急性等容量血液稀释在骨关节手术中应用
【摘要】 目的 观察急性等容量血液稀释在骨关节手术中应用时节约用血的效果。方法 择期行骨科大手术病人18例，随机分成两组:C组(n=9)为对照组，在手术前不进行血液稀释:ANH组(n=9)为研究组，在麻醉后手术前进行等容量血液稀释。病人麻醉诱导后手术开始前进行ANH。放血量按照Gross介绍的方程:放血量(V)=病人预计血容量(EBV)×[放血前HCT(H 0 )-允许最低HCT(H f )]/H 0 和H f 的均值(HCT av )，本研究中我们允许最低HCT为25%。连续监测血压、心率和心律、脉搏氧饱和度、尿量，记录术中出血量、输血补液量，术毕、术后24h及72h分别查血色素(Hb)、血球压积(HCT)、血小板计数(BPC)。结果 ANH组平均采血量为(883±204)ml，稀释后HCT平均为(27.67±4.86)%;对照组输异体血的量明显高于ANH组，而输液量明显低于ANH组。两组手术结束时及术后24、72h的Hb、HCT都较术前有明显降低。ANH组血液稀释后BPC有减少趋势，而C组同一时点无明显改变。结论 骨科大手术中失血较多，ANH是节约用血的重要措施，ANH能明显减少异体血输注。
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关键词 血液稀释 等容量 骨科 手术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0399-03
The effect of acute normovolemic hemodilution during
elective osteoarticular surgery
Wang Jianzhen，Ji Fuhai，Zhu Xiaoping
Department of Anesthesiology，Shanghai Second People’s Hospital，Shanghai200011.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of acute normovolemic hemodilution(ANH)for reducing the use of allogeneic blood during elective osteoarticular surgery.Methods 18patients undergoing elective surgery were divided into two groups randomly:group C(contrast，n=9)and group ANH(n=9).In group C acutenormovolemic hemodilution was not implied after induction of anesthesia.In group ANH，acute normovolaemic hemodilution was initiˉated after induction of anesthesia.ANH was performed after induction of anesthesia but before the start of surgery.To determine the patient’s blood volume to be withdrawing before operation，we used the original equation of Gross:V L =EBV×[HCT 0 -HCT f ]/HCT AV ，V L =blood volume to be withdrawn，EBV=estimated total blood volume of patient，HCT 0 =initial HCT，HCT f =patient’s minimal allowable HCT，HCT AV =average of HCT 0 and HCT f .According the eˉquation of Gross，the volume of blood collected was dependent on the preoperative HCT value.The target HCT in this study was25%.Perioperative monitoring included continuous arterial pressure measurement，ECG，pulse oximetry，uriˉnary output，and record the amount of blood loss、allogeneic blood and fluid introperative.Haemoglobin，HCT，platelet count were measu red at the end of operation，the first day and the third day after operation.Results Mean amount of autologous blood was(883±204)ml，and mean HCT was(27.67±4.86)%after dilution.The amount of allogeneic blood was lower in group ANH.But the amount of fluid was much in group ANH.Hb，HCT at the end of operation，the first day and the third day after operation were lower than the preoperation in both groups.Platelet count have a trend to decrease in group ANH.Conclusion Normovolemic hemodilution is an effective blood conservation strategy during osteoarticular surgery.It can reduce the administration of allogeneic blood.
