1.4 治疗结果 本组皮瓣移植均成活，覆盖创面愈合，组织瓣与创面一期愈合5例。延期愈合1例，该例因创面过大，皮瓣面积小，紧张，边缘发暗，紫色，经减张，换药，扩容等处理，3天后得以缓解。骨髓炎痊愈。随访3个月～1年以上，局部无臃肿、肥大，行走无跛行，功能恢复满意，骨髓炎无1例复发。
2 讨论
2.1 我们通过临床应用认为，足底岛状肌皮瓣有充分血供，安全可靠，保留了跖内(外)侧神经，皮肤有良好感觉，皮瓣内有跖筋膜与屈趾短肌充填，皮瓣皮肤与原组织性质一致，能经受经常的磨擦，负重行走。本组中有2例骨髓炎行病灶清除术2次以上，终因病灶清除不彻底致复发而伴骨缺损，经用足底岛状肌皮瓣修复后，随访1年以上，完全恢复了正常活动与行走，骨髓炎痊愈，皮瓣质地好，痛、触觉正常，无溃疡，无窦道。
2.2 移植手术要点 (1)术中清创要彻底。(2)无张力，无死腔及创面残留，合理设计皮瓣。(3)术中应注意受皮区严密止血，术后充分引流。(4)为防止供皮区创面植皮后疤痕增生，应采取整块中厚打孔皮片移植，因足底间隙大，易皮片下积血，故应打孔，充分引流。加压打包缝合皮片。
2.3 足跟后部缺损是治疗上的一个难题，该部负重功能需要有感觉，有良好衬垫，耐磨擦的组织覆盖，手术方法应简单可靠，我们认为足底岛状肌皮瓣，皮肤较厚，耐摩擦，有衬垫作用，随时间推移可逐渐与足跟部轮廓一致，为足跟部缺损的修复提供了一种可令人满意的选用方法。
2.4 该法缺点是由于皮瓣转移范围小，面积小，常限于修复较小的缺损，故缺损较大的用此方法不适宜。
作者单位:056002河北省邯郸市第一医院骨科
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