心电图监测经上腔静脉临时心脏起搏治疗应用探讨
【摘要】 目的 探讨在心电图监测下经上腔静脉行临时心脏起搏的可行性。方法 132例患者分别行右颈内静脉、右锁骨下静脉及左锁骨下静脉穿刺，在心电图指导定位下行临时心脏起搏治疗。结果 全部病例起搏均获成功，且均无严重并发症。结论 经上腔静脉临时心脏起搏无X线显示盲目插管法在心电图监测下是安全、有效的。
关键词 心电图 临时心脏起搏
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)04-0308-02
Temporary cardiac pacing by superior vena cava
monitoring of electrocardiogram
Sheng Qiang，Yu Xiaoliang，Tang Yehui，et al.
, 百拇医药
Huaihua Hospital，Hunan418000.
【Abstract】 Objective To investigate the feasibility of temporary cardiac pacing by superior vena cava under monitoring of electrocardiogram.Methods Through puncture right jugular vein(n=56)，right subclavicular vein(n=45)or left subclavicular vein(n=31)to introduce the pacing catheter.Choose the suitable position of electrode fixed under the guide of electrocardiogram.Results All patient succeeded in pacing without any serious complication.Conclusion Temporary cardiac pacing by superior vena cava without roentgenoscopy under monitoring of electrocarˉdiogram is a safe and effective procedure.There weren’t significance difference among three kind of venous cannula.
, 百拇医药
Key words electrocardiogram temporary cardiac pacing
经静脉心脏临时起搏术是抢救严重缓慢型心律失常的常用方法。通常这一操作在导管室X线指导下进行。但是在X线透视设备达不到要求的基层医院，或在病情危重不能搬动患者的紧急情况下，不得不在床旁盲目插管操作。近年来，我科采用普通心电图监测下进行经上腔静脉临时心脏起搏，获得成功，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年5月～2002年12月我院急诊及住院病人共132例(共142例次)，男83例，女49例，平均年龄(52.2±17.6)岁。其中冠心病64例，心肌炎12例，病窦综合征18例，脑血管意外15例，外科手术前后28例，药物中毒2例，麻醉意外2例，尿毒症1例。所有病例心室率≤50次/min或(和)有≥3.0s的R-R间期。
, 百拇医药
1.2 材料 Medtronic公司5348型单腔心脏临时起搏器，USCI公司6F普通双极起搏导管，6～7F务管鞘，NEC公司2100型心电图机。
1.3 方法 [1～3] (1)穿刺:经右颈内静脉56例，右锁骨下静脉45例，左锁骨下静脉31例。(2)插管:起搏电极接心电图胸导联，在心电图监测下经血管鞘送入电极，当心电图P波由倒置变为正向增大时，说明电极头到达右室，当P波振幅减低QRS波以深S波为主时，表明电极进入右室，导管接触心内膜时ST段抬高。(3)定位:正确接通临时心脏起搏器(设置起搏频率超过患者自身频率20次/min，输出电流5mA)，轻轻旋转推送电极，即可在体表心电图上看到起搏图形。根据起搏心电图判断电极位置，并作适当调整，直到可稳定起搏并有一较理想的阈值(一般≤lmA)。设定输出大于阈值3倍，同时设定起搏频率，感知等参数。(4)术后摄X线胸片。
1.4 统计学方法 资料比较采用SPSS10.0统计软件方差分析。
, 百拇医药
2 结果
