自发性蛛网膜下腔出血延误诊断分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)07-0648-02
自发性蛛网膜下腔出血(SAH)是神经科常见病，发病早期典型病例诊断不易延误。而在临床诊断中，常遇到早期首发症状不典型、体征不明显，还有其他症状和体征混杂其中，对早期不典型病例缺乏警惕和认识，使不少病例延误了诊断和治疗，甚至造成死亡。结合我院1990～2003年收治的69例SAH患者，探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 69例中男37例，女32例，最大年龄82岁，最小年龄20岁。40岁以下10例，41～50岁10例，合计20例占29%;51～60岁31例，61岁以上18例，合计49例，占71%。69例中患高血压病43例，糖尿病6例，SAH史3例，脑血管病史3例，冠心病史2例。69例均经CT或腰穿证实为SAH。
1.2 首发症状 自发性SAH的首发症状主要是突然起病的头痛、颈强、恶心呕吐，可轻可重，可伴有或不伴有其他症状和体征，如头晕、抽搐、意识障碍、精神症状、肢体麻木、活动不灵、发热等。本组首发症状两种以上同时出现54例，以头痛、恶心呕吐居多。以单一症状出现的15例，多为单纯性头痛、头晕目眩、意识障碍、抽搐、心悸等。在两种以上症状同时出现者中，以抽搐为主的2例，以头昏眩晕为主者8例，以肢体麻木、活动受限为主者4例，以发热、心悸为主者4例，其中多伴有很轻的头痛、恶心呕吐，常被认为次要症状而不被重视。
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1.3 发病诱因及形式 69例中，活动时突然发病者49例，情绪激动突然发病者4例，合计54例，占78.3%，这54例多为家务劳动、大小便、突然起立、田间劳动、突然用力、正常行走、饱餐后、看电视、打麻将、吵架生气中发生。相对安静发生4例，多为一般静坐或一般脑力劳动，如看书、读报和写字;绝对安静发生为11例，多为卧床休息或睡眠时，合计15例，占21.7%。
1.4 延误诊断的时间 69例中，初诊自发性SAH39例，其中34例在发病24h内先后经CT或腰穿确诊。其余35例从首发症状出现后开始就诊到最后医院确诊时间为:2～5天后确诊19例，6天以上确诊16例，超过10天以上确诊的6例。有1例竟达17天后确诊，该患者为女性，56岁，高血压病史，活动中突然起病，一般性头痛、头晕、恶心，首诊时血压增高明显，在首诊医院降压对症治疗，症状时轻时重不见好转，来我科诊治时已是发病后第17天，怀疑是自发性SAH，经腰穿证实，脑脊液已黄变。
1.5 首诊延误诊断的疾病 69例中，首诊确诊为SAH者39例，其余30例因各种原因误诊为如下疾病:头痛待查6例，高血压病或高血压脑病10例，缺血性脑血管病3例，颅内感染4例，上感2例，冠心病2例，昏迷待查1例，中毒性痢疾1例，动眼神经麻痹(动脉瘤)1例。
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1.6 死亡病例 69例中死亡7例，其中4例延误诊断治疗死亡，均为从发病首诊起4天后确诊，其中1例16天后确诊，该患者为老年男性，以突然精神症状起病，伴轻度头痛恶心，在首诊医院诊断为脑动脉硬化、脑供血不足，给予对症治疗，病情日渐加重，16天后转我科时已意识障碍，经腰穿、CT证实为自发性SAH，抢救无效死亡。
延误诊断的病人，常不能绝对安静休息，频繁活动，使病情加重，甚至再出血，本组4例因活动过多再出血死亡，应引起重视。
2 讨论
典型自发性SAH，临床表现突出，症状较重，病人十分痛苦，易引起首诊医生的注意和重视，大部分能在24h内得到及时诊断和治疗。本组34例表现典型，均在24h内确诊。
