泪腺良性多形性腺瘤的临床分析
【摘要】 目的 探讨泪腺良性多形性腺瘤的定性诊断和手术治疗的方法。方法 对19例经手术证实良性泪腺多形性腺瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 泪腺良性多形性腺瘤患者主要表现为眼眶外上缘的无痛性、缓慢生长的肿块，质地实、光滑、固定。多伴有眼球突出及眼球向鼻下方的移位。影像学检查可发现泪腺窝区有膨大性均质实质性占位病变，并可有中等增强。19例良性泪腺多形性腺瘤患者均行手术切除。3例复发患者包膜均不完整，形状不规则，均有不同程度的周围组织受侵。结论 泪腺良性多形性腺瘤的术前定性诊断主要依据影像学检查。手术治疗成功的关键是完整摘除连同包膜在内的整个瘤体。
关键词 良性多形性腺瘤 泪腺 泪器疾病 临床分析
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)08-0688-02
Clinical analysis of pleomorphic adenoma of the lacrimal gland
, 百拇医药
Li Yuzhen，Wei Ruili，Cheng Jinwei，et al.
Department of Ophthalmology，Chang Zheng Hospital，Second Military Medical University，Shanghai200003.
【Abstract】 Objective To assess the methods of diagnosis and management for benign pleomorphic adenoma of lacrimal gland.Methods We reviewed19cases of benign plemorphic adenoma of lacrimal gland，which clinical data were retrospectively analysea.Results Main clinical situations of pleomorphic adenoma of lacrimalgland were painless，slow-growth neoplasm of lacrimal fossa.Sometimes，the patients may have exophthalmos and dysfunction of ocular movement.CT finding showed an enhanced heterogenous，compressed and round or oval shape mass in the lacrimalfossa.All cases were given surgical treatment.Of the three cases with recurrence，all had non-intac enveˉlope，shape，and soft tissue invasion.Conclusion It is important of computed tomography for diagnosis of pleomorphic adenoma of the lacrimal gland.The key points to obtain success of surgery and to decrease the rate of recurrence are complete removal of the tumor in its capsule in the initialsurgery.
, 百拇医药
Key words benign pleomorphic adenoma lacrimal gland lacrimal apparatus diseases clinical analysis
