从SARS流行引发的对传染性疾病的再认识
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2004)04-0382-03
千百年来，传染病一直在威胁着全人类，直到20世纪中期，由于抗生素的发展，疫苗的研制应用，社会文明的推进和物质生活水平的提高，人类才逐渐在与传染病的斗争中占据上风———天花在全球绝迹，脊髓灰质炎、麻风在全球基本消灭的计划即将实现，这就使得更多的人认为传染病已不再是人类健康的最大威胁。然而，近20年来一些新发现的传染病———艾滋病，埃博拉出血热，C、D、E等各型病毒性肝炎，O 139 :H大肠菌肠炎，疯牛病，禽流感等相继暴发，有的还在全球迅速蔓延。与此同时，一些老的传染病———结核、白喉、鼠疫、登革热等已重新抬头。据世界卫生组织(WHO)统计，1997年全球共有1700万人死于传染病，占了总死亡人数的1/3，传染病仍然是人类健康的“第一杀手”。2002年冬至2003年春SARS在亚洲乃至世界范围内的肆虐，为冬春季的卫生防治工作敲响了警钟。
1 SARS相关诊断技术的进展拓展了对其它传染性疾病诊断的再认识
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严重急性呼吸综合征(Severe Acute Respiratory Synˉdrome，SARS)具有传染性强，进展迅速的特点，早期发现、早期隔离、早期治疗可以减少疾病的传播并降低病死率，而准确的诊断是关键。随着近期对SARS病毒病原微生物研究的深入及临床诊疗经验的积累，我们也从中得到一些新的启示。
1.1 病原学检测进展的启示
1.1.1 致病原问题 在致病原的问题上，我国最早报道的衣原体与国外报道的冠状病毒存在一些争议，但是按照Koch假说标准来进行验证:(1)病原体必须在患病者体内存在;(2)必须能够培养出病毒;(3)必须能够在宿主或相关宿主体内复制出病毒;(4)必须从被该病原体感染的动物模型中再分离出该病原体。结合研究结果，只有冠状病毒完全符合这4条。发现和确定致病原是判断某病是否为某类传染病的金标准，我们在临床诊断中，也应对Koch假说中确定致病原的4条标准有所认识和了解，当遇到某些未知病原感染时，用Koch标准来进行衡量，不失为一种考虑。
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1.1.2 传染病的实验室诊断要不断完善和锤炼 SARS的实验室诊断需要敏感性好、特异性强的检测技术。1个多月来全球多家实验室在WHO的协调下，研制了诊断性的检测方法，目前主要有3种用于SARS的临床检测:
ELISA检测抗体、免疫荧光(IFA)检测病毒抗体、PCR检测病毒基因序列。ELISA法 [1] ，只能检测出发病后21天内出现的抗体，对于检测病毒早期有传染性的感染者的诊断是没有意义的;就IFA而言，只有在感染后10天才能检测到病毒抗体，往往还需要在21天时再检测抗体水平，与ELISA法一样通常用于回顾性诊断而对于感染早期的诊断价值较小;PCR法 [2] ，可在感染早期检测出病毒的RNA序列，敏感性和特异性高，可作为临床快速诊断方法，但是存在着假阳性或假阴性较高的问题。这些实验室方法的建立要比设想的复杂的多，仅就PCR法而言，它的建立，不仅需要以病毒基因组测序完成而且还要考虑病毒的变异情况，同时这些实验室指标的检测还要紧密结合临床表现，才能进一步对它些检则结果做出分析和解释。尽管上述实验室检测技术在传染性疾病常常应用中，但从确定SARS病毒为致病原到实验室特异检测方法的建立，我们在如此短时间内建立的SARS的临床诊断技术要慎重对待，不能把问题简单化，更不要期望过高。
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1.2 临床诊断逐步规范化的启示 由于缺乏特异性实验室早期诊断方法，SARS的诊断目前主要依靠临床结合流行病学特点。但是SARS的非典型症状的患者无论是对患者本身、医护人员及探视者来说都是一种潜在的威胁、WHO的疾病的定义及我国卫生部颁布的诊断标准是一个有效的流行病防治手段，但这不能代替对疾病的临床表现、实验室检查和X线片的完全分析，我们临床医生在处理患者时不能生搬硬套这些标准，要考虑到患者可能患有其它病症而导致不发热，也有可能是重症爆发性疾病使免疫力受损而不发热。根据实际经验和文献报道，我们认为临床确诊SARS患者必须要有密切的接触史，持续出现的发热、头痛等流感症状及动态观察患者的X线胸片，这些都十分必要，这也提示我们在今后传染性疾病的诊治中，多方面考虑 的必要性和重要性，仅以诊断指标的符合或不符合，而忽视病人其它方面体征的考虑往往会导致误诊与漏诊的发生。
