肝硬化上消化道出血的急救护理体会
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2004)07-0658-02
上消化道大出血，是指在短时间内失血量超过1000ml或循环血量的20%，是肝硬化患者的主要并发症之一，此病死亡率较高。出血时间绝大多数患者表现为急性大出血，常危及病人生命。在临床上护士配合医生积极抢救和精心护理非常重要，现将肝硬化上消化道大出血的急救护理介绍如下。
1 抢救配合
1.1 准备好急救物品及药品 如三腔二囊管、吸引器、止血药及升压药，以备齐全，抢救时急用，一般采取平卧位，双下肢抬高30℃，头偏向一侧。急时清理口腔及鼻腔的血迹，保持呼吸道通畅，以防窒息;上消化道大出血患者多有低氧血症的存在，后者又是诱发出血的因素，应立即给氧气吸入。
1.2 立即建立静脉通道，补充血容量，及时纠正休克 上消化道出血患者，因出血量多，处于失血性休克性状态，此时应快速补充血容量是抗休克的关键，并建立二条静脉通道，一条为输血补液用，一条静注降门脉压药物，以保在短时间内补充足够的液体和药物，同时急查血常规，及时配血、输血，应给输新鲜血液，有利于止血，避免库存血中氨含量过高诱发肝性脑病，由于出血量过大，患者处于休克状态，此时应快速补液是抗休克治疗的重要措施之一，快速大量补液很可能会引起止血后再次出血，有资料表明，临床证明，失血性休克，当液量超过达到出血量的60%～70%时门脉压及肝脏供血量，已恢复原水平，继续补液导致门脉压力及肝脏供血量持续增加而引起再次出血，所以快速补液时，为避免再次出血，应严密监测血压、脉搏，使血压恢复至稍低于正常水平即可。这样即保证了心、脑、肾等主要器官的供血，又不致使门脉压过于升高，而有利于治疗效果。
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1.3 密切观察生命体征及病情变化 每30min测血压、脉搏、呼吸各1次并记录，给予心电监护，准确记录24h出入量，通过观察血压、脉搏，黑便或呕吐量与次数来判断出血量，如患者轻微的体位变化即出现心慌、头晕、出冷汗甚至昏厥、血压下降，提示出血量大，临床资料显示，门脉高压患者反复、出血2次以上者，占39%。临床观察中如果出现以下情况提示可能再出血的情况(1)反复恶心、胃部不适、烦躁、黑便次数多;(2)经输液和输血处理后血压无明显改善或好转后又恶化，中心静脉压波动不稳;(3)血常规中红细胞、血红蛋白与红细胞压积进行性下降;(4)尿量正常但血尿素氮持续增高，如出现上述情况应立即告知医生，必要时可留置胃管。定期抽吸胃内容物，监护出血情况，为医生提供诊治依据。
1.4 用药的护理 目前治疗上消化道大出血的方法很多，急诊硬化剂治疗止血率达90%～95%，但大出血时操作难度大;三腔二囊管压迫暂时性止血率最高达50%～90%，但放气后仍有再出血率30%，并发症多(如吸入性肺炎、窒息、压迫性溃疡、心率失常等)。垂体后叶素止血率仅为50%～60%，且副作用多(心脏缺血、高血压、心率失常、腹痛、大便次数增多)。生长抑素是治疗肝硬化上消化道出血较理想的药物。施他宁为人工合成的14肽自然生长素，它选择性作用于内脏血管平滑肌，导致腹腔静脉收缩，使门脉血流量减少，从而降低门脉压力，同时通过抑制肠血管活性多肽的活性，间接的使内腔血流减少，降低门脉压力。虽然其价格昂贵，但在急需的状态下短时间应用可争取抢救机会，同时使用安全方便，副作用少，从而为患者采取进一步治疗措施(如内镜下硬化或结扎手术等)提供更多的机会和时间，在静滴生长抑素时，要严格控制液体滴注时间，也可用输液泵控制，同时向患者家属交待，不要调快滴速，以免影响疗效。