泪腺上皮性肿瘤是眼眶常见肿瘤之一，居眼眶原发性肿瘤的前列。泪腺良性多形性腺瘤是泪腺最常见的上皮性肿瘤，约占50%。泪腺多形性腺瘤具有较高的复发倾向，既往约1/3行手术切除的泪腺多形性腺瘤患者复发。因此，根据临床表现和影像学检查作出判断，以选择合适的手术进路，确保完整切除肿瘤，对泪腺多形性腺瘤的预后有重要意义。现就我院住院诊治的泪腺多形性腺瘤患者19例的临床表现进行报告分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 19例泪腺多形性腺瘤患者，所有病例均经病理确诊，其中3例为外院手术后复发患者，复发患者中1例恶性变。男8例，女11例，年龄以20～50岁多，最大78岁，最小21岁，平均38.8岁，右眼14例，左眼5例。发病就诊时间:最短1个月，最长10年，平均31.8月。
, 百拇医药
1.2 临床表现 19例泪腺多形性腺瘤患者中17例有眶颞上方固定肿块，肿块多与眶缘紧密附着;眼球大多数向前下或内下方移位，并有上转或外上转运动障碍;眼球突出范围为2～7mm，平均4.4mm;部分患者尚有眶区胀痛、视力下降、结膜充血水肿、眼泪增多等。见表1。
表1 19例泪腺多形性腺瘤的症状和体征
1.3 影像学检查 B型超声:B超检查19例，均显示眼眶实性占位性病变，位于眶颞上或颞侧。典型图像18例，肿物呈圆形或椭圆形，边界清楚，内回声多，高低不一，或有囊性变，表面有致密回声:不典型图像1例，肿物形状不规则，边界欠清楚;4例可见眼球壁受压变形。见图1。CT:CT检查14例，均显示眶外侧或眶上方占位性病变。呈类圆形或椭圆形，边界清楚，均质(10例)或不均质(4例)高密度影，中等增强，周围眶骨边缘光滑，部分骨壁变薄;6例有压迫性骨凹陷，1例有骨质破性，见图2。 MRI:MRI检查10例，均显示泪腺窝占位性病变。肿物呈类圆形或椭圆形，边界清楚，T 1 WI呈低信号，T 2 WI呈高信号。见图3。
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1.4 治疗方法 19例泪腺多形性腺瘤患者均行手术切除。局麻3例，全麻16例。采取外上皮肤切口前路开眶者5例，外侧开眶者14例。肿瘤呈圆形或椭圆形者13例，表面有小结节者3例，多发者2例，菜花状1例;肿瘤包膜完整者7例，不完整者12例;有骨质破坏者5例，周围组织受侵犯者7例，术中包膜破裂者2例。术中尽量完整摘除连同包膜在内的整体瘤体，保护术野周围组织不被污染，均切除局部眶骨膜，骨质破坏者均凿除被破坏的眶骨，包膜不完整者均用石炭酸腐蚀局部眶骨壁并用庆大霉素充分冲洗眶腔。3例复发患者包膜均不完整，形状不规则，均有不同程度的周围组织受侵，2例可见骨壁虫蛀样改变。
2 讨论
泪腺上皮性肿瘤是眼眶原发瘤中较常见的肿瘤之一。泪腺被认为是小涎腺，因此泪腺上皮性肿瘤与涎腺同类肿瘤的组织学特征及临床表现极为相似，泪腺上皮性肿瘤以多形性腺瘤/癌、腺样囊性癌和腺癌较为多见。大多数情况下，泪腺良性多形性腺瘤来源于泪腺的眶叶;有时也可来源于泪腺的睑叶而表现为眼睑皮下肿物。多形性腺瘤是最常见的类型，约占50%，也是泪腺上皮性肿瘤中唯一的良性类型 [1] 。它具有多形性的组织成分，起源于有多向分化潜力的上皮细胞，间质成分为上皮化生的产物 [1] 。泪腺多形性腺瘤好发于20～50岁，平均年龄39岁 [1，2] 。多单侧发病，常表现为眼眶外上缘的无痛性、缓慢生长的肿块，质地实、光滑、固定。多伴有眼球突出及眼球向鼻下方的移位。眼球突出程度因肿瘤大小及位置而异。由于泪腺处于眼球和泪腺窝之间的狭小腔隙内，故泪腺多形性腺瘤逐渐增大，可压迫眶壁和球壁。有时大的肿瘤压迫眼球后极部导致视乳头水肿。偶见视网膜和脉络膜皱褶 [3] 。B超图像肿块呈类圆形或卵圆形，边界清楚，肿物内回声高低不一，表面有致密回声。CT图像肿块边界光整，呈中等均质增强;对眶壁以压迫改变为主，骨壁变薄，无骨壁破坏;对眼球和眼肌等软组织以推挤、移位为主，不侵入肌锥内间隙。目前认为，它是泪腺多形性腺瘤诊断中最为理想的方法。MRI图像示泪腺窝区团块状异常信号影，T 1 WI为中低信号，T 2 WI为中高信号，周围可有低信号包膜区。因此，在泪腺窝区有以膨大性均质实质性占位病变，CT可有中等增强，结合临床典型病史和体征，不难作出泪腺良性多形性腺瘤的术前定性诊断 [4，5] 。
