手助腹腔镜联合手术2例报告
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)05-0435-02
手助腹腔镜手术(Hand-assited Laparoscopic Surgery，HALS)是国际上近年来发展起来的一项新技术，已在脾切除、肾切除和结肠切除等多种手术中得到应用，手助式腹腔镜手术可保留腹腔镜微创手术的优势，且可降低腹腔镜手术的难度，更具灵活性。而且非常实用于腹部联合手术，我们只需在腹部作一6cm的切口即可完成两个远离部位的手术。近期我们完成了2例手助腹腔镜下的联合手术，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 病例1，男，42岁，胆囊胆总管结石并左侧腹巨大肠系膜囊肿，反复右上腹疼痛伴黄疸史，囊肿约30cm×20cm×20cm，始于脾结肠韧带处，下极达小骨盆腔。病例2，女，36岁，原发脾肿大，脾功能亢进并胆囊结石，无食道静脉曲张和大出血病史，脾大Ⅱ级，CT示脾大8个肋单元，血小板40×10 9 /L。
, 百拇医药
1.2 手术方法 病例1，患者先置于头高足低左侧斜位。术者站立于患者左侧，脐部1cm切口造气腹插入腹腔镜探查，脐右上方6cm经腹直肌切口，置入Handport，术者左手经此进入腹腔，剑突下置入1cm套管作为胆道手术主操作孔，右锁骨中线肋缘下置入0.5cm套管作为胆道手术助手操作孔，手助下完成胆囊切除，胆总管切开，胆道镜取石，“T”型管置入，胆总管缝合等胆道手术操作。然后患者体位变换成头高足低平卧位，术者站立于患者右侧。于脐左侧4cm处作1cm套管为囊肿切除主操作孔，手助下完成囊肿的游离，囊肿根部位于结肠根部近脾门处，于根部上可吸收夹后完整切除巨大的囊肿。
病例2，体位同病例1，但手助6cm切口位于脐左上方，术者站立于患者左侧，手助下完成胆囊切除术，患者体位变换成头高右侧斜位，术者站立于患者右侧。于脾下极偏内侧建立主操作孔。用电凝打开胃结肠韧带，向上进一步分离至离断胃短血管。小心在胰腺上缘游离出脾动脉后上可吸收夹2枚(比钛夹牢固，不易滑脱)，不剪断脾动脉，此时脾脏体积和张力明显缩小。游离脾结肠韧带，而后转向后方打开脾肾韧带，使脾蒂完全游离，用内镜组织钉合器(Enˉdo-GIAⅡ)离断脾蒂。脾脏重约1600g，将脾脏置于大的标本袋内并将其剪成三大块，将标本袋移至切口，从Handˉport内将脾块逐块取出。重新安置好Handport系统，腹腔充气。术野彻底止血，左膈下放置引流，结束手术。
, http://www.100md.com
2 结果
病例1术时180min，失血约50ml，术后恢复顺利，按时返院拔出“T”型管，胆道镜检查发现胆总管残石1枚，用取石篮取出，病人痊愈。病例2术时约200min，失血约150ml，术后72h拔出引流，48h排气进流质，术后血小板最高600×10 9 /L，术后10天出院。
3 讨论
一次手术同时行多部位病变切除是腹腔镜手术的突出优点。自1991年Delatire首先报道第一例腹腔镜下脾脏切除(LS)以来，LS治疗各种血液病的作用越来越引起外科医生的重视 [1] 。现普遍认为血小板减少性紫癜具有LS的典型适应证 [2，3] 。此外，LS还可适用于各种脾功能亢进、外伤 性脾破裂、脾脏的良性肿瘤等。但单纯的腹腔镜大器官切除手术仍然是一种难度高和危险性大的手术，由于操作过程复杂，技术难度高，手术者需较长时间培训后方能进行独立操作，难于在基层推广;手术时间长，术中需要较多的消耗品(如止血夹，切割缝合器等);常规腹腔镜手术(Pure Laˉparoscopic Surgry，PLS)下缺乏触觉功能，不利于对病变处进行探查，也不利于术中解剖分离、止血等精细操作，增加了术中邻近器官损伤的可能性;腹腔镜大器官切除多需在腹壁上切开约6cm长的切口方能将标本取出或在此行腹外肠吻合术等体外操作，HALS充分利用了该切口，Handport装置由此置入，手及标本都很容易进出。
