病案管理的现状与对策
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0574-02
现代医学发展迅速，诊疗技术与护理手段更是日新月异，比较而言，病案管理发展滞后。为适应社会及医学科学发展，尽快提高病案管理水平是摆在病案管理人员面前的一项重要任务。现笔者就自己工作经验、体会及设想介绍如下。
1 存在的问题
1.1 病案书写质量不高 有些住院医师书写病案流于形式，病案参考价值及学术价值不大。主要表现在病程记录中对一个病情的分析时，从广度上不能与其它学科联系、从深度上不能用基础医学知识去探讨，思维局限且层次较浅。另一方面主要反映在病历书写上:字迹潦草、不清、医生签名无法辨认。没有明确诊断、诊断错误或主次诊断排列顺序颠倒，医学用语不规范等 [1] 。再者，病人病案首程、出院记录书写不能在规定时间内完成，病案首页填写项目不全等。
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1.2 病案管理存在的问题
1.2.1 缺乏病案管理专业技术人员，管理队伍建设滞后 长期以来，我院对病案管理重视不够，医院病案管理缺乏专业技术人员，我院病案管理人员全部由其他专业改行而来。她们虽具有一定的医学和护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能 [2]。医院对病案管理人员业务素质要求不高，在职病案管理人员，没有系统的进行岗前和岗上培训，影响了病案管理人员整体素质的提高，使病案管理出现“上松下散现象”即领导管理放松，下面工作散乱。
1.2.2 医院病案管理人员不足 我院是一所综合性医院，现有在编职工496人，编制床位350张，年门诊量高达30余万人次，住院达7.2千人次。而病案管理人员只有3人，床位与病案管理人员数之比为120:1。由于人员短缺，病案管理人员每日只能勉强应付对病案的收、编、管等日常基础工作，而无法对病案信息进行更科学、更先进的开发和利用。又由于人员少，工作忙，而无暇顾及自身的学习。
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1.2.3 病案管理手段简单机械 传统的病案管理，局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管，忽视了病案质量的好坏，以及病案利用率的高低;医院与医院之间、科室与科室之间，病案资料互不通气，从而局限了病案资料的开发和利用，病案的价值没有得到充分的体现;病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅。而对微机管理的许多功能，例如:查询、检索、完整病案录入与再现没有充分开发和利用，以致检索途径单一，查找资料困难。同时，储存空间不够以及病案存放环境差，随着时间延长，使很多有价值的病案资料流失;病案借阅有则不依，导致有些重要病案借后不还、失丢 [3] 。
1.2.4 入院病人编号混乱 一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，不利于对病员病情长期监控，也不利于科研教学及地方流行病学调查。
1.2.5 病案管理技术相对落后 我院虽然也安装了微机，但由于种种原因，主管医师不能网上书写病案，护士也不能将大量相关信息录入，致使医院联网就病案管理而言形同虚设，大量病案输入工作积压于病案科，使病案管理人员疲于应付录入，无暇对病案这一重要资源做出系统分析与处理，降低了微机管理病案的意义 [4] 。
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2 改进病案管理的对策
2.1 领导要重视在职教育工作
2.1.1 加强对医务人员系统教育 强化工作人员的病案质量意识是提高病案质量的首要任务。医院不但要重视对医务人员进行病案质量教育，同时也应该对护理人员和医技人员进行病案质量的教育，实行对不同资历人员的分级教育。使医师书写病案作到严谨及时，不合格病案不出科。广大医务人员要转变重治疗轻记录的意识。
2.1.2 落实管理制度，加强病案质量监控 要落实病案质控制度，关键在领导，重点在医生。首先，医院领导要真抓实干，敢于叫真，坚持叫真，不容虚、不掺假，说真的、干实的。其次，要充分调动医生的积极性。另外，病案质控人员要积极探讨质控方法的改革，及时发现问题，及时解决问题。
2.1.3 病案管理专业化 首先要配备精通病案管理知识且有一定医疗知识的专业人员充实病案管理力量，以利于指导国际疾病、手术操作分类及负责病案质量检查等工作。其次，适当增加病案管理人员的编制。再者，要加快病案现代化管理，运用先进技术减少病案贮存空间 [5] 。
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2.1.4 提高病案管理人员的职业素质和专业素质 要求工作人员具备扎实的工作作风，一丝不苟的工作态度，良好的政治思想品德和高度的责任感。提高病案管理人员职业素质，开展专业教育。使病案管理这支队伍向专业化、知识化方向发展 [6] 。
2.2 住院部严格编号 做到一人一号一袋。避免一人多号现象，以便对病情作出长期监控和系统分析。
2.3 病案管理具体措施 一是病案管理内容具体化、多样化。对重要病案、特殊病案、教学病案、实行分类索引、分类保存。二是加强横向联系，病案管理实现开放化。三是运用现代化的管理工具，对病案进行科学的管理，提高其管理效率。四是病案管理变被动服务为主动服务模式，及时准确提供病案信息。
2.4 严把借阅关 制定严格的借阅归还制度，作到有则必依，有责必负，有错必惩，避免病案丢失。
, 百拇医药 3 病案管理发展前景
近年来，随着科学技术的发展，特别是电子计算机和现代通讯等先进技术的应用，使病案管理工作不断得到创新和改善，病案管理正在朝病案文献缩微化、病案存储与检索磁性化和电子化方向发展 [7] 。
参考文献
1 刘少娜.病案管理存在的问题及对策.引进与咨询咨询杂志，2003，(4):31.