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2 套扎、硬化术护理
内镜下静脉曲张套扎，理化治疗是近年来开展的新治疗方法，这两种方法治疗效果明显，但由于多数患者对该治疗相关知识缺乏了解，从而产生紧张、恐惧心理，增加术后并发症的产生。因此，应重视对病人术前、术后的健康教育和心理护理，加强术后病情观察，及时发现和处理异常情况，内镜套扎术后可能发生食管穿孔、出血胸膜炎等并发症。硬化剂治疗后可出现出血、穿孔、栓塞、发热、胸骨疼 痛、咽喉痛、食管溃疡与狭窄等并发症，这要求手术后1周，特别是1～3天应严密观察病情变化，如出现上述并发症及时报告医师，并配合处理。术后6h禁食，适当补液，6h后可给温凉流食，如牛奶、豆浆等，2～3天后给流质饮食，勿食硬热带渣及其它刺激性食物，以免损伤食管粘膜，细心观察，精心护理，可减轻和预防并发症的发生。
3 心理护理
肝硬化患者由于病程长，预后差，情绪悲观、忧郁，当有出血情况时，心情紧张、恐惧，害怕死亡，由于此类病人精神过度紧张，会加重出血，这时护士要通过多种方式了解病人的心理状况，关心体贴，疏导他们消除紧张情绪，取得病人信任，并解决有关问题，护理人员要具备良好的心理素质，忙而不乱，态度诚恳，给予患者心理支持，使患者消除焦虑、紧张、恐惧心理，树立信心配合治疗。
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4 预防感染的护理
上消化道出血的病人因失血过多，大量蛋白丢失，机体免疫力降低，容易发生各种感染，感染后易导致再次出血，加重病情，诱发肝功能衰竭。因此必须认真做好每一环节的护理，以免减少感染机会，将病人安置单人房间，室内保持空气新鲜，温度保持在22℃～24℃，相对湿度50%～60%，用1:200的84消毒液擦床头和洒地面，每天拖擦地面2～3次并减少陪人，防止交叉感染。做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥、被服随时更换，排便次数多时，便后用温水擦洗，注意保暖，防止着凉，同时加强口腔护理，每日2次，随时清除口腔残留的血迹，以免血腥味刺激引起呕吐反射而再次出血，因患者长时间卧床也容易发生坠积性肺炎，应每2h翻身1次，扣背1次，必要时可给雾化吸入。
5 饮食护理
肝硬化上消化道大出血患者饮食不当，可诱发肝性脑病或再出血，出血时应禁食，使出血的创面免受食物直接刺激，减轻出血，一般禁食1～3天，根据情况也可延长。出血停止后给予温凉流质饮食，少量多餐，防止过热过量，诱发再出血。由于病情缓解后，往往产生饥饿感，而导致进餐心切，因此要防止病人自进餐或一次进食过量，要耐心向病人、家属讲解计划饮食对机体康复的重要性，从而使家属协助配合治疗。避免给粗糙、坚硬的食物及刺激性食物如酒、辣椒等。进食应细嚼慢咽，避免过烫。
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6 出院指导
指导病人回家后应预防上消化道再次出血，注意一些诱发因素，如饮食不当、上呼吸道感染、刺激性食物、劳累、情绪波动，按时服药，禁用片剂药物，应研成粉后再服用，合理饮食，注意休息，适当运动，尽量减少在公共场所停留时间过长，避免劳累，善于学会自我控制、保持情绪稳定，如出现头晕、黑便、疲乏无力，性格行为改变时应及时就医，加强健康教育，做好出院指导很重要。指导病人如何观察病情，按时服药，调节饮食，注意休息等。
加强健康教育，做好出院指导对预防出血、预防疾病复发具有一定的作用。