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Key words hemodilution normovolemic osteoarticular surgery
骨科大手术期间常有较多失血，以前常常要补充异体血，由异体血带来的并发症如肝炎、艾滋病等也时有发生，而且我国的血源非常紧张，因此，我们必须节约用血。血液稀释是节约用血的重要措施之一，其中急性等容量血液稀释(ANH)效率较高，临床应用较多。本文拟观察骨关节手术中应用ANH的临床效果。
1 资料与方法
1.1 病例选择 择期行骨科大手术(脊柱、髋关节)的病人18例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄42～65岁，体重55～85kg，所有病人术前Hb≥120g/L，HCT≥35%，术前均无严重的心脑肾及呼吸系统疾病，术前也无血液系统疾病及凝血功能异常。病人随机分成两组:C组(n=9)为对照组，在手术前不进行血液稀释;ANH组(n=9)为研究组，在麻醉后手术前进行等容量血液稀释。
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1.2 麻醉方法 术前30min肌注苯巴比妥0.1g和阿托品0.5mg，所有病人入室后开放静脉，桡动脉穿刺置管通过换能器连接HP多功能监护仪连续监测血压，并通过Ⅱ导联检测心率和心律变化，同时监测脉搏氧饱和度(SpO 2 )，麻醉诱导以地西泮0.15mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼3μg/kg、维库溴铵1mg、琥珀胆碱1.5mg/kg静注后气管插管，连接麻醉机行机控通气。以N 2 O:O 2 =1:1持续吸入+丙泊酚2～4mg·kg -1 ·h -1 持续输注和间断静注芬太尼及维库溴铵维持麻醉。
1.2.1 等容血液稀释方法 在病人麻醉诱导后手术开始前进行ANH，通过桡动脉放置的18G导管采血，同时通过贵要静脉(16G套管)输入等容量的明胶溶液(佳乐施)。放血量按照Gross介绍的方程:放血量(V)=病人预计血容量(EBV)×[放血前HCT(H 0 )-允许最低HCT(H f )]/H 0 和H f 的均值(HCT av )，本研究中我们允许最低HCT为25%。采血速度每10min200～300ml的血，采集到的新鲜血液存入枸橼酸钠血液保护袋，并在袋外按顺序编号，术中再按照由后采先输顺序回输给病人。术中液体需要根据血压、心率和尿量，血压、心率在基础值的20%范围内波动，尿量不少于2ml·kg -1 ·h -1 ，液体补充按照晶胶2:1原则。根据吸引瓶血量和纱布称重法估计出血量。
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1.2.2 记录指标 监测血压、心率，并记录术中出血量、输血补液量及尿量。术毕、术后24h及72h分别查Hb、HCT、BPC，并记录ANH组在稀释后的Hb、HCT、BPC，而C组在麻醉后30min也记录同样的数据。
1.3 统计学方法 所有数据用均数±标准差(ˉx±s)表示，组内各时相与术前比较采用配对t检验;组间同时相两样本比较采用t检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组病人年龄、体重、性别及疾病种类无明显差异见表1，研究期间两组病人的血流动力学平稳，尿量也无明显不 同。ANH组平均采血量为(883±204)ml，稀释后HCT平均为(27.67±4.86)%;对照组输异体血的量明显高于ANH组，ANH组输液量明显高于对照组见表2。
表1 两组病人基本情况 (略)
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表2 术中监测资料 (略)
两组手术结束时及术后24、72h的Hb、HCT都较术前有明显降低，ANH组血液稀释后Hb、HCT都降低，而对照组同时点降低不明显。ANH组血液稀释后BPC有减少趋势，而对照组同一时点无明显改变(见表3)。
表3 两组病人围术期Hb、HCT、BPC的变化 (略)
3 讨论
骨关节大手术期间常有较大量失血，常需要输注较多的异体血，由异体血带来的并发症如肝炎、艾滋病等也时有发生。已有大量临床研究证明ANH是有效的节约用血手段之一。ANH操作简单省时，具有预防各种血源性疾病、节约血源的优点，而且只要控制适度则对血流动力学、心功能干扰小，并能维持正常氧供和氧耗，为围术期实行自体输血的常有方式。
ANH是在手术开始前自患者体内放出一定量的血液，同时输入晶体或胶体液以保持血容量不变的一种方法。 ANH通过稀释体内血液，使术中丢失的不是全血而是稀释血，并在适当时机回输预放的自体血，从而达到减少自体血丢失、提高机体失血耐受性的目的。ANH后动脉血氧含量虽然有所下降，但HCT降低可使血液粘稠度降低，心输出量明显增加，心率并无明显改变，组织氧供仍得以维持，甚至有所改善，氧运输在HCT介于25%～30%时最大 [1] 。在体外循环时，血液稀释Hb降至60～70g/L，HCT降至23%左右，并不影响组织供氧 [2] 。本文血液稀释过程中，Hb、HCT在最低时也没有低于上述水平，所以不会影响组织供氧。但ANH节约用血的效率如何尚有争议，很多文献报道ANH是一有效血液保护策略 [3，4] ，但也有作者报道ANH组病人20%需要异体血，而未行ANH组病人有同样的结果 [5] 。本研究的结果表明ANH是有效的节约用血方法，明显减少异体血的需要量。虽然在围术期Hb和HCT有明显降低，但都没有低于卫生部制定的输血标准(<90g)，我们用明胶补充失去的血容量，有效地防止了血流动力学的波动。在本研究中我们是在麻醉后进行ANH的，这是基于以下考虑的:(1)消除病人的不适感。(2)清醒病人行ANH使氧耗增加。(3)从液体动力学理论研究表明麻醉后血液稀释效率更高。ANH组血液稀释后BPC有降低趋势，但仍高于100×10 9 g/L，可满足手术正常凝血之所需。进一步观察到两组BPC降幅明显低于HCT降幅，与Laks [6] 观察结果一致。BPC降幅小可能与血液稀释后脾脏血流量增加，贮存的血小板被冲刷入血循环有关，补偿了BPC稀释性下降，维持了BPC的相对稳定[7] 。
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总之，骨关节手术中失血较多，ANH是节约用血的重要措施，ANH能明显减少异体血输注，值得在临床上推广。
参考文献
1 邓硕曾，纪宏文，刘进.体外实施血液保护技术两年少输血60万毫升.临床麻醉学杂志，1998，14:234-235.
2 王小雷，邓硕曾.血液保护在心脏外科的应用.中华麻醉学杂志，1998，18:544-545.
3 Olsfanger D，Fredman B，Goldstein B，et al.Acute normovolemic hemodˉilution decreases postoperative allogeneic blood transfusion after total knee replacement.Br J Anaesth，1997，79:317-321.