临床实践中往往有一些病例不典型，体征不明显，病情复杂，起病形式有的较缓或安静起病，又多为老年人，一些老年病混杂其中，有些病人虽有头痛、恶心、呕吐，但都较轻，常被忽视。就诊时血压大多偏高(66%)，本组有10例被误诊为高血压病或高血压脑病，给早期诊断带来困难。有些病例以其他症状为主，而诊断为其他疾病，这些病人往往在发病后2～5天或更长时间SAH的症状才逐渐出现， 这也是首诊延误诊治的原因之一。
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引起SAH延误诊断的原因与本病发病年龄有关，本组69例，50岁以上占71%，多有高血压、动脉硬化、糖尿病或其他心脑血管疾病，因此这组病例的自发性SAH常为脑动脉硬化动脉瘤破裂所致，其特点是出血量较少，速度较缓，根据老年人脑萎缩、脑室及下腔空间扩大的病理生理解剖特点，对突然出血引起颅内压增高有一定缓冲作用，对头痛及脑膜刺激征较轻。由于老年人脑细胞功能脆弱，对缺血缺氧较敏感，易出现意识障碍。因此，老年人自发性SAH的延误诊断的可能性较大，本组延误诊断的30例中，50岁以上者28例，大大多于年龄较轻组。
根据以上资料分析，对不典型自发性SAH的早期诊断有以下几点体会:(1)凡是老年人，在活动中突然起病，有高血压动脉硬化、糖尿病史者，如有头痛恶心症状，不管程度如何，都应首先考虑SAH，即使CT阴性，也不能排除SAH的可能，应及时腰穿证实。(2)凡老年人活动或安静中突然起病，以抽搐、精神症状、意识障碍、头昏眩晕、肢体麻木、活动不灵等为主，伴有或不伴有头痛、恶心、呕吐、血压增高，用其他疾病无法完全解释的症状，应想到SAH，并采取有效诊断措施。(3)对一些活动中突然起病出现与SAH无关的症状体征的老年人，特别是伴有轻度头痛恶心者也应警惕SAH的可能，一旦怀疑是SAH，应尽量避免搬动，防止再出血。
作者单位:1 150056黑龙江省哈尔滨市第二医院神经内科
2 150060黑龙江省哈尔滨市平房区人民医院神经内科
(编辑 李阳), http://www.100md.com
自发性蛛网膜下腔出血(SAH)是神经科常见病，发病早期典型病例诊断不易延误。而在临床诊断中，常遇到早期首发症状不典型、体征不明显，还有其他症状和体征混杂其中，对早期不典型病例缺乏警惕和认识，使不少病例延误了诊断和治疗，甚至造成死亡。结合我院1990～2003年收治的69例SAH患者，探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 69例中男37例，女32例，最大年龄82岁，最小年龄20岁。40岁以下10例，41～50岁10例，合计20例占29%;51～60岁31例，61岁以上18例，合计49例，占71%。69例中患高血压病43例，糖尿病6例，SAH史3例，脑血管病史3例，冠心病史2例。69例均经CT或腰穿证实为SAH。
1.2 首发症状 自发性SAH的首发症状主要是突然起病的头痛、颈强、恶心呕吐，可轻可重，可伴有或不伴有其他症状和体征，如头晕、抽搐、意识障碍、精神症状、肢体麻木、活动不灵、发热等。本组首发症状两种以上同时出现54例，以头痛、恶心呕吐居多。以单一症状出现的15例，多为单纯性头痛、头晕目眩、意识障碍、抽搐、心悸等。在两种以上症状同时出现者中，以抽搐为主的2例，以头昏眩晕为主者8例，以肢体麻木、活动受限为主者4例，以发热、心悸为主者4例，其中多伴有很轻的头痛、恶心呕吐，常被认为次要症状而不被重视。
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1.3 发病诱因及形式 69例中，活动时突然发病者49例，情绪激动突然发病者4例，合计54例，占78.3%，这54例多为家务劳动、大小便、突然起立、田间劳动、突然用力、正常行走、饱餐后、看电视、打麻将、吵架生气中发生。相对安静发生4例，多为一般静坐或一般脑力劳动，如看书、读报和写字;绝对安静发生为11例，多为卧床休息或睡眠时，合计15例，占21.7%。