2呼吁注重护理及传统医学的作用
SARS的流行向我们的工作提出一项警告，这就是护理是一项重要的工作，尤其是发现病原体前，病因治疗无法进行时，而这时对症治疗的精心护理对病人的康复更显必要。
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护理不仅包括身体的护理，同时也需要心理护理，现今随着医学模式的转变即从单纯的生物医学模式向生物———心理———社会的医学模式转化，临床医师也逐渐认识到了对病人心理的关注的作用，但有仍有大部分医护人员仍然沿循生物模式的工作方法，我们的实践经验证明在医护人员对于SARS患者的心理问题给予足够关注情况下，患者就更容易树立战胜疾病的信心，临床治疗的依从性更好 [3] 。
在征服传染病的道路上，传统医学的功效不可忽视。广东省和北京治疗SARS的经验已经证明，中医辨证施治用于治疗温病强调的从内因入手，如人参、黄芪、灵芝、虫草等扶正中药，都具有增强人体免疫力的功效。我院临床病例观察发现，大多数患者在疾病早期即有纤维蛋白原的升高，甚至高出正常值达2～3倍，舌相可见舌下静脉曲张，舌下静脉曲张的程度与疾病的病程时间、疾病的预后有着密切的关系。通过合理的配伍使用中药或中成药可取得很好的辅助治疗作用。
3 从SARS流行的控制到其它传染病流行控制的思考
, 百拇医药
自20世纪多种抗生素及疫苗的发明起来，使我们陷入一种盲目乐观的状态，仿佛传染病的时代已经结束，但今天SARS的出现，使我们认识到感染性疾病的流行和(或)大流行仍会发生，切不可忽视轻视它们的存在。
3.1 传染病的概念不能淡化 Infectious Disease一词中文包含了传染病与感染性疾病两个词。两个词中前者在我国主要指有传染性的疾病，国家把这些病主要按严重性分为三类管理，具法律效应。后者则泛指由病原引起的所有轻重感染的多种疾病。由于近50年来对天花、霍乱、鼠疫、伤寒等烈性传染病控制，肝炎、艾滋病(AIDS)等以消化道及血源为主要传播途径的传染病逐渐成为近些年来的主要传染病，再加上耐药细菌增多，因而从临床到学科上均强化了感染性疾病的观念，但同时也就淡化了传染病概念。这次SARS的突然出现，使多个疫区在第一线工作的医务人员感染，有的甚至使医院正常工作受到严重影响，是一次深刻的教训。SARS只是一个新挑战，今后我们也许会遇到更多新情况。因此，我们对传染病及其防范意识不仅不能淡化，相反必须加强预防为主的思想。
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3.2 重视传染病的控制原则 传染病预防的3个环节是消灭传染源、切断传染途径与保护易感者，因SARS病原未明，对各个年龄人群均易感，尚无疫苗，所以目前只有抓住切断传染途径一环，在实践中及时总结经验教训。从实践中我们已找到了隔离措施:(1)一线工作人员、病人及有可能被感染者(潜伏期病人)均要戴口罩;(2)落实防护措施，除了医务人员的防护外，还要注意污染的环境的消毒;(3)对SARS病人及可能被感染者严格隔离及医学观察2周，以免扩散传播。
既往传染病的预防、控制和诊治主要在卫生防疫部门和传染病医院，现在未明确诊断的传染病多首先出现在综合性医院的门急诊。传染病的控制主要靠早发现、早诊断、早治疗。这样，综合性医院门、急诊医师的首诊就显得尤为重要。在做好自身防护的同时，必须早期发现、及时诊断传染性疾病，按规定报告疫情及转诊，把好传染病控制的第一道关卡。
3.3 掌握传染病流行的新特征 传染病种类在变化的同时，一些传统的特征也在改变。比如，随着儿童疫苗预防接种的普及，某些传统传染病在向成人或老年人发展。既往我们认为传染病的一大特征是地方性，交通运输业的发达彻底改变了这一特征。城市人口大量流动、交通、经济发展的同时，传染病的传播也表现出惊人的速度。本次SARS流行，多数省市首先出现的是乘坐先进交通工具到来的输入性病例，随后这些病例造成传染流行。跨地域传播是近年传染病流行新的特征。