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泪腺良性多形性腺瘤的治疗主要依赖手术切除。术前应严禁活检，而手术治疗成功的关键是完整摘除连同包膜在内的整个瘤体 [1，2] 。手术方式正常采用外上皮肤切口或外侧开眶术 [6] 。手术的主要原则是术野充分，避免挤压，剥离时不暴露肿瘤，避免瘤细胞脱落。如果肿瘤较大，已达到眶中段者，或者肿瘤对周围组织有侵犯者，以外侧开眶为宜，从而充分暴露肿瘤便于完整取出肿瘤。由于泪腺多形性腺瘤的包膜很薄，术中应超越包膜包括正常泪腺组织和部分毗邻正常组织及眶骨膜在内一次切除，以防止肿瘤组织残存。对于复发性肿瘤及可疑恶性变者，则采用扩大的局部切除或眶内容切除术。复发是泪腺多形性腺瘤的重要特征之一，既往约1/3 行手术切除的泪腺多形性腺瘤患者复发 [1] 。多数学者认为，多形性腺瘤复发的主要原因是初次手术肿瘤为不完全摘除，或术前局部活检，损伤了包膜，或瘤细胞得以种植或扩散 [1，4，6，7] 。而否认“多灶性起源演发的同源肿瘤”和“潜在恶性病灶”的说法 [8] 。泪腺多形性腺瘤组织学常表现为瘤细胞或结节侵犯包膜，因此包膜残留可导致复发。经过对3例复发病例的术中情况分析，可见包膜不完整、正常组织受侵、甚至向眶尖部蔓延者，易导致肿瘤细胞残留，造成复发。国内宋跃 [9] 等将泪腺多形性腺瘤分为腺瘤型、间质型、肌上皮瘤样型。腺瘤型的包膜组织厚而疏松，且多见有肿瘤成分的侵入;间质型由厚而疏松的结缔组织构成，包膜不完整，可见有肿瘤细胞的侵入，而肌上皮瘤样型包膜由厚而致密的纤维组成。作者提出不同亚型的病人在术后处理上应制定出相应的原则，即腺瘤型和间质型均应严密观察。在多形性腺瘤的复发病例中，约4%～24%的病例发生恶性变 [1] 。临床上有以下特征时应警惕良性泪腺多形性腺瘤的恶变:(1)长期存在的泪腺良性多形性腺瘤短期内突然增大。(2)出现类似恶性上皮性肿瘤的症状和体征，如疼痛、骨侵蚀等。(3)影像学检查显示有骨质破坏。由于泪腺多形性腺瘤具有侵润包膜和易复发的倾向，临床上应视为交界性肿瘤 [1] 。泪腺多形性腺瘤一般不需要放射治疗。有人认为放射治疗可促进复发的泪腺多形性腺瘤恶性变 [10]。另外，现已证实在术后或放射治疗后应用化学治疗是无效的。
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综上所述，泪腺良性多形性腺瘤具有较高的复发倾向，手术切缘处瘤细胞的残留是临床复发和影响预后的重要病理因素之一。因此，术前如能对泪腺良性多形性腺瘤作出定性诊断，在术中将瘤体连同包膜一次性完整摘除，可最大限度地避免肿瘤复发。通过影像学检查发现在泪腺窝区有以膨大性均质实质性占位病变，并可有中等增强，结合临床典型病史和体征，不难作出泪腺良性多形性腺瘤的术前定性诊断。(本文图见附页1)
参考文献
1 赵平，孙宪丽.泪腺上皮性肿瘤.国外医学·眼科学分册，1995，19:99.
2 Mafee MF，Haik BG.Lacrimal gland and fossa lesion role of computed tomography.Radiol Clin North Am，1987，25:767.
3 Rootman J.Diseases of the Orbit.JB Lippincott company Philadeiphia，1988，384-405.
, 百拇医药
4 Jakobi FA，Yeo JH，Trokel SL，et al.Combined clinical and computed tomographic diagnosis of primary lacrimal fossa lesion.Am J Ophthalˉmol，1992，94:785.
5 邹明舜.泪腺良性混合瘤的CT表现(附32例分析).临床放射学杂志，1995，14:14.
6 Wright JE，Stewart WB，Krohel GB.Clinical presentation and manageˉment oflacrimal gland tumor.Br J Ophthalmol，1979，63:600.