作者单位:252000山东省聊城市人民医院
(编辑 李木), http://www.100md.com
上消化道大出血，是指在短时间内失血量超过1000ml或循环血量的20%，是肝硬化患者的主要并发症之一，此病死亡率较高。出血时间绝大多数患者表现为急性大出血，常危及病人生命。在临床上护士配合医生积极抢救和精心护理非常重要，现将肝硬化上消化道大出血的急救护理介绍如下。
1 抢救配合
1.1 准备好急救物品及药品 如三腔二囊管、吸引器、止血药及升压药，以备齐全，抢救时急用，一般采取平卧位，双下肢抬高30℃，头偏向一侧。急时清理口腔及鼻腔的血迹，保持呼吸道通畅，以防窒息;上消化道大出血患者多有低氧血症的存在，后者又是诱发出血的因素，应立即给氧气吸入。
1.2 立即建立静脉通道，补充血容量，及时纠正休克 上消化道出血患者，因出血量多，处于失血性休克性状态，此时应快速补充血容量是抗休克的关键，并建立二条静脉通道，一条为输血补液用，一条静注降门脉压药物，以保在短时间内补充足够的液体和药物，同时急查血常规，及时配血、输血，应给输新鲜血液，有利于止血，避免库存血中氨含量过高诱发肝性脑病，由于出血量过大，患者处于休克状态，此时应快速补液是抗休克治疗的重要措施之一，快速大量补液很可能会引起止血后再次出血，有资料表明，临床证明，失血性休克，当液量超过达到出血量的60%～70%时门脉压及肝脏供血量，已恢复原水平，继续补液导致门脉压力及肝脏供血量持续增加而引起再次出血，所以快速补液时，为避免再次出血，应严密监测血压、脉搏，使血压恢复至稍低于正常水平即可。这样即保证了心、脑、肾等主要器官的供血，又不致使门脉压过于升高，而有利于治疗效果。
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1.3 密切观察生命体征及病情变化 每30min测血压、脉搏、呼吸各1次并记录，给予心电监护，准确记录24h出入量，通过观察血压、脉搏，黑便或呕吐量与次数来判断出血量，如患者轻微的体位变化即出现心慌、头晕、出冷汗甚至昏厥、血压下降，提示出血量大，临床资料显示，门脉高压患者反复、出血2次以上者，占39%。临床观察中如果出现以下情况提示可能再出血的情况(1)反复恶心、胃部不适、烦躁、黑便次数多;(2)经输液和输血处理后血压无明显改善或好转后又恶化，中心静脉压波动不稳;(3)血常规中红细胞、血红蛋白与红细胞压积进行性下降;(4)尿量正常但血尿素氮持续增高，如出现上述情况应立即告知医生，必要时可留置胃管。定期抽吸胃内容物，监护出血情况，为医生提供诊治依据。
1.4 用药的护理 目前治疗上消化道大出血的方法很多，急诊硬化剂治疗止血率达90%～95%，但大出血时操作难度大;三腔二囊管压迫暂时性止血率最高达50%～90%，但放气后仍有再出血率30%，并发症多(如吸入性肺炎、窒息、压迫性溃疡、心率失常等)。垂体后叶素止血率仅为50%～60%，且副作用多(心脏缺血、高血压、心率失常、腹痛、大便次数增多)。生长抑素是治疗肝硬化上消化道出血较理想的药物。施他宁为人工合成的14肽自然生长素，它选择性作用于内脏血管平滑肌，导致腹腔静脉收缩，使门脉血流量减少，从而降低门脉压力，同时通过抑制肠血管活性多肽的活性，间接的使内腔血流减少，降低门脉压力。虽然其价格昂贵，但在急需的状态下短时间应用可争取抢救机会，同时使用安全方便，副作用少，从而为患者采取进一步治疗措施(如内镜下硬化或结扎手术等)提供更多的机会和时间，在静滴生长抑素时，要严格控制液体滴注时间，也可用输液泵控制，同时向患者家属交待，不要调快滴速，以免影响疗效。