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自美国“9·11事件”发生以来，生物武器威胁成为人们关注的重要问题，例如传染病从单纯的医学问题转为政治军事问题。炭疽杆菌粉末在美国闹得沸沸扬扬。我国的医务人员对此类传染病也应有一定了解，以应付可能的突发事件。最有可能被恐怖分子用于生物战的微生物包括炭疽杆菌、鼠疫杆菌及天花病毒等。天花已经消灭，我国多年没有鼠疫流行，炭疽也只在边远牧区有散发病例发生。我国多数医生已不认识这些疾病，及时补上这一课，是有备无患之举。
3.4 多学科的合作应对突发事件 SARS防治中的经验与教训提示我们，学科间需要相互渗透、相互合作。传染病医院在呼吸衰竭方面其人力、物力、能力均不能与综合医院相比，而综合医院在消毒隔离方面又不能与传染病医院相比。SARS救治的阶段性胜利已经体现出了多科室、多家医院间合作的成功。另一方面也说明单一学科的知识不能适应未来医学和应对突发事件。
SARS防治中的经验与教训给了我们提示，医学教育应注重培养既有临床医学又有生物实验医学知识和疾病预防基本功的高素质人材，还应加强对传染病基本知识的教学内容。同时SARS的发病情况说明，新传染病的突发性与快速传染性对社会的影响极大，需要注意培养医学生的应变能力，使其在临床实践中能发现问题找出规律，具有采取对策、解决问题的能力。
, 百拇医药
参考文献
1 World health Organization.Severe acute respiratory syndrome(SARS)-multi-country outbreak reported.Available at
2 张忠鲁.病毒性抗体谱的临床意义.中国实用内科学杂志，2002，22:56-59.
3 丛中，吕秋云，闾俊，等.SARS病人及相关人群的心理特征与心理干预.北京大学学报(医学版)，2003，35(增5):47-50.
作者单位:100054首都医科大学附属医院北京佑安医院内科
(编辑 海涛), 百拇医药
千百年来，传染病一直在威胁着全人类，直到20世纪中期，由于抗生素的发展，疫苗的研制应用，社会文明的推进和物质生活水平的提高，人类才逐渐在与传染病的斗争中占据上风———天花在全球绝迹，脊髓灰质炎、麻风在全球基本消灭的计划即将实现，这就使得更多的人认为传染病已不再是人类健康的最大威胁。然而，近20年来一些新发现的传染病———艾滋病，埃博拉出血热，C、D、E等各型病毒性肝炎，O 139 :H大肠菌肠炎，疯牛病，禽流感等相继暴发，有的还在全球迅速蔓延。与此同时，一些老的传染病———结核、白喉、鼠疫、登革热等已重新抬头。据世界卫生组织(WHO)统计，1997年全球共有1700万人死于传染病，占了总死亡人数的1/3，传染病仍然是人类健康的“第一杀手”。2002年冬至2003年春SARS在亚洲乃至世界范围内的肆虐，为冬春季的卫生防治工作敲响了警钟。
1 SARS相关诊断技术的进展拓展了对其它传染性疾病诊断的再认识
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严重急性呼吸综合征(Severe Acute Respiratory Synˉdrome，SARS)具有传染性强，进展迅速的特点，早期发现、早期隔离、早期治疗可以减少疾病的传播并降低病死率，而准确的诊断是关键。随着近期对SARS病毒病原微生物研究的深入及临床诊疗经验的积累，我们也从中得到一些新的启示。
1.1 病原学检测进展的启示
1.1.1 致病原问题 在致病原的问题上，我国最早报道的衣原体与国外报道的冠状病毒存在一些争议，但是按照Koch假说标准来进行验证:(1)病原体必须在患病者体内存在;(2)必须能够培养出病毒;(3)必须能够在宿主或相关宿主体内复制出病毒;(4)必须从被该病原体感染的动物模型中再分离出该病原体。结合研究结果，只有冠状病毒完全符合这4条。发现和确定致病原是判断某病是否为某类传染病的金标准，我们在临床诊断中，也应对Koch假说中确定致病原的4条标准有所认识和了解，当遇到某些未知病原感染时，用Koch标准来进行衡量，不失为一种考虑。