7 Rose GE，Wright JE.Pleomorphic adenoma of the lacrimal gland.Br J Ophthalmol，1992，76:395.
, 百拇医药
8 Sanders TE.Am J surg，1962，104:657.
9 宋跃，杨隆艳.泪腺多形性腺瘤肿瘤成分的计算机定量分析.眼科研究，1996，14:200.
10 Janecka I.Surgical management of malignant tumors of the lacrimal gland.Am J Surg，1984，48:539.
作者单位:200003上海第二军医大学长征医院眼科
(收稿日期:2003-12-07)
(编辑张 展), http://www.100md.com
关键词 良性多形性腺瘤 泪腺 泪器疾病 临床分析
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)08-0688-02
Clinical analysis of pleomorphic adenoma of the lacrimal gland
, 百拇医药
Li Yuzhen，Wei Ruili，Cheng Jinwei，et al.
Department of Ophthalmology，Chang Zheng Hospital，Second Military Medical University，Shanghai200003.
【Abstract】 Objective To assess the methods of diagnosis and management for benign pleomorphic adenoma of lacrimal gland.Methods We reviewed19cases of benign plemorphic adenoma of lacrimal gland，which clinical data were retrospectively analysea.Results Main clinical situations of pleomorphic adenoma of lacrimalgland were painless，slow-growth neoplasm of lacrimal fossa.Sometimes，the patients may have exophthalmos and dysfunction of ocular movement.CT finding showed an enhanced heterogenous，compressed and round or oval shape mass in the lacrimalfossa.All cases were given surgical treatment.Of the three cases with recurrence，all had non-intac enveˉlope，shape，and soft tissue invasion.Conclusion It is important of computed tomography for diagnosis of pleomorphic adenoma of the lacrimal gland.The key points to obtain success of surgery and to decrease the rate of recurrence are complete removal of the tumor in its capsule in the initialsurgery.
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Key words benign pleomorphic adenoma lacrimal gland lacrimal apparatus diseases clinical analysis