, http://www.100md.com
4 Monk TG，Goodnough LT，Brecher ME，et al.Acute normovolemic hemodilution can replace preoperative autologous blood donation as a standard of care for autologous blood procurement in radical prostatectoˉmy.Anesth Analog，1997，85:953-958.
5 Nash PA，Schrepperman CG，Rowland RG，et al.The impact of pre-doˉnated autologous blood and intraoperative isovolemic hemodilution on the outcome of transfusion in patients undergoing radical retropublic prostaˉtectomy.Br J urol，1996，77:856-860.
, http://www.100md.com
6 Laks H.The effects of acute hemodilution on coagulation and blood utiˉlization in major surgery.T Surg Res，1976，20:225-230.
7 Testas P.Normovolemic acute hemodilution:experimental and clinical study of coagulation(Fre).Ann Aesthiol Fr，1979，20:797-804.
作者单位:1 200011上海市第二人民医院麻醉科
2 200032复旦大学附属中山医院麻醉科
(收稿日期:2004-03-03)
(编辑 李阳), 百拇医药
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关键词 血液稀释 等容量 骨科 手术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0399-03
The effect of acute normovolemic hemodilution during
elective osteoarticular surgery
Wang Jianzhen，Ji Fuhai，Zhu Xiaoping
Department of Anesthesiology，Shanghai Second People’s Hospital，Shanghai200011.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of acute normovolemic hemodilution(ANH)for reducing the use of allogeneic blood during elective osteoarticular surgery.Methods 18patients undergoing elective surgery were divided into two groups randomly:group C(contrast，n=9)and group ANH(n=9).In group C acutenormovolemic hemodilution was not implied after induction of anesthesia.In group ANH，acute normovolaemic hemodilution was initiˉated after induction of anesthesia.ANH was performed after induction of anesthesia but before the start of surgery.To determine the patient’s blood volume to be withdrawing before operation，we used the original equation of Gross:V L =EBV×[HCT 0 -HCT f ]/HCT AV ，V L =blood volume to be withdrawn，EBV=estimated total blood volume of patient，HCT 0 =initial HCT，HCT f =patient’s minimal allowable HCT，HCT AV =average of HCT 0 and HCT f .According the eˉquation of Gross，the volume of blood collected was dependent on the preoperative HCT value.The target HCT in this study was25%.Perioperative monitoring included continuous arterial pressure measurement，ECG，pulse oximetry，uriˉnary output，and record the amount of blood loss、allogeneic blood and fluid introperative.Haemoglobin，HCT，platelet count were measu red at the end of operation，the first day and the third day after operation.Results Mean amount of autologous blood was(883±204)ml，and mean HCT was(27.67±4.86)%after dilution.The amount of allogeneic blood was lower in group ANH.But the amount of fluid was much in group ANH.Hb，HCT at the end of operation，the first day and the third day after operation were lower than the preoperation in both groups.Platelet count have a trend to decrease in group ANH.Conclusion Normovolemic hemodilution is an effective blood conservation strategy during osteoarticular surgery.It can reduce the administration of allogeneic blood.