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1.1.2 传染病的实验室诊断要不断完善和锤炼 SARS的实验室诊断需要敏感性好、特异性强的检测技术。1个多月来全球多家实验室在WHO的协调下，研制了诊断性的检测方法，目前主要有3种用于SARS的临床检测:
ELISA检测抗体、免疫荧光(IFA)检测病毒抗体、PCR检测病毒基因序列。ELISA法 [1] ，只能检测出发病后21天内出现的抗体，对于检测病毒早期有传染性的感染者的诊断是没有意义的;就IFA而言，只有在感染后10天才能检测到病毒抗体，往往还需要在21天时再检测抗体水平，与ELISA法一样通常用于回顾性诊断而对于感染早期的诊断价值较小;PCR法 [2] ，可在感染早期检测出病毒的RNA序列，敏感性和特异性高，可作为临床快速诊断方法，但是存在着假阳性或假阴性较高的问题。这些实验室方法的建立要比设想的复杂的多，仅就PCR法而言，它的建立，不仅需要以病毒基因组测序完成而且还要考虑病毒的变异情况，同时这些实验室指标的检测还要紧密结合临床表现，才能进一步对它些检则结果做出分析和解释。尽管上述实验室检测技术在传染性疾病常常应用中，但从确定SARS病毒为致病原到实验室特异检测方法的建立，我们在如此短时间内建立的SARS的临床诊断技术要慎重对待，不能把问题简单化，更不要期望过高。
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1.2 临床诊断逐步规范化的启示 由于缺乏特异性实验室早期诊断方法，SARS的诊断目前主要依靠临床结合流行病学特点。但是SARS的非典型症状的患者无论是对患者本身、医护人员及探视者来说都是一种潜在的威胁、WHO的疾病的定义及我国卫生部颁布的诊断标准是一个有效的流行病防治手段，但这不能代替对疾病的临床表现、实验室检查和X线片的完全分析，我们临床医生在处理患者时不能生搬硬套这些标准，要考虑到患者可能患有其它病症而导致不发热，也有可能是重症爆发性疾病使免疫力受损而不发热。根据实际经验和文献报道，我们认为临床确诊SARS患者必须要有密切的接触史，持续出现的发热、头痛等流感症状及动态观察患者的X线胸片，这些都十分必要，这也提示我们在今后传染性疾病的诊治中，多方面考虑 的必要性和重要性，仅以诊断指标的符合或不符合，而忽视病人其它方面体征的考虑往往会导致误诊与漏诊的发生。
2呼吁注重护理及传统医学的作用
SARS的流行向我们的工作提出一项警告，这就是护理是一项重要的工作，尤其是发现病原体前，病因治疗无法进行时，而这时对症治疗的精心护理对病人的康复更显必要。
, http://www.100md.com
护理不仅包括身体的护理，同时也需要心理护理，现今随着医学模式的转变即从单纯的生物医学模式向生物———心理———社会的医学模式转化，临床医师也逐渐认识到了对病人心理的关注的作用，但有仍有大部分医护人员仍然沿循生物模式的工作方法，我们的实践经验证明在医护人员对于SARS患者的心理问题给予足够关注情况下，患者就更容易树立战胜疾病的信心，临床治疗的依从性更好 [3] 。
在征服传染病的道路上，传统医学的功效不可忽视。广东省和北京治疗SARS的经验已经证明，中医辨证施治用于治疗温病强调的从内因入手，如人参、黄芪、灵芝、虫草等扶正中药，都具有增强人体免疫力的功效。我院临床病例观察发现，大多数患者在疾病早期即有纤维蛋白原的升高，甚至高出正常值达2～3倍，舌相可见舌下静脉曲张，舌下静脉曲张的程度与疾病的病程时间、疾病的预后有着密切的关系。通过合理的配伍使用中药或中成药可取得很好的辅助治疗作用。
3 从SARS流行的控制到其它传染病流行控制的思考
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自20世纪多种抗生素及疫苗的发明起来，使我们陷入一种盲目乐观的状态，仿佛传染病的时代已经结束，但今天SARS的出现，使我们认识到感染性疾病的流行和(或)大流行仍会发生，切不可忽视轻视它们的存在。