泪腺上皮性肿瘤是眼眶常见肿瘤之一，居眼眶原发性肿瘤的前列。泪腺良性多形性腺瘤是泪腺最常见的上皮性肿瘤，约占50%。泪腺多形性腺瘤具有较高的复发倾向，既往约1/3行手术切除的泪腺多形性腺瘤患者复发。因此，根据临床表现和影像学检查作出判断，以选择合适的手术进路，确保完整切除肿瘤，对泪腺多形性腺瘤的预后有重要意义。现就我院住院诊治的泪腺多形性腺瘤患者19例的临床表现进行报告分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 19例泪腺多形性腺瘤患者，所有病例均经病理确诊，其中3例为外院手术后复发患者，复发患者中1例恶性变。男8例，女11例，年龄以20～50岁多，最大78岁，最小21岁，平均38.8岁，右眼14例，左眼5例。发病就诊时间:最短1个月，最长10年，平均31.8月。
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1.2 临床表现 19例泪腺多形性腺瘤患者中17例有眶颞上方固定肿块，肿块多与眶缘紧密附着;眼球大多数向前下或内下方移位，并有上转或外上转运动障碍;眼球突出范围为2～7mm，平均4.4mm;部分患者尚有眶区胀痛、视力下降、结膜充血水肿、眼泪增多等。见表1。
表1 19例泪腺多形性腺瘤的症状和体征
1.3 影像学检查 B型超声:B超检查19例，均显示眼眶实性占位性病变，位于眶颞上或颞侧。典型图像18例，肿物呈圆形或椭圆形，边界清楚，内回声多，高低不一，或有囊性变，表面有致密回声:不典型图像1例，肿物形状不规则，边界欠清楚;4例可见眼球壁受压变形。见图1。CT:CT检查14例，均显示眶外侧或眶上方占位性病变。呈类圆形或椭圆形，边界清楚，均质(10例)或不均质(4例)高密度影，中等增强，周围眶骨边缘光滑，部分骨壁变薄;6例有压迫性骨凹陷，1例有骨质破性，见图2。 MRI:MRI检查10例，均显示泪腺窝占位性病变。肿物呈类圆形或椭圆形，边界清楚，T 1 WI呈低信号，T 2 WI呈高信号。见图3。
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1.4 治疗方法 19例泪腺多形性腺瘤患者均行手术切除。局麻3例，全麻16例。采取外上皮肤切口前路开眶者5例，外侧开眶者14例。肿瘤呈圆形或椭圆形者13例，表面有小结节者3例，多发者2例，菜花状1例;肿瘤包膜完整者7例，不完整者12例;有骨质破坏者5例，周围组织受侵犯者7例，术中包膜破裂者2例。术中尽量完整摘除连同包膜在内的整体瘤体，保护术野周围组织不被污染，均切除局部眶骨膜，骨质破坏者均凿除被破坏的眶骨，包膜不完整者均用石炭酸腐蚀局部眶骨壁并用庆大霉素充分冲洗眶腔。3例复发患者包膜均不完整，形状不规则，均有不同程度的周围组织受侵，2例可见骨壁虫蛀样改变。
2 讨论
泪腺上皮性肿瘤是眼眶原发瘤中较常见的肿瘤之一。泪腺被认为是小涎腺，因此泪腺上皮性肿瘤与涎腺同类肿瘤的组织学特征及临床表现极为相似，泪腺上皮性肿瘤以多形性腺瘤/癌、腺样囊性癌和腺癌较为多见。大多数情况下，泪腺良性多形性腺瘤来源于泪腺的眶叶;有时也可来源于泪腺的睑叶而表现为眼睑皮下肿物。多形性腺瘤是最常见的类型，约占50%，也是泪腺上皮性肿瘤中唯一的良性类型 [1] 。它具有多形性的组织成分，起源于有多向分化潜力的上皮细胞，间质成分为上皮化生的产物 [1] 。泪腺多形性腺瘤好发于20～50岁，平均年龄39岁 [1，2] 。多单侧发病，常表现为眼眶外上缘的无痛性、缓慢生长的肿块，质地实、光滑、固定。多伴有眼球突出及眼球向鼻下方的移位。眼球突出程度因肿瘤大小及位置而异。由于泪腺处于眼球和泪腺窝之间的狭小腔隙内，故泪腺多形性腺瘤逐渐增大，可压迫眶壁和球壁。有时大的肿瘤压迫眼球后极部导致视乳头水肿。偶见视网膜和脉络膜皱褶 [3] 。B超图像肿块呈类圆形或卵圆形，边界清楚，肿物内回声高低不一，表面有致密回声。CT图像肿块边界光整，呈中等均质增强;对眶壁以压迫改变为主，骨壁变薄，无骨壁破坏;对眼球和眼肌等软组织以推挤、移位为主，不侵入肌锥内间隙。目前认为，它是泪腺多形性腺瘤诊断中最为理想的方法。MRI图像示泪腺窝区团块状异常信号影，T 1 WI为中低信号，T 2 WI为中高信号，周围可有低信号包膜区。因此，在泪腺窝区有以膨大性均质实质性占位病变，CT可有中等增强，结合临床典型病史和体征，不难作出泪腺良性多形性腺瘤的术前定性诊断 [4，5] 。
, 百拇医药