1.4 延误诊断的时间 69例中，初诊自发性SAH39例，其中34例在发病24h内先后经CT或腰穿确诊。其余35例从首发症状出现后开始就诊到最后医院确诊时间为:2～5天后确诊19例，6天以上确诊16例，超过10天以上确诊的6例。有1例竟达17天后确诊，该患者为女性，56岁，高血压病史，活动中突然起病，一般性头痛、头晕、恶心，首诊时血压增高明显，在首诊医院降压对症治疗，症状时轻时重不见好转，来我科诊治时已是发病后第17天，怀疑是自发性SAH，经腰穿证实，脑脊液已黄变。
1.5 首诊延误诊断的疾病 69例中，首诊确诊为SAH者39例，其余30例因各种原因误诊为如下疾病:头痛待查6例，高血压病或高血压脑病10例，缺血性脑血管病3例，颅内感染4例，上感2例，冠心病2例，昏迷待查1例，中毒性痢疾1例，动眼神经麻痹(动脉瘤)1例。
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1.6 死亡病例 69例中死亡7例，其中4例延误诊断治疗死亡，均为从发病首诊起4天后确诊，其中1例16天后确诊，该患者为老年男性，以突然精神症状起病，伴轻度头痛恶心，在首诊医院诊断为脑动脉硬化、脑供血不足，给予对症治疗，病情日渐加重，16天后转我科时已意识障碍，经腰穿、CT证实为自发性SAH，抢救无效死亡。
延误诊断的病人，常不能绝对安静休息，频繁活动，使病情加重，甚至再出血，本组4例因活动过多再出血死亡，应引起重视。
2 讨论
典型自发性SAH，临床表现突出，症状较重，病人十分痛苦，易引起首诊医生的注意和重视，大部分能在24h内得到及时诊断和治疗。本组34例表现典型，均在24h内确诊。
临床实践中往往有一些病例不典型，体征不明显，病情复杂，起病形式有的较缓或安静起病，又多为老年人，一些老年病混杂其中，有些病人虽有头痛、恶心、呕吐，但都较轻，常被忽视。就诊时血压大多偏高(66%)，本组有10例被误诊为高血压病或高血压脑病，给早期诊断带来困难。有些病例以其他症状为主，而诊断为其他疾病，这些病人往往在发病后2～5天或更长时间SAH的症状才逐渐出现， 这也是首诊延误诊治的原因之一。
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引起SAH延误诊断的原因与本病发病年龄有关，本组69例，50岁以上占71%，多有高血压、动脉硬化、糖尿病或其他心脑血管疾病，因此这组病例的自发性SAH常为脑动脉硬化动脉瘤破裂所致，其特点是出血量较少，速度较缓，根据老年人脑萎缩、脑室及下腔空间扩大的病理生理解剖特点，对突然出血引起颅内压增高有一定缓冲作用，对头痛及脑膜刺激征较轻。由于老年人脑细胞功能脆弱，对缺血缺氧较敏感，易出现意识障碍。因此，老年人自发性SAH的延误诊断的可能性较大，本组延误诊断的30例中，50岁以上者28例，大大多于年龄较轻组。
根据以上资料分析，对不典型自发性SAH的早期诊断有以下几点体会:(1)凡是老年人，在活动中突然起病，有高血压动脉硬化、糖尿病史者，如有头痛恶心症状，不管程度如何，都应首先考虑SAH，即使CT阴性，也不能排除SAH的可能，应及时腰穿证实。(2)凡老年人活动或安静中突然起病，以抽搐、精神症状、意识障碍、头昏眩晕、肢体麻木、活动不灵等为主，伴有或不伴有头痛、恶心、呕吐、血压增高，用其他疾病无法完全解释的症状，应想到SAH，并采取有效诊断措施。(3)对一些活动中突然起病出现与SAH无关的症状体征的老年人，特别是伴有轻度头痛恶心者也应警惕SAH的可能，一旦怀疑是SAH，应尽量避免搬动，防止再出血。
作者单位:1 150056黑龙江省哈尔滨市第二医院神经内科
2 150060黑龙江省哈尔滨市平房区人民医院神经内科
(编辑 李阳), http://www.100md.com