2 陆从娟.浅谈医院病案管理.中国农村卫生事业管理，2002，22(8):40.
3 朱爱霞.浅析病案管理现代化.南京医科大学学报(社会科学 版)，2002，7(2):153-154.
4 彭新兰，杨普霞，杨哲.医院病案管理工作的发展趋势.河南医药信息，2002，10(4):60.
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5 陈凤鸣.医院病案管理现代化的思考.广东微量元素科学，2000，7(11):69-71.
6 唐林.加快我院病案管理改革的设想.同济大学学报(医学版)，2001，22(1):76-77.
7 肖顺贞.护理学研究.湖南:湖南科学技术出版社，2001，81.
作者单位:1 255300山东省淄博市中医院信息管理科
2 255300山东省淄博市周村萌水中心医院
(收稿日期:2004-01-15)
(编辑 曲全), 百拇医药
现代医学发展迅速，诊疗技术与护理手段更是日新月异，比较而言，病案管理发展滞后。为适应社会及医学科学发展，尽快提高病案管理水平是摆在病案管理人员面前的一项重要任务。现笔者就自己工作经验、体会及设想介绍如下。
1 存在的问题
1.1 病案书写质量不高 有些住院医师书写病案流于形式，病案参考价值及学术价值不大。主要表现在病程记录中对一个病情的分析时，从广度上不能与其它学科联系、从深度上不能用基础医学知识去探讨，思维局限且层次较浅。另一方面主要反映在病历书写上:字迹潦草、不清、医生签名无法辨认。没有明确诊断、诊断错误或主次诊断排列顺序颠倒，医学用语不规范等 [1] 。再者，病人病案首程、出院记录书写不能在规定时间内完成，病案首页填写项目不全等。
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1.2 病案管理存在的问题
1.2.1 缺乏病案管理专业技术人员，管理队伍建设滞后 长期以来，我院对病案管理重视不够，医院病案管理缺乏专业技术人员，我院病案管理人员全部由其他专业改行而来。她们虽具有一定的医学和护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能 [2]。医院对病案管理人员业务素质要求不高，在职病案管理人员，没有系统的进行岗前和岗上培训，影响了病案管理人员整体素质的提高，使病案管理出现“上松下散现象”即领导管理放松，下面工作散乱。
1.2.2 医院病案管理人员不足 我院是一所综合性医院，现有在编职工496人，编制床位350张，年门诊量高达30余万人次，住院达7.2千人次。而病案管理人员只有3人，床位与病案管理人员数之比为120:1。由于人员短缺，病案管理人员每日只能勉强应付对病案的收、编、管等日常基础工作，而无法对病案信息进行更科学、更先进的开发和利用。又由于人员少，工作忙，而无暇顾及自身的学习。
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1.2.3 病案管理手段简单机械 传统的病案管理，局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管，忽视了病案质量的好坏，以及病案利用率的高低;医院与医院之间、科室与科室之间，病案资料互不通气，从而局限了病案资料的开发和利用，病案的价值没有得到充分的体现;病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅。而对微机管理的许多功能，例如:查询、检索、完整病案录入与再现没有充分开发和利用，以致检索途径单一，查找资料困难。同时，储存空间不够以及病案存放环境差，随着时间延长，使很多有价值的病案资料流失;病案借阅有则不依，导致有些重要病案借后不还、失丢 [3] 。