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Key words hemodilution normovolemic osteoarticular surgery
骨科大手术期间常有较多失血，以前常常要补充异体血，由异体血带来的并发症如肝炎、艾滋病等也时有发生，而且我国的血源非常紧张，因此，我们必须节约用血。血液稀释是节约用血的重要措施之一，其中急性等容量血液稀释(ANH)效率较高，临床应用较多。本文拟观察骨关节手术中应用ANH的临床效果。
1 资料与方法
1.1 病例选择 择期行骨科大手术(脊柱、髋关节)的病人18例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄42～65岁，体重55～85kg，所有病人术前Hb≥120g/L，HCT≥35%，术前均无严重的心脑肾及呼吸系统疾病，术前也无血液系统疾病及凝血功能异常。病人随机分成两组:C组(n=9)为对照组，在手术前不进行血液稀释;ANH组(n=9)为研究组，在麻醉后手术前进行等容量血液稀释。
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1.2 麻醉方法 术前30min肌注苯巴比妥0.1g和阿托品0.5mg，所有病人入室后开放静脉，桡动脉穿刺置管通过换能器连接HP多功能监护仪连续监测血压，并通过Ⅱ导联检测心率和心律变化，同时监测脉搏氧饱和度(SpO 2 )，麻醉诱导以地西泮0.15mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼3μg/kg、维库溴铵1mg、琥珀胆碱1.5mg/kg静注后气管插管，连接麻醉机行机控通气。以N 2 O:O 2 =1:1持续吸入+丙泊酚2～4mg·kg -1 ·h -1 持续输注和间断静注芬太尼及维库溴铵维持麻醉。
1.2.1 等容血液稀释方法 在病人麻醉诱导后手术开始前进行ANH，通过桡动脉放置的18G导管采血，同时通过贵要静脉(16G套管)输入等容量的明胶溶液(佳乐施)。放血量按照Gross介绍的方程:放血量(V)=病人预计血容量(EBV)×[放血前HCT(H 0 )-允许最低HCT(H f )]/H 0 和H f 的均值(HCT av )，本研究中我们允许最低HCT为25%。采血速度每10min200～300ml的血，采集到的新鲜血液存入枸橼酸钠血液保护袋，并在袋外按顺序编号，术中再按照由后采先输顺序回输给病人。术中液体需要根据血压、心率和尿量，血压、心率在基础值的20%范围内波动，尿量不少于2ml·kg -1 ·h -1 ，液体补充按照晶胶2:1原则。根据吸引瓶血量和纱布称重法估计出血量。
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1.2.2 记录指标 监测血压、心率，并记录术中出血量、输血补液量及尿量。术毕、术后24h及72h分别查Hb、HCT、BPC，并记录ANH组在稀释后的Hb、HCT、BPC，而C组在麻醉后30min也记录同样的数据。
1.3 统计学方法 所有数据用均数±标准差(ˉx±s)表示，组内各时相与术前比较采用配对t检验;组间同时相两样本比较采用t检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组病人年龄、体重、性别及疾病种类无明显差异见表1，研究期间两组病人的血流动力学平稳，尿量也无明显不 同。ANH组平均采血量为(883±204)ml，稀释后HCT平均为(27.67±4.86)%;对照组输异体血的量明显高于ANH组，ANH组输液量明显高于对照组见表2。
表1 两组病人基本情况 (略)
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表2 术中监测资料 (略)
两组手术结束时及术后24、72h的Hb、HCT都较术前有明显降低，ANH组血液稀释后Hb、HCT都降低，而对照组同时点降低不明显。ANH组血液稀释后BPC有减少趋势，而对照组同一时点无明显改变(见表3)。
表3 两组病人围术期Hb、HCT、BPC的变化 (略)
3 讨论
骨关节大手术期间常有较大量失血，常需要输注较多的异体血，由异体血带来的并发症如肝炎、艾滋病等也时有发生。已有大量临床研究证明ANH是有效的节约用血手段之一。ANH操作简单省时，具有预防各种血源性疾病、节约血源的优点，而且只要控制适度则对血流动力学、心功能干扰小，并能维持正常氧供和氧耗，为围术期实行自体输血的常有方式。
