电视胸腔镜手术治疗自发性气胸20例临床分析
【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜手术(VATS)治疗自发性气胸的适应证及疗效。方法2000～2003年共为20例自发性气胸患者施行VATS，手术均在全麻下进行。结果 术后第1天20例病人均能起床活动及正常进食，伤口疼痛轻;术后第3天胸片均示肺复张良好，术后住院时间3～8天，平均6天。近期随访无复发。结论 VATS治疗自发性气胸方法快捷，疗效确切，创伤小，痛苦轻，恢复快，安全性高，值得推广。
关键词 电视胸腔镜手术 自发性气胸
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0634-01
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，男18例，女2例，年龄17～68岁，平均32.4岁。入院后行胸腔闭式引流排气17例，胸穿抽气3例。首次发生气胸5例，复发性气胸15例。持续漏气7例，漏气时间5～20天，其中4例为复发性气胸。伴血胸3例。无明显肺部病史17例，有肺部病史3例。病变位于左上肺5例，右上肺15例。术前胸部CT检查发现肺大疱13例，其中双侧肺大疱1例，多发性肺大疱7例，数量2～6个，直径1～6cm。
, 百拇医药
1.2 手术方法 双腔气管导管插管全麻，单侧肺通气，健侧卧位。术中胸壁需作3个小切口，各长1～1.5cm，取第7肋间腋中线作第一个小切口，经肋间置入胸腔镜，探查胸腔情况，再根据探查情况，取第4或第5肋间腋前线及第6或第7肋间腋后线作另两个小切口，作为操作孔，置入操作套管，电凝处理粘连带。术中3个小切口位置的选择，对手术有很重要的作用，三者应呈三角形分布。肺大疱好发于上肺尖后段、下叶背段及斜裂缘，探查应包括这些部位。找到肺大疱后，经操作孔伸入卵圆钳提起肺大疱，带蒂肺大疱可用打结器结扎蒂部后切除。基底较宽的肺大疱则以弯钳钳夹肺大疱基底及近基底少部分正常肺组织，应用内镜缝合切开器(Endo GIA)切除肺大疱。5例肺大疱较多，有5～8个，部分呈串珠状，则加用小切口(6～8cm)在胸腔镜配合下，依次缝扎加基底部结扎。并行胸膜磨擦术，促使形成粘连，防止术后气胸复发。请麻醉师给术侧缓慢通气，查无肺大疱遗漏，倒入少量生理盐水检查是否漏气。除2例缝扎较多的病人有少许针眼漏气外，其余病例均无漏气。术中出血少。术毕常规留置胸腔闭式引流管。手术时间0.5～1.5h，平均1h。
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2 结果
本组术后第1天均能起床活动及正常进食，痛苦轻，恢复快。病例胸管引流量少，约50～100ml，18例术后第2天拔除胸管。2例术后漏气<72h，为继发于慢支、肺气肿的肺大疱病人，与缝扎较多有关，于术后第3天停止漏气而顺利拔管。全组病人术后第3天摄胸片均示肺复张良好。术后住院时间3～8天，平均6天。近期随访无复发。
3 讨论
3.1 诊断 自发性气胸大多为肺大疱破裂所致。突发胸痛，伴有呼吸困难，气胸体征，结合胸片检查可确诊自发性气胸。但在胸片上由于胸腔积气，肺组织萎陷，肺大疱破裂或受压变小而很少能看出肺大疱的大小及数量。因此，在采用胸穿抽气或放置胸腔闭式引流排气后做胸部CT检查，能很好达到明确肺大疱的位置、数量、大小的目的，为手术治疗提供可靠依据。所以，对于自发性气胸的病人，有条件的应行胸部CT检查，以便明确诊断，及时手术，减少复发及住院时间和费用。
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3.2 手术适应证 现代胸腔镜手术的出现为胸外科带来了全新的手术方法，为肺部疾病的治疗开辟了新途径，其中对肺大疱治疗的优点最为突出。传统开胸肺大疱切除手术虽不复杂，但对患者的创伤仍很大，尤其是对一些肺功能较差的高龄患者，非胸腔镜手术严重破坏了胸廓的完整性，对呼吸生理影响极大，胸腔镜手术就很好地解决了这个问题。其微创、无血、快捷、疗效确切的优点得到广泛认同。原发性自发性气胸应首选VATS治疗 [1] 。其适应证为:(1)2次以上发作的原发性自发性气胸;(2)首次发作但有效闭式引流72h以上肺复张不良者;(3)自发性气胸;(4)自发性张力性气胸;(5)双侧自发性气胸;(6)首次发作，但职业特殊者，如:飞行员、潜水员、运动员、野外工作者以及急救治疗条件十分落后地区的患者。
