闭合性胸部创伤80例延误诊治原因探讨
【摘要】 目的 探讨闭合性胸部创伤延误诊治原因。方法 总结我院2000年1月～2002年6月收治的80例闭合性胸部创伤病例资料。结果 治愈75例，死亡5例。结论 动态观察胸部症状、体征，及时手术和处理并发症，有效止痛。可有效减少误诊、误治。
关键词 闭合性 胸部创伤 误诊
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0471-02
开放性胸部创伤，临床上宜早期诊断，及时处理。而闭合性胸部创伤，因早期症状、体征不典型、隐匿多变等特点，往往延误诊治。本文就我院2000年1月～2002年6月收治的闭合性胸部创伤120例，现就其中延误诊治的80例病历资料进行分析，试探讨延误诊治的原因及应采取的对策。
1 临床资料
本组120例，男86例，女34例。入院后确诊并及时处理者40例;延误诊断80例，包括24h后确诊37例，48h后确诊26例，72h后确诊11例，一周以上确诊6例。误诊类型:气胸34例，血胸16例，血气胸13例;单根肋骨骨折27例，多根多处肋骨骨折34例(含浮动胸壁6例);胸腹联合伤19例(含单纯右膈破裂2例、单纯左膈破裂2例)。主要并发症:肺炎18例，胸腔感染12例，胸腔内大出血6例，肺毁损3例。治愈75例，死亡5例。死因:肺炎1例，肺毁损1例，ARDS1例，血胸化脓感染2例。
, http://www.100md.com
2 讨论
闭合性胸部损伤临床早期极易延误诊治，本组资料延误诊治80例，占本组67%，是所有创伤中延误诊治最高的。总结原因有如下几种。
2.1 缺乏对胸部症状、体征的动态观察、监测 创伤早期肺胸膜破口小，胸腔内液体、气体量少，呼吸困难尚未出现或不明显，而观察处理重点又偏重于其它损伤系统，如脑外伤、腹部外伤、肢体骨折等方面。特别是在全麻手术中，由于气管插管、持续气道正压和高浓度氧的供给，完全可掩盖少量气胸、液胸和液气胸的症状、体征。当手术结束后，因疼痛、烦躁等原因胸腔内积气、积液可逐渐增多，伤侧肺呼吸动度会逐渐减弱，此时如忽略了对胸部症状、体征的动态观察，或仅满足于术区范围的观察、处理，则必定会漏诊、误诊。相反，如仔细的查体或摄胸部X线片、CT片等，便可明确诊断。本资料1例典型多发伤，入院时胸部CT片提示右侧少量积气、积液，未予处理。全麻术中完成了肝破裂修补，腹腔引流，伤肢骨折石膏外固定等处理。术后第二天出现呼吸急促，第三天出现呼吸困难，发热(T39.5℃)，查体发现右侧呼吸动度减弱，右肺呼吸音降低，在排除腹腔感染、膈下感染等因素后，复查胸部CT提示右肺压缩70%。迅速施行胸腔闭式引流，并协助患者咳嗽排痰、雾化吸入，体温很快下降。
, 百拇医药
2.2 延误肋骨骨折、气胸、血胸并发症的早期处理 对于单根或多根肋骨骨折(包括范围不大的浮动胸壁)，应当尽早外固定包扎处理。可有效减少骨折断端摩擦，起到止痛作用，又可减少骨断端对肋间血管、胸内大血管及肺组织的刺伤，但范围较大的浮动胸壁，必须及早手术固定，否则极易导致ARDS和胸腔内出血、继发胸腔感染等。本资料5例死亡病例中，其中1例死于连枷胸所致ARDS，2例死于浮动胸壁所致胸腔出血合并感染，教训着实深刻。