132例患者全部起搏成功，将所有病例按穿刺部位不同分为3组，对这3组的起搏成功率与操作时间进行统计学分析。结果显示在3组之间比较，起搏成功率相似，操作时间(χ2 =4.28，P=0.11)，差异无显著性。见表1。全部病例起搏阈值均≤2.5mA，其中71.2%(94/132)起搏阈值≤1.0mA。X线胸片显示，起搏导管80.3%(106/132)位于右室心尖部，18.9%(25/132)位于右室流出道附近，1例位于冠状静脉窦口。操作过程中，误穿刺颈内动脉6例，锁骨下动脉2例，均予压迫止血后继续完成操作。部分病例23.4%(31/132)导管在右室操作时出现室性早搏或短阵室性心动过速，经及时调整电极后消失，术中无其它并发症。
表1 132例心电图监测经上腔静脉临时起搏结果 略
3 讨论
, 百拇医药 本组132例患者均直接在心电图指导下通过旋转推送电极送入右室心腔，并通过起搏心电图判断大致位置，局部调整电极最终获得稳定的起搏。电极导管的位置(80.3%位于右室心尖部)，起搏阈值(71.2%)均符合临时心脏起搏术要求 [4] 。这种“盲目插管”的操作无一例出现心脏穿孔及心包填塞并发症，未引起严重心律失常，即使一过性的早搏及心动过速，可能是导管通过三尖瓣或接触右室流出道引起，是心导管操作中常见的。因此，在无X线透视条件下，以心电图监测行临时心脏起搏术是安全可行的。
有人报道经静脉心内膜起搏的插管途径以锁骨下静脉，特别是左锁骨下静脉途径为好 [5] 。本研究3组经上腔静脉系统插管起搏的病例，在起搏成功率，操作时间上无显著差异。我们认为只要穿刺方法熟练，选择以上3种穿刺途径均是可行的，具体选择根据临床实际情况决定。我们选择左锁骨下静脉途径较少的理由是部分病例需在临时起搏成功后过渡到植入永久心脏起搏器治疗。为提高插管成 功率及缩短操作时间，我们的体会是:(1)预先将导管前端5～8cm预制成90°;(2)根据心电图随时调整电极方向;(3)注意插管深度，超过35cm必须拔出重插。
, 百拇医药
参考文献
1 黄菀.临床心电图学.第四版.北京:人民卫生出版社，1991，473-475.
2 杨俊.根据体表心电图判断导管位置安置临时起搏电极.中国心脏与电生理杂志，1996，10(4):209.
3 李学斌，郭继鸿，张海澄，等.体表心电图指导床边心脏临时起搏器植入的价值.中国心脏起搏与电生理杂志，1999，8(1):24-26.
4 陈新.临床心律失常学.电生理和治疗.北京:人民卫生出版社，2002，1587.
5 周兰清，潘家华.紧急床旁临时心脏起搏173例分析.中国心脏起搏与电生理杂志，1998，12(4):186-187.
作者单位: 418000 湖南省怀化市第一人民医院心内科
(编辑 小川), 百拇医药
关键词 心电图 临时心脏起搏
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)04-0308-02
Temporary cardiac pacing by superior vena cava
monitoring of electrocardiogram
Sheng Qiang，Yu Xiaoliang，Tang Yehui，et al.
, 百拇医药
Huaihua Hospital，Hunan418000.
【Abstract】 Objective To investigate the feasibility of temporary cardiac pacing by superior vena cava under monitoring of electrocardiogram.Methods Through puncture right jugular vein(n=56)，right subclavicular vein(n=45)or left subclavicular vein(n=31)to introduce the pacing catheter.Choose the suitable position of electrode fixed under the guide of electrocardiogram.Results All patient succeeded in pacing without any serious complication.Conclusion Temporary cardiac pacing by superior vena cava without roentgenoscopy under monitoring of electrocarˉdiogram is a safe and effective procedure.There weren’t significance difference among three kind of venous cannula.