, http://www.100md.com
HALS由于外科医生手的介入而使腹腔镜大器官切除技术发生了革命性的进步:(1)手入腹腔有利于病变探查，肿瘤分期，防止了漏诊和误诊，便于显露、分离、切割、打结等精细动作的操作，如在腹腔镜手术中难以处理的活动或喷射状出血，在HALS中止血变得异常容易。如例1，术者手入腹腔进行胆道手术异常便利，同时在完成巨大囊肿切除时对囊肿血管处理的安全性及囊肿切除的完整性有了最大的保障。如例2，术者手入腹腔可快速安全地首先完成了脾动脉的解剖和结扎，降低了脾切除的风险。两例联合手术均只在腹部行约6cm的切口就顺利完成。(2)Handport为防漏气装置，气腹使腹腔呈球形膨隆性空间，使手术野光照明亮，图像放大清晰。特别是在腔隙狭小或深部，开腹手术难以显露的部位如盆腔、膈下及远离切口的部位等，除探查外还能进行治疗。(4)用1个切口同时切除胆囊和大脾脏是比较困难的。病例2同时切除胆囊和脾脏，HALS利用了腹腔镜手术和传统开腹手术的优点，是达到微小创伤与手术安全有效性的有机结合。从国内外报道以及我们的初步体会来看，HALS将是腹腔镜大器官切除的一个新方向。
, 百拇医药
参考文献
1 方驰华，龚加庆.腹部微创外科现状及展望.腹部外科杂志，2002，15(1):74.
2 Brods JY，Brody FJ，Walsh RM，et al.Laparoscopic explenectomy:Expeˉriencewith100cases.Surg Endosc，2002，16:851-854.
3 Flowers JL，Lefor AT，Steers J，et al.Laparoscopic splenectomy in paˉtients with he matologic diseases.Ann Surg，1996，224:19-28.
作者单位:650032云南省第一人民医院肝胆外科
云南省第一人民医院肿瘤外科
(编辑青 山), http://www.100md.com
手助腹腔镜手术(Hand-assited Laparoscopic Surgery，HALS)是国际上近年来发展起来的一项新技术，已在脾切除、肾切除和结肠切除等多种手术中得到应用，手助式腹腔镜手术可保留腹腔镜微创手术的优势，且可降低腹腔镜手术的难度，更具灵活性。而且非常实用于腹部联合手术，我们只需在腹部作一6cm的切口即可完成两个远离部位的手术。近期我们完成了2例手助腹腔镜下的联合手术，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 病例1，男，42岁，胆囊胆总管结石并左侧腹巨大肠系膜囊肿，反复右上腹疼痛伴黄疸史，囊肿约30cm×20cm×20cm，始于脾结肠韧带处，下极达小骨盆腔。病例2，女，36岁，原发脾肿大，脾功能亢进并胆囊结石，无食道静脉曲张和大出血病史，脾大Ⅱ级，CT示脾大8个肋单元，血小板40×10 9 /L。
, 百拇医药
1.2 手术方法 病例1，患者先置于头高足低左侧斜位。术者站立于患者左侧，脐部1cm切口造气腹插入腹腔镜探查，脐右上方6cm经腹直肌切口，置入Handport，术者左手经此进入腹腔，剑突下置入1cm套管作为胆道手术主操作孔，右锁骨中线肋缘下置入0.5cm套管作为胆道手术助手操作孔，手助下完成胆囊切除，胆总管切开，胆道镜取石，“T”型管置入，胆总管缝合等胆道手术操作。然后患者体位变换成头高足低平卧位，术者站立于患者右侧。于脐左侧4cm处作1cm套管为囊肿切除主操作孔，手助下完成囊肿的游离，囊肿根部位于结肠根部近脾门处，于根部上可吸收夹后完整切除巨大的囊肿。