对于气胸、血胸的处理，仍要求早期行胸腔闭式引流。特别是对于少量气胸、液胸、节段性肺不张或一叶肺不张患者，因为早期症状轻微，未能及时施行胸腔引流和气道排痰等处理，导致肺炎、肺部感染、胸腔感染等严重并发症。特别是对于既往有胸膜炎病史者，因胸腔粘连、闭锁等原因，一处胸膜破损不足引起患侧严重气胸或液胸的出现，往往忽略引流的重要性，结果导致并发症出现。本资料中1例40岁男性患者，劳动中被木棒撞伤右前胸壁，摄X线胸片仅见一处肋骨骨折，有移位，4天后出现呼吸困难、胸痛加重、发热，CT提示胸腔内多个分隔的积液区。施行手术清除血凝块(术中证实患侧胸腔内多处粘连，追问病史，患者7岁时患胸膜炎并行胸腔抽液等治疗)，患肺复张满意。
, 百拇医药
2.3 延误单纯膈肌破裂的诊断和早期处理 对于严重的胸部、腹部损伤，术中均会检查膈肌，所以很少漏诊。但对于单纯膈肌破裂者，经常误诊。本资料4例单纯膈肌破裂误诊3例。分别是右肝疝入，CT误诊为右膈抬高;左侧胃不全疝入，CT误诊为胃泡气影;左侧胸腔大量积尿，CT误诊为胸腔出血。分析原因有:膈破裂后出现气胸，均能及早安放闭式引流管，可见症状一定程度缓解和引流瓶内水柱波动现象。但仔细观察就会发现，膈破裂水柱波动完全有别于气胸水柱波动，由于胸腔压力较大气压低，当膈破裂后，胸腔负压消失，水柱负压不明显，甚至水柱呈负向波动。 如本文1例车祸伤患者，伤后16h无尿排出，CT提示膀胱破裂，左胸腔大量积液，施行剖胸探查，发现胸腔内有1000ml淡红色液体，肺、肋骨无异常，即送检液体，提示为尿液，考虑膈肌破裂。仔细检查膈面，发现膈角处有一矢状径约2cm的裂口，被心包脂肪、部分网膜遮掩。遂修补膈肌、胸腔引流，开腹修补膀胱、腹腔引流后治愈。造成误诊原因:由于膈肌破口小，腹腔内脏器无法疝入胸腔，而胸腔负压使腹腔内尿液不断吸入胸腔。
2.4 忽略早期止痛的重要性 对于已开胸或已行闭式引流术者，由于肺血运正常，早期不出现发热、呼吸困难征象，但随着挫伤肺组织内渗出物的增多，胸腔积液的积聚，很快又会出现发热、咳嗽、胸痛等临床症状。由于外伤及手术切口疼痛等原因，限制胸廓运动，因此极早止痛尤为重要。但是个别医师担心止痛药物对呼吸的抑制，不敢大胆使用，导致肺部感染，故此时止痛药物的正确合理使用显得特别重要。如本资料1例摩托车驾驶员超速行驶翻车致右前胸壁损伤，伤后呼吸困难、大咯血，急诊入院并紧急剖胸探查，发现右上肺撕脱伤，右下叶支气管不完全断裂。施行右上肺切除，右下肺支气管成形吻合术，手术顺利。术后患者因切口疼痛，咳嗽无力，第三天便出现右肺呼吸动度明显减弱，予以肌注盐酸哌替啶注射液100mg后，及时给患者拍背，经鼻导管吸痰，大量血性、脓性痰液排出，呼吸困难迅速恢复。
, 百拇医药
2.5 勿失手术时机，重视早期电视胸腔镜检查 胸部创伤，应适当放宽手术指征。特别是血胸、浮动胸壁患者，由于胸廓本身的呼吸运动、肋骨断端不断渗血，仅靠单纯胸腔闭式引流有限，也易阻塞引流管。而手术探查，既可及时修补破损肺，又能缝扎肋间血管，清除胸腔内凝血块，同时尚可整形固定胸壁。但手术有一定创伤，故近年来，我科首推早期电视胸腔镜检查，损伤小，并可发现一些CT片、胸片不能发现的潜在性损伤，以此指导临床治疗，效果十分满意。本资料有7例患者入院后施行电视胸腔镜检查，对活动性肋间血管出血予以电灼止血，对血凝块予以清除，对破损不大的肺裂伤予以修补，效果十分满意。