3.1 传染病的概念不能淡化 Infectious Disease一词中文包含了传染病与感染性疾病两个词。两个词中前者在我国主要指有传染性的疾病，国家把这些病主要按严重性分为三类管理，具法律效应。后者则泛指由病原引起的所有轻重感染的多种疾病。由于近50年来对天花、霍乱、鼠疫、伤寒等烈性传染病控制，肝炎、艾滋病(AIDS)等以消化道及血源为主要传播途径的传染病逐渐成为近些年来的主要传染病，再加上耐药细菌增多，因而从临床到学科上均强化了感染性疾病的观念，但同时也就淡化了传染病概念。这次SARS的突然出现，使多个疫区在第一线工作的医务人员感染，有的甚至使医院正常工作受到严重影响，是一次深刻的教训。SARS只是一个新挑战，今后我们也许会遇到更多新情况。因此，我们对传染病及其防范意识不仅不能淡化，相反必须加强预防为主的思想。
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3.2 重视传染病的控制原则 传染病预防的3个环节是消灭传染源、切断传染途径与保护易感者，因SARS病原未明，对各个年龄人群均易感，尚无疫苗，所以目前只有抓住切断传染途径一环，在实践中及时总结经验教训。从实践中我们已找到了隔离措施:(1)一线工作人员、病人及有可能被感染者(潜伏期病人)均要戴口罩;(2)落实防护措施，除了医务人员的防护外，还要注意污染的环境的消毒;(3)对SARS病人及可能被感染者严格隔离及医学观察2周，以免扩散传播。
既往传染病的预防、控制和诊治主要在卫生防疫部门和传染病医院，现在未明确诊断的传染病多首先出现在综合性医院的门急诊。传染病的控制主要靠早发现、早诊断、早治疗。这样，综合性医院门、急诊医师的首诊就显得尤为重要。在做好自身防护的同时，必须早期发现、及时诊断传染性疾病，按规定报告疫情及转诊，把好传染病控制的第一道关卡。
3.3 掌握传染病流行的新特征 传染病种类在变化的同时，一些传统的特征也在改变。比如，随着儿童疫苗预防接种的普及，某些传统传染病在向成人或老年人发展。既往我们认为传染病的一大特征是地方性，交通运输业的发达彻底改变了这一特征。城市人口大量流动、交通、经济发展的同时，传染病的传播也表现出惊人的速度。本次SARS流行，多数省市首先出现的是乘坐先进交通工具到来的输入性病例，随后这些病例造成传染流行。跨地域传播是近年传染病流行新的特征。
, http://www.100md.com
自美国“9·11事件”发生以来，生物武器威胁成为人们关注的重要问题，例如传染病从单纯的医学问题转为政治军事问题。炭疽杆菌粉末在美国闹得沸沸扬扬。我国的医务人员对此类传染病也应有一定了解，以应付可能的突发事件。最有可能被恐怖分子用于生物战的微生物包括炭疽杆菌、鼠疫杆菌及天花病毒等。天花已经消灭，我国多年没有鼠疫流行，炭疽也只在边远牧区有散发病例发生。我国多数医生已不认识这些疾病，及时补上这一课，是有备无患之举。
3.4 多学科的合作应对突发事件 SARS防治中的经验与教训提示我们，学科间需要相互渗透、相互合作。传染病医院在呼吸衰竭方面其人力、物力、能力均不能与综合医院相比，而综合医院在消毒隔离方面又不能与传染病医院相比。SARS救治的阶段性胜利已经体现出了多科室、多家医院间合作的成功。另一方面也说明单一学科的知识不能适应未来医学和应对突发事件。
SARS防治中的经验与教训给了我们提示，医学教育应注重培养既有临床医学又有生物实验医学知识和疾病预防基本功的高素质人材，还应加强对传染病基本知识的教学内容。同时SARS的发病情况说明，新传染病的突发性与快速传染性对社会的影响极大，需要注意培养医学生的应变能力，使其在临床实践中能发现问题找出规律，具有采取对策、解决问题的能力。
, 百拇医药
参考文献
1 World health Organization.Severe acute respiratory syndrome(SARS)-multi-country outbreak reported.Available at
2 张忠鲁.病毒性抗体谱的临床意义.中国实用内科学杂志，2002，22:56-59.
3 丛中，吕秋云，闾俊，等.SARS病人及相关人群的心理特征与心理干预.北京大学学报(医学版)，2003，35(增5):47-50.
作者单位:100054首都医科大学附属医院北京佑安医院内科
(编辑 海涛), 百拇医药