3.3 治疗 应用VATS治疗肺大疱目前常用方法有内镜缝合切开器(EndoGIA)切除术、钛夹间断钳闭法、电凝法、缝扎法、内腔镜圈套器结扎法及激光疗法等 [2] ，各有其优缺点，术中应根据肺大疱的大小、数目、手术熟练程度及当地条件择优采用。本组部分病例采用拔去操作套管，用普通手术器械代替VATS操作器械进胸操作，特别是将肺大疱钳闭后向操作孔提靠，减少操作深度，极大地增加了操作的灵活性及有利于手术配合。对气肿性肺大疱，使用Endo GIA切除肺大疱，有很好的效果，较之丝线缝合减少了肺缝合张力，减少了缝合针孔的肺泡漏气。对于经济较困难，而肺大疱数量较多，胸膜粘连较多的病例，采用VATS加小切口(6～8cm)施术，不使用EndoGIA切除，可降低手术费用，使病人易于接受。VATS配合小切口手术接近VATS的手术创伤，同样具备VATS的优点 [3] 。在术中，加用胸膜磨擦或凝血酶，滑石粉胸腔内喷洒，确保更为可靠的胸膜粘连，防止气胸复发。术后常规留置胸腔闭式引流管，利于残气及渗液的排出。
, 百拇医药
参考文献
1 Naunheim KS，Mack MJ，Hazelrigg SR，et al.Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaˉneous pneumothorax.J Thorac Cardiovasc Surg，1995，109:1198-1204.
2 朱成楚，叶加洪，叶中瑞，等.电视胸腔镜手术34例报告.中国胸心血管外科临床杂志，1996，3(3):159.
3 曲家琪，侯维平，史宁江，等.胸腔镜外科临床应用体会.中华胸心血管外科杂志，1998，(4):193-195.
作者单位:516001广东省惠州市中心人民医院
(收稿日期:2004-01-02)
(编辑 罗彬), 百拇医药
关键词 电视胸腔镜手术 自发性气胸
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0634-01
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，男18例，女2例，年龄17～68岁，平均32.4岁。入院后行胸腔闭式引流排气17例，胸穿抽气3例。首次发生气胸5例，复发性气胸15例。持续漏气7例，漏气时间5～20天，其中4例为复发性气胸。伴血胸3例。无明显肺部病史17例，有肺部病史3例。病变位于左上肺5例，右上肺15例。术前胸部CT检查发现肺大疱13例，其中双侧肺大疱1例，多发性肺大疱7例，数量2～6个，直径1～6cm。
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1.2 手术方法 双腔气管导管插管全麻，单侧肺通气，健侧卧位。术中胸壁需作3个小切口，各长1～1.5cm，取第7肋间腋中线作第一个小切口，经肋间置入胸腔镜，探查胸腔情况，再根据探查情况，取第4或第5肋间腋前线及第6或第7肋间腋后线作另两个小切口，作为操作孔，置入操作套管，电凝处理粘连带。术中3个小切口位置的选择，对手术有很重要的作用，三者应呈三角形分布。肺大疱好发于上肺尖后段、下叶背段及斜裂缘，探查应包括这些部位。找到肺大疱后，经操作孔伸入卵圆钳提起肺大疱，带蒂肺大疱可用打结器结扎蒂部后切除。基底较宽的肺大疱则以弯钳钳夹肺大疱基底及近基底少部分正常肺组织，应用内镜缝合切开器(Endo GIA)切除肺大疱。5例肺大疱较多，有5～8个，部分呈串珠状，则加用小切口(6～8cm)在胸腔镜配合下，依次缝扎加基底部结扎。并行胸膜磨擦术，促使形成粘连，防止术后气胸复发。请麻醉师给术侧缓慢通气，查无肺大疱遗漏，倒入少量生理盐水检查是否漏气。除2例缝扎较多的病人有少许针眼漏气外，其余病例均无漏气。术中出血少。术毕常规留置胸腔闭式引流管。手术时间0.5～1.5h，平均1h。