泪腺良性多形性腺瘤的治疗主要依赖手术切除。术前应严禁活检，而手术治疗成功的关键是完整摘除连同包膜在内的整个瘤体 [1，2] 。手术方式正常采用外上皮肤切口或外侧开眶术 [6] 。手术的主要原则是术野充分，避免挤压，剥离时不暴露肿瘤，避免瘤细胞脱落。如果肿瘤较大，已达到眶中段者，或者肿瘤对周围组织有侵犯者，以外侧开眶为宜，从而充分暴露肿瘤便于完整取出肿瘤。由于泪腺多形性腺瘤的包膜很薄，术中应超越包膜包括正常泪腺组织和部分毗邻正常组织及眶骨膜在内一次切除，以防止肿瘤组织残存。对于复发性肿瘤及可疑恶性变者，则采用扩大的局部切除或眶内容切除术。复发是泪腺多形性腺瘤的重要特征之一，既往约1/3 行手术切除的泪腺多形性腺瘤患者复发 [1] 。多数学者认为，多形性腺瘤复发的主要原因是初次手术肿瘤为不完全摘除，或术前局部活检，损伤了包膜，或瘤细胞得以种植或扩散 [1，4，6，7] 。而否认“多灶性起源演发的同源肿瘤”和“潜在恶性病灶”的说法 [8] 。泪腺多形性腺瘤组织学常表现为瘤细胞或结节侵犯包膜，因此包膜残留可导致复发。经过对3例复发病例的术中情况分析，可见包膜不完整、正常组织受侵、甚至向眶尖部蔓延者，易导致肿瘤细胞残留，造成复发。国内宋跃 [9] 等将泪腺多形性腺瘤分为腺瘤型、间质型、肌上皮瘤样型。腺瘤型的包膜组织厚而疏松，且多见有肿瘤成分的侵入;间质型由厚而疏松的结缔组织构成，包膜不完整，可见有肿瘤细胞的侵入，而肌上皮瘤样型包膜由厚而致密的纤维组成。作者提出不同亚型的病人在术后处理上应制定出相应的原则，即腺瘤型和间质型均应严密观察。在多形性腺瘤的复发病例中，约4%～24%的病例发生恶性变 [1] 。临床上有以下特征时应警惕良性泪腺多形性腺瘤的恶变:(1)长期存在的泪腺良性多形性腺瘤短期内突然增大。(2)出现类似恶性上皮性肿瘤的症状和体征，如疼痛、骨侵蚀等。(3)影像学检查显示有骨质破坏。由于泪腺多形性腺瘤具有侵润包膜和易复发的倾向，临床上应视为交界性肿瘤 [1] 。泪腺多形性腺瘤一般不需要放射治疗。有人认为放射治疗可促进复发的泪腺多形性腺瘤恶性变 [10]。另外，现已证实在术后或放射治疗后应用化学治疗是无效的。
, 百拇医药
综上所述，泪腺良性多形性腺瘤具有较高的复发倾向，手术切缘处瘤细胞的残留是临床复发和影响预后的重要病理因素之一。因此，术前如能对泪腺良性多形性腺瘤作出定性诊断，在术中将瘤体连同包膜一次性完整摘除，可最大限度地避免肿瘤复发。通过影像学检查发现在泪腺窝区有以膨大性均质实质性占位病变，并可有中等增强，结合临床典型病史和体征，不难作出泪腺良性多形性腺瘤的术前定性诊断。(本文图见附页1)
参考文献
1 赵平，孙宪丽.泪腺上皮性肿瘤.国外医学·眼科学分册，1995，19:99.
2 Mafee MF，Haik BG.Lacrimal gland and fossa lesion role of computed tomography.Radiol Clin North Am，1987，25:767.
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, 百拇医药
4 Jakobi FA，Yeo JH，Trokel SL，et al.Combined clinical and computed tomographic diagnosis of primary lacrimal fossa lesion.Am J Ophthalˉmol，1992，94:785.
5 邹明舜.泪腺良性混合瘤的CT表现(附32例分析).临床放射学杂志，1995，14:14.
6 Wright JE，Stewart WB，Krohel GB.Clinical presentation and manageˉment oflacrimal gland tumor.Br J Ophthalmol，1979，63:600.
7 Rose GE，Wright JE.Pleomorphic adenoma of the lacrimal gland.Br J Ophthalmol，1992，76:395.
, 百拇医药
8 Sanders TE.Am J surg，1962，104:657.
9 宋跃，杨隆艳.泪腺多形性腺瘤肿瘤成分的计算机定量分析.眼科研究，1996，14:200.
10 Janecka I.Surgical management of malignant tumors of the lacrimal gland.Am J Surg，1984，48:539.
作者单位:200003上海第二军医大学长征医院眼科
(收稿日期:2003-12-07)
(编辑张 展), http://www.100md.com
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