ANH是在手术开始前自患者体内放出一定量的血液，同时输入晶体或胶体液以保持血容量不变的一种方法。 ANH通过稀释体内血液，使术中丢失的不是全血而是稀释血，并在适当时机回输预放的自体血，从而达到减少自体血丢失、提高机体失血耐受性的目的。ANH后动脉血氧含量虽然有所下降，但HCT降低可使血液粘稠度降低，心输出量明显增加，心率并无明显改变，组织氧供仍得以维持，甚至有所改善，氧运输在HCT介于25%～30%时最大 [1] 。在体外循环时，血液稀释Hb降至60～70g/L，HCT降至23%左右，并不影响组织供氧 [2] 。本文血液稀释过程中，Hb、HCT在最低时也没有低于上述水平，所以不会影响组织供氧。但ANH节约用血的效率如何尚有争议，很多文献报道ANH是一有效血液保护策略 [3，4] ，但也有作者报道ANH组病人20%需要异体血，而未行ANH组病人有同样的结果 [5] 。本研究的结果表明ANH是有效的节约用血方法，明显减少异体血的需要量。虽然在围术期Hb和HCT有明显降低，但都没有低于卫生部制定的输血标准(<90g)，我们用明胶补充失去的血容量，有效地防止了血流动力学的波动。在本研究中我们是在麻醉后进行ANH的，这是基于以下考虑的:(1)消除病人的不适感。(2)清醒病人行ANH使氧耗增加。(3)从液体动力学理论研究表明麻醉后血液稀释效率更高。ANH组血液稀释后BPC有降低趋势，但仍高于100×10 9 g/L，可满足手术正常凝血之所需。进一步观察到两组BPC降幅明显低于HCT降幅，与Laks [6] 观察结果一致。BPC降幅小可能与血液稀释后脾脏血流量增加，贮存的血小板被冲刷入血循环有关，补偿了BPC稀释性下降，维持了BPC的相对稳定[7] 。
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总之，骨关节手术中失血较多，ANH是节约用血的重要措施，ANH能明显减少异体血输注，值得在临床上推广。
参考文献
1 邓硕曾，纪宏文，刘进.体外实施血液保护技术两年少输血60万毫升.临床麻醉学杂志，1998，14:234-235.
2 王小雷，邓硕曾.血液保护在心脏外科的应用.中华麻醉学杂志，1998，18:544-545.
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4 Monk TG，Goodnough LT，Brecher ME，et al.Acute normovolemic hemodilution can replace preoperative autologous blood donation as a standard of care for autologous blood procurement in radical prostatectoˉmy.Anesth Analog，1997，85:953-958.
5 Nash PA，Schrepperman CG，Rowland RG，et al.The impact of pre-doˉnated autologous blood and intraoperative isovolemic hemodilution on the outcome of transfusion in patients undergoing radical retropublic prostaˉtectomy.Br J urol，1996，77:856-860.
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6 Laks H.The effects of acute hemodilution on coagulation and blood utiˉlization in major surgery.T Surg Res，1976，20:225-230.
7 Testas P.Normovolemic acute hemodilution:experimental and clinical study of coagulation(Fre).Ann Aesthiol Fr，1979，20:797-804.
作者单位:1 200011上海市第二人民医院麻醉科
2 200032复旦大学附属中山医院麻醉科
(收稿日期:2004-03-03)
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