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2 结果
本组术后第1天均能起床活动及正常进食，痛苦轻，恢复快。病例胸管引流量少，约50～100ml，18例术后第2天拔除胸管。2例术后漏气<72h，为继发于慢支、肺气肿的肺大疱病人，与缝扎较多有关，于术后第3天停止漏气而顺利拔管。全组病人术后第3天摄胸片均示肺复张良好。术后住院时间3～8天，平均6天。近期随访无复发。
3 讨论
3.1 诊断 自发性气胸大多为肺大疱破裂所致。突发胸痛，伴有呼吸困难，气胸体征，结合胸片检查可确诊自发性气胸。但在胸片上由于胸腔积气，肺组织萎陷，肺大疱破裂或受压变小而很少能看出肺大疱的大小及数量。因此，在采用胸穿抽气或放置胸腔闭式引流排气后做胸部CT检查，能很好达到明确肺大疱的位置、数量、大小的目的，为手术治疗提供可靠依据。所以，对于自发性气胸的病人，有条件的应行胸部CT检查，以便明确诊断，及时手术，减少复发及住院时间和费用。
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3.2 手术适应证 现代胸腔镜手术的出现为胸外科带来了全新的手术方法，为肺部疾病的治疗开辟了新途径，其中对肺大疱治疗的优点最为突出。传统开胸肺大疱切除手术虽不复杂，但对患者的创伤仍很大，尤其是对一些肺功能较差的高龄患者，非胸腔镜手术严重破坏了胸廓的完整性，对呼吸生理影响极大，胸腔镜手术就很好地解决了这个问题。其微创、无血、快捷、疗效确切的优点得到广泛认同。原发性自发性气胸应首选VATS治疗 [1] 。其适应证为:(1)2次以上发作的原发性自发性气胸;(2)首次发作但有效闭式引流72h以上肺复张不良者;(3)自发性气胸;(4)自发性张力性气胸;(5)双侧自发性气胸;(6)首次发作，但职业特殊者，如:飞行员、潜水员、运动员、野外工作者以及急救治疗条件十分落后地区的患者。
3.3 治疗 应用VATS治疗肺大疱目前常用方法有内镜缝合切开器(EndoGIA)切除术、钛夹间断钳闭法、电凝法、缝扎法、内腔镜圈套器结扎法及激光疗法等 [2] ，各有其优缺点，术中应根据肺大疱的大小、数目、手术熟练程度及当地条件择优采用。本组部分病例采用拔去操作套管，用普通手术器械代替VATS操作器械进胸操作，特别是将肺大疱钳闭后向操作孔提靠，减少操作深度，极大地增加了操作的灵活性及有利于手术配合。对气肿性肺大疱，使用Endo GIA切除肺大疱，有很好的效果，较之丝线缝合减少了肺缝合张力，减少了缝合针孔的肺泡漏气。对于经济较困难，而肺大疱数量较多，胸膜粘连较多的病例，采用VATS加小切口(6～8cm)施术，不使用EndoGIA切除，可降低手术费用，使病人易于接受。VATS配合小切口手术接近VATS的手术创伤，同样具备VATS的优点 [3] 。在术中，加用胸膜磨擦或凝血酶，滑石粉胸腔内喷洒，确保更为可靠的胸膜粘连，防止气胸复发。术后常规留置胸腔闭式引流管，利于残气及渗液的排出。
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参考文献
1 Naunheim KS，Mack MJ，Hazelrigg SR，et al.Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaˉneous pneumothorax.J Thorac Cardiovasc Surg，1995，109:1198-1204.
2 朱成楚，叶加洪，叶中瑞，等.电视胸腔镜手术34例报告.中国胸心血管外科临床杂志，1996，3(3):159.
3 曲家琪，侯维平，史宁江，等.胸腔镜外科临床应用体会.中华胸心血管外科杂志，1998，(4):193-195.
作者单位:516001广东省惠州市中心人民医院
(收稿日期:2004-01-02)
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