, 百拇医药
Key words electrocardiogram temporary cardiac pacing
经静脉心脏临时起搏术是抢救严重缓慢型心律失常的常用方法。通常这一操作在导管室X线指导下进行。但是在X线透视设备达不到要求的基层医院，或在病情危重不能搬动患者的紧急情况下，不得不在床旁盲目插管操作。近年来，我科采用普通心电图监测下进行经上腔静脉临时心脏起搏，获得成功，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年5月～2002年12月我院急诊及住院病人共132例(共142例次)，男83例，女49例，平均年龄(52.2±17.6)岁。其中冠心病64例，心肌炎12例，病窦综合征18例，脑血管意外15例，外科手术前后28例，药物中毒2例，麻醉意外2例，尿毒症1例。所有病例心室率≤50次/min或(和)有≥3.0s的R-R间期。
, 百拇医药
1.2 材料 Medtronic公司5348型单腔心脏临时起搏器，USCI公司6F普通双极起搏导管，6～7F务管鞘，NEC公司2100型心电图机。
1.3 方法 [1～3] (1)穿刺:经右颈内静脉56例，右锁骨下静脉45例，左锁骨下静脉31例。(2)插管:起搏电极接心电图胸导联，在心电图监测下经血管鞘送入电极，当心电图P波由倒置变为正向增大时，说明电极头到达右室，当P波振幅减低QRS波以深S波为主时，表明电极进入右室，导管接触心内膜时ST段抬高。(3)定位:正确接通临时心脏起搏器(设置起搏频率超过患者自身频率20次/min，输出电流5mA)，轻轻旋转推送电极，即可在体表心电图上看到起搏图形。根据起搏心电图判断电极位置，并作适当调整，直到可稳定起搏并有一较理想的阈值(一般≤lmA)。设定输出大于阈值3倍，同时设定起搏频率，感知等参数。(4)术后摄X线胸片。
1.4 统计学方法 资料比较采用SPSS10.0统计软件方差分析。
, 百拇医药
2 结果
132例患者全部起搏成功，将所有病例按穿刺部位不同分为3组，对这3组的起搏成功率与操作时间进行统计学分析。结果显示在3组之间比较，起搏成功率相似，操作时间(χ2 =4.28，P=0.11)，差异无显著性。见表1。全部病例起搏阈值均≤2.5mA，其中71.2%(94/132)起搏阈值≤1.0mA。X线胸片显示，起搏导管80.3%(106/132)位于右室心尖部，18.9%(25/132)位于右室流出道附近，1例位于冠状静脉窦口。操作过程中，误穿刺颈内动脉6例，锁骨下动脉2例，均予压迫止血后继续完成操作。部分病例23.4%(31/132)导管在右室操作时出现室性早搏或短阵室性心动过速，经及时调整电极后消失，术中无其它并发症。
表1 132例心电图监测经上腔静脉临时起搏结果 略
3 讨论
, 百拇医药 本组132例患者均直接在心电图指导下通过旋转推送电极送入右室心腔，并通过起搏心电图判断大致位置，局部调整电极最终获得稳定的起搏。电极导管的位置(80.3%位于右室心尖部)，起搏阈值(71.2%)均符合临时心脏起搏术要求 [4] 。这种“盲目插管”的操作无一例出现心脏穿孔及心包填塞并发症，未引起严重心律失常，即使一过性的早搏及心动过速，可能是导管通过三尖瓣或接触右室流出道引起，是心导管操作中常见的。因此，在无X线透视条件下，以心电图监测行临时心脏起搏术是安全可行的。
有人报道经静脉心内膜起搏的插管途径以锁骨下静脉，特别是左锁骨下静脉途径为好 [5] 。本研究3组经上腔静脉系统插管起搏的病例，在起搏成功率，操作时间上无显著差异。我们认为只要穿刺方法熟练，选择以上3种穿刺途径均是可行的，具体选择根据临床实际情况决定。我们选择左锁骨下静脉途径较少的理由是部分病例需在临时起搏成功后过渡到植入永久心脏起搏器治疗。为提高插管成 功率及缩短操作时间，我们的体会是:(1)预先将导管前端5～8cm预制成90°;(2)根据心电图随时调整电极方向;(3)注意插管深度，超过35cm必须拔出重插。
, 百拇医药
参考文献
1 黄菀.临床心电图学.第四版.北京:人民卫生出版社，1991，473-475.
2 杨俊.根据体表心电图判断导管位置安置临时起搏电极.中国心脏与电生理杂志，1996，10(4):209.
3 李学斌，郭继鸿，张海澄，等.体表心电图指导床边心脏临时起搏器植入的价值.中国心脏起搏与电生理杂志，1999，8(1):24-26.
4 陈新.临床心律失常学.电生理和治疗.北京:人民卫生出版社，2002，1587.
5 周兰清，潘家华.紧急床旁临时心脏起搏173例分析.中国心脏起搏与电生理杂志，1998，12(4):186-187.
作者单位: 418000 湖南省怀化市第一人民医院心内科
(编辑 小川), 百拇医药