1.2.4 入院病人编号混乱 一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，不利于对病员病情长期监控，也不利于科研教学及地方流行病学调查。
1.2.5 病案管理技术相对落后 我院虽然也安装了微机，但由于种种原因，主管医师不能网上书写病案，护士也不能将大量相关信息录入，致使医院联网就病案管理而言形同虚设，大量病案输入工作积压于病案科，使病案管理人员疲于应付录入，无暇对病案这一重要资源做出系统分析与处理，降低了微机管理病案的意义 [4] 。
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2 改进病案管理的对策
2.1 领导要重视在职教育工作
2.1.1 加强对医务人员系统教育 强化工作人员的病案质量意识是提高病案质量的首要任务。医院不但要重视对医务人员进行病案质量教育，同时也应该对护理人员和医技人员进行病案质量的教育，实行对不同资历人员的分级教育。使医师书写病案作到严谨及时，不合格病案不出科。广大医务人员要转变重治疗轻记录的意识。
2.1.2 落实管理制度，加强病案质量监控 要落实病案质控制度，关键在领导，重点在医生。首先，医院领导要真抓实干，敢于叫真，坚持叫真，不容虚、不掺假，说真的、干实的。其次，要充分调动医生的积极性。另外，病案质控人员要积极探讨质控方法的改革，及时发现问题，及时解决问题。
2.1.3 病案管理专业化 首先要配备精通病案管理知识且有一定医疗知识的专业人员充实病案管理力量，以利于指导国际疾病、手术操作分类及负责病案质量检查等工作。其次，适当增加病案管理人员的编制。再者，要加快病案现代化管理，运用先进技术减少病案贮存空间 [5] 。
, 百拇医药
2.1.4 提高病案管理人员的职业素质和专业素质 要求工作人员具备扎实的工作作风，一丝不苟的工作态度，良好的政治思想品德和高度的责任感。提高病案管理人员职业素质，开展专业教育。使病案管理这支队伍向专业化、知识化方向发展 [6] 。
2.2 住院部严格编号 做到一人一号一袋。避免一人多号现象，以便对病情作出长期监控和系统分析。
2.3 病案管理具体措施 一是病案管理内容具体化、多样化。对重要病案、特殊病案、教学病案、实行分类索引、分类保存。二是加强横向联系，病案管理实现开放化。三是运用现代化的管理工具，对病案进行科学的管理，提高其管理效率。四是病案管理变被动服务为主动服务模式，及时准确提供病案信息。
2.4 严把借阅关 制定严格的借阅归还制度，作到有则必依，有责必负，有错必惩，避免病案丢失。
, 百拇医药 3 病案管理发展前景
近年来，随着科学技术的发展，特别是电子计算机和现代通讯等先进技术的应用，使病案管理工作不断得到创新和改善，病案管理正在朝病案文献缩微化、病案存储与检索磁性化和电子化方向发展 [7] 。
参考文献
1 刘少娜.病案管理存在的问题及对策.引进与咨询咨询杂志，2003，(4):31.
2 陆从娟.浅谈医院病案管理.中国农村卫生事业管理，2002，22(8):40.
3 朱爱霞.浅析病案管理现代化.南京医科大学学报(社会科学 版)，2002，7(2):153-154.
4 彭新兰，杨普霞，杨哲.医院病案管理工作的发展趋势.河南医药信息，2002，10(4):60.
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5 陈凤鸣.医院病案管理现代化的思考.广东微量元素科学，2000，7(11):69-71.
6 唐林.加快我院病案管理改革的设想.同济大学学报(医学版)，2001，22(1):76-77.
7 肖顺贞.护理学研究.湖南:湖南科学技术出版社，2001，81.
作者单位:1 255300山东省淄博市中医院信息管理科
2 255300山东省淄博市周村萌水中心医院
(收稿日期:2004-01-15)
(编辑 曲全), 百拇医药