作者单位:635000四川省达州市第二人民医院胸外科
(收稿日期:2003-12-19)
(编辑 小川), 百拇医药
关键词 闭合性 胸部创伤 误诊
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0471-02
开放性胸部创伤，临床上宜早期诊断，及时处理。而闭合性胸部创伤，因早期症状、体征不典型、隐匿多变等特点，往往延误诊治。本文就我院2000年1月～2002年6月收治的闭合性胸部创伤120例，现就其中延误诊治的80例病历资料进行分析，试探讨延误诊治的原因及应采取的对策。
1 临床资料
本组120例，男86例，女34例。入院后确诊并及时处理者40例;延误诊断80例，包括24h后确诊37例，48h后确诊26例，72h后确诊11例，一周以上确诊6例。误诊类型:气胸34例，血胸16例，血气胸13例;单根肋骨骨折27例，多根多处肋骨骨折34例(含浮动胸壁6例);胸腹联合伤19例(含单纯右膈破裂2例、单纯左膈破裂2例)。主要并发症:肺炎18例，胸腔感染12例，胸腔内大出血6例，肺毁损3例。治愈75例，死亡5例。死因:肺炎1例，肺毁损1例，ARDS1例，血胸化脓感染2例。
, http://www.100md.com
2 讨论
闭合性胸部损伤临床早期极易延误诊治，本组资料延误诊治80例，占本组67%，是所有创伤中延误诊治最高的。总结原因有如下几种。
2.1 缺乏对胸部症状、体征的动态观察、监测 创伤早期肺胸膜破口小，胸腔内液体、气体量少，呼吸困难尚未出现或不明显，而观察处理重点又偏重于其它损伤系统，如脑外伤、腹部外伤、肢体骨折等方面。特别是在全麻手术中，由于气管插管、持续气道正压和高浓度氧的供给，完全可掩盖少量气胸、液胸和液气胸的症状、体征。当手术结束后，因疼痛、烦躁等原因胸腔内积气、积液可逐渐增多，伤侧肺呼吸动度会逐渐减弱，此时如忽略了对胸部症状、体征的动态观察，或仅满足于术区范围的观察、处理，则必定会漏诊、误诊。相反，如仔细的查体或摄胸部X线片、CT片等，便可明确诊断。本资料1例典型多发伤，入院时胸部CT片提示右侧少量积气、积液，未予处理。全麻术中完成了肝破裂修补，腹腔引流，伤肢骨折石膏外固定等处理。术后第二天出现呼吸急促，第三天出现呼吸困难，发热(T39.5℃)，查体发现右侧呼吸动度减弱，右肺呼吸音降低，在排除腹腔感染、膈下感染等因素后，复查胸部CT提示右肺压缩70%。迅速施行胸腔闭式引流，并协助患者咳嗽排痰、雾化吸入，体温很快下降。
, 百拇医药
2.2 延误肋骨骨折、气胸、血胸并发症的早期处理 对于单根或多根肋骨骨折(包括范围不大的浮动胸壁)，应当尽早外固定包扎处理。可有效减少骨折断端摩擦，起到止痛作用，又可减少骨断端对肋间血管、胸内大血管及肺组织的刺伤，但范围较大的浮动胸壁，必须及早手术固定，否则极易导致ARDS和胸腔内出血、继发胸腔感染等。本资料5例死亡病例中，其中1例死于连枷胸所致ARDS，2例死于浮动胸壁所致胸腔出血合并感染，教训着实深刻。