病例2，体位同病例1，但手助6cm切口位于脐左上方，术者站立于患者左侧，手助下完成胆囊切除术，患者体位变换成头高右侧斜位，术者站立于患者右侧。于脾下极偏内侧建立主操作孔。用电凝打开胃结肠韧带，向上进一步分离至离断胃短血管。小心在胰腺上缘游离出脾动脉后上可吸收夹2枚(比钛夹牢固，不易滑脱)，不剪断脾动脉，此时脾脏体积和张力明显缩小。游离脾结肠韧带，而后转向后方打开脾肾韧带，使脾蒂完全游离，用内镜组织钉合器(Enˉdo-GIAⅡ)离断脾蒂。脾脏重约1600g，将脾脏置于大的标本袋内并将其剪成三大块，将标本袋移至切口，从Handˉport内将脾块逐块取出。重新安置好Handport系统，腹腔充气。术野彻底止血，左膈下放置引流，结束手术。
, http://www.100md.com
2 结果
病例1术时180min，失血约50ml，术后恢复顺利，按时返院拔出“T”型管，胆道镜检查发现胆总管残石1枚，用取石篮取出，病人痊愈。病例2术时约200min，失血约150ml，术后72h拔出引流，48h排气进流质，术后血小板最高600×10 9 /L，术后10天出院。
3 讨论
一次手术同时行多部位病变切除是腹腔镜手术的突出优点。自1991年Delatire首先报道第一例腹腔镜下脾脏切除(LS)以来，LS治疗各种血液病的作用越来越引起外科医生的重视 [1] 。现普遍认为血小板减少性紫癜具有LS的典型适应证 [2，3] 。此外，LS还可适用于各种脾功能亢进、外伤 性脾破裂、脾脏的良性肿瘤等。但单纯的腹腔镜大器官切除手术仍然是一种难度高和危险性大的手术，由于操作过程复杂，技术难度高，手术者需较长时间培训后方能进行独立操作，难于在基层推广;手术时间长，术中需要较多的消耗品(如止血夹，切割缝合器等);常规腹腔镜手术(Pure Laˉparoscopic Surgry，PLS)下缺乏触觉功能，不利于对病变处进行探查，也不利于术中解剖分离、止血等精细操作，增加了术中邻近器官损伤的可能性;腹腔镜大器官切除多需在腹壁上切开约6cm长的切口方能将标本取出或在此行腹外肠吻合术等体外操作，HALS充分利用了该切口，Handport装置由此置入，手及标本都很容易进出。
, http://www.100md.com
HALS由于外科医生手的介入而使腹腔镜大器官切除技术发生了革命性的进步:(1)手入腹腔有利于病变探查，肿瘤分期，防止了漏诊和误诊，便于显露、分离、切割、打结等精细动作的操作，如在腹腔镜手术中难以处理的活动或喷射状出血，在HALS中止血变得异常容易。如例1，术者手入腹腔进行胆道手术异常便利，同时在完成巨大囊肿切除时对囊肿血管处理的安全性及囊肿切除的完整性有了最大的保障。如例2，术者手入腹腔可快速安全地首先完成了脾动脉的解剖和结扎，降低了脾切除的风险。两例联合手术均只在腹部行约6cm的切口就顺利完成。(2)Handport为防漏气装置，气腹使腹腔呈球形膨隆性空间，使手术野光照明亮，图像放大清晰。特别是在腔隙狭小或深部，开腹手术难以显露的部位如盆腔、膈下及远离切口的部位等，除探查外还能进行治疗。(4)用1个切口同时切除胆囊和大脾脏是比较困难的。病例2同时切除胆囊和脾脏，HALS利用了腹腔镜手术和传统开腹手术的优点，是达到微小创伤与手术安全有效性的有机结合。从国内外报道以及我们的初步体会来看，HALS将是腹腔镜大器官切除的一个新方向。
, 百拇医药
参考文献
1 方驰华，龚加庆.腹部微创外科现状及展望.腹部外科杂志，2002，15(1):74.
2 Brods JY，Brody FJ，Walsh RM，et al.Laparoscopic explenectomy:Expeˉriencewith100cases.Surg Endosc，2002，16:851-854.
3 Flowers JL，Lefor AT，Steers J，et al.Laparoscopic splenectomy in paˉtients with he matologic diseases.Ann Surg，1996，224:19-28.
作者单位:650032云南省第一人民医院肝胆外科
云南省第一人民医院肿瘤外科
(编辑青 山), http://www.100md.com