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2 套扎、硬化术护理
内镜下静脉曲张套扎，理化治疗是近年来开展的新治疗方法，这两种方法治疗效果明显，但由于多数患者对该治疗相关知识缺乏了解，从而产生紧张、恐惧心理，增加术后并发症的产生。因此，应重视对病人术前、术后的健康教育和心理护理，加强术后病情观察，及时发现和处理异常情况，内镜套扎术后可能发生食管穿孔、出血胸膜炎等并发症。硬化剂治疗后可出现出血、穿孔、栓塞、发热、胸骨疼 痛、咽喉痛、食管溃疡与狭窄等并发症，这要求手术后1周，特别是1～3天应严密观察病情变化，如出现上述并发症及时报告医师，并配合处理。术后6h禁食，适当补液，6h后可给温凉流食，如牛奶、豆浆等，2～3天后给流质饮食，勿食硬热带渣及其它刺激性食物，以免损伤食管粘膜，细心观察，精心护理，可减轻和预防并发症的发生。
3 心理护理
肝硬化患者由于病程长，预后差，情绪悲观、忧郁，当有出血情况时，心情紧张、恐惧，害怕死亡，由于此类病人精神过度紧张，会加重出血，这时护士要通过多种方式了解病人的心理状况，关心体贴，疏导他们消除紧张情绪，取得病人信任，并解决有关问题，护理人员要具备良好的心理素质，忙而不乱，态度诚恳，给予患者心理支持，使患者消除焦虑、紧张、恐惧心理，树立信心配合治疗。
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4 预防感染的护理
上消化道出血的病人因失血过多，大量蛋白丢失，机体免疫力降低，容易发生各种感染，感染后易导致再次出血，加重病情，诱发肝功能衰竭。因此必须认真做好每一环节的护理，以免减少感染机会，将病人安置单人房间，室内保持空气新鲜，温度保持在22℃～24℃，相对湿度50%～60%，用1:200的84消毒液擦床头和洒地面，每天拖擦地面2～3次并减少陪人，防止交叉感染。做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥、被服随时更换，排便次数多时，便后用温水擦洗，注意保暖，防止着凉，同时加强口腔护理，每日2次，随时清除口腔残留的血迹，以免血腥味刺激引起呕吐反射而再次出血，因患者长时间卧床也容易发生坠积性肺炎，应每2h翻身1次，扣背1次，必要时可给雾化吸入。
5 饮食护理
肝硬化上消化道大出血患者饮食不当，可诱发肝性脑病或再出血，出血时应禁食，使出血的创面免受食物直接刺激，减轻出血，一般禁食1～3天，根据情况也可延长。出血停止后给予温凉流质饮食，少量多餐，防止过热过量，诱发再出血。由于病情缓解后，往往产生饥饿感，而导致进餐心切，因此要防止病人自进餐或一次进食过量，要耐心向病人、家属讲解计划饮食对机体康复的重要性，从而使家属协助配合治疗。避免给粗糙、坚硬的食物及刺激性食物如酒、辣椒等。进食应细嚼慢咽，避免过烫。
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6 出院指导
指导病人回家后应预防上消化道再次出血，注意一些诱发因素，如饮食不当、上呼吸道感染、刺激性食物、劳累、情绪波动，按时服药，禁用片剂药物，应研成粉后再服用，合理饮食，注意休息，适当运动，尽量减少在公共场所停留时间过长，避免劳累，善于学会自我控制、保持情绪稳定，如出现头晕、黑便、疲乏无力，性格行为改变时应及时就医，加强健康教育，做好出院指导很重要。指导病人如何观察病情，按时服药，调节饮食，注意休息等。
加强健康教育，做好出院指导对预防出血、预防疾病复发具有一定的作用。
作者单位:252000山东省聊城市人民医院
(编辑 李木), http://www.100md.com