对于气胸、血胸的处理，仍要求早期行胸腔闭式引流。特别是对于少量气胸、液胸、节段性肺不张或一叶肺不张患者，因为早期症状轻微，未能及时施行胸腔引流和气道排痰等处理，导致肺炎、肺部感染、胸腔感染等严重并发症。特别是对于既往有胸膜炎病史者，因胸腔粘连、闭锁等原因，一处胸膜破损不足引起患侧严重气胸或液胸的出现，往往忽略引流的重要性，结果导致并发症出现。本资料中1例40岁男性患者，劳动中被木棒撞伤右前胸壁，摄X线胸片仅见一处肋骨骨折，有移位，4天后出现呼吸困难、胸痛加重、发热，CT提示胸腔内多个分隔的积液区。施行手术清除血凝块(术中证实患侧胸腔内多处粘连，追问病史，患者7岁时患胸膜炎并行胸腔抽液等治疗)，患肺复张满意。
, 百拇医药
2.3 延误单纯膈肌破裂的诊断和早期处理 对于严重的胸部、腹部损伤，术中均会检查膈肌，所以很少漏诊。但对于单纯膈肌破裂者，经常误诊。本资料4例单纯膈肌破裂误诊3例。分别是右肝疝入，CT误诊为右膈抬高;左侧胃不全疝入，CT误诊为胃泡气影;左侧胸腔大量积尿，CT误诊为胸腔出血。分析原因有:膈破裂后出现气胸，均能及早安放闭式引流管，可见症状一定程度缓解和引流瓶内水柱波动现象。但仔细观察就会发现，膈破裂水柱波动完全有别于气胸水柱波动，由于胸腔压力较大气压低，当膈破裂后，胸腔负压消失，水柱负压不明显，甚至水柱呈负向波动。 如本文1例车祸伤患者，伤后16h无尿排出，CT提示膀胱破裂，左胸腔大量积液，施行剖胸探查，发现胸腔内有1000ml淡红色液体，肺、肋骨无异常，即送检液体，提示为尿液，考虑膈肌破裂。仔细检查膈面，发现膈角处有一矢状径约2cm的裂口，被心包脂肪、部分网膜遮掩。遂修补膈肌、胸腔引流，开腹修补膀胱、腹腔引流后治愈。造成误诊原因:由于膈肌破口小，腹腔内脏器无法疝入胸腔，而胸腔负压使腹腔内尿液不断吸入胸腔。
2.4 忽略早期止痛的重要性 对于已开胸或已行闭式引流术者，由于肺血运正常，早期不出现发热、呼吸困难征象，但随着挫伤肺组织内渗出物的增多，胸腔积液的积聚，很快又会出现发热、咳嗽、胸痛等临床症状。由于外伤及手术切口疼痛等原因，限制胸廓运动，因此极早止痛尤为重要。但是个别医师担心止痛药物对呼吸的抑制，不敢大胆使用，导致肺部感染，故此时止痛药物的正确合理使用显得特别重要。如本资料1例摩托车驾驶员超速行驶翻车致右前胸壁损伤，伤后呼吸困难、大咯血，急诊入院并紧急剖胸探查，发现右上肺撕脱伤，右下叶支气管不完全断裂。施行右上肺切除，右下肺支气管成形吻合术，手术顺利。术后患者因切口疼痛，咳嗽无力，第三天便出现右肺呼吸动度明显减弱，予以肌注盐酸哌替啶注射液100mg后，及时给患者拍背，经鼻导管吸痰，大量血性、脓性痰液排出，呼吸困难迅速恢复。
, 百拇医药
2.5 勿失手术时机，重视早期电视胸腔镜检查 胸部创伤，应适当放宽手术指征。特别是血胸、浮动胸壁患者，由于胸廓本身的呼吸运动、肋骨断端不断渗血，仅靠单纯胸腔闭式引流有限，也易阻塞引流管。而手术探查，既可及时修补破损肺，又能缝扎肋间血管，清除胸腔内凝血块，同时尚可整形固定胸壁。但手术有一定创伤，故近年来，我科首推早期电视胸腔镜检查，损伤小，并可发现一些CT片、胸片不能发现的潜在性损伤，以此指导临床治疗，效果十分满意。本资料有7例患者入院后施行电视胸腔镜检查，对活动性肋间血管出血予以电灼止血，对血凝块予以清除，对破损不大的肺裂伤予以修补，效果十分满意。
作者单位:635000四川省达州市第二人民医院胸外科
(收稿日期:2003-12-19)
(编辑 小川), 百拇医药