精神科护理中潜在的护患纠纷及对策
【摘要】 对精神科护理工作中存在的四个方面的护理安全问题进行分析，并提出对策:(1)加强业务培训，提高综合素质;(2)认真履行告知义务，避免纠纷发生;(3)完善护理规章制度，杜绝安全隐患;(4)设计完善的专科护理表格，规范护理记录;(5)加强精神卫生知识的普及，提高广大精神卫生专业护理人员的法律意识及在护理工作中防范护理纠纷的能力。关键词 精神科 纠纷 安全问题 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0461-02
随着新的《医疗事故处理条例》的执行和举证倒置原则的采用。医护人员面临的挑战十分严峻，保证医疗安全，防范医患纠纷是当务之急。精神科的护理工作由于长期以来传统的护理习惯的影响，加上精神病人病情特殊，人们对精神病人既存在偏见，又存在很大同情心，而对精神卫生行业医务人员的特有工作环境，工作艰辛度还不是很熟悉的情况下，常常很容易发生其他医院所没有的护患纠纷 [1] 。现刍议如下。
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1 潜在的护患纠纷
1.1 未能认真履行告知义务 按照我国有关法律规定，病人应该享有生命权、知情同意权、保密权、自主权、隐私权。住院的精神病人是有损害行为倾向的高危人群，护士往往认为跟病人说不清道不明，在入院时有时未能将其病情、治疗风险、疾病预后等详细告知家属;加上精神病人大多长期反复发病，很多家属将病人视为包袱，对告之内容不以为意，导致告之不全或达不到效果，一旦发生意外则不能理解或否认已告之，而发生纠纷。
1.2 不注意保护病人隐私 精神病人比其他患者蕴含有更多的隐私，有的因为诊断、治疗护理的需要，把一些个人隐私如有关婚姻、恋爱以及性生活的内容告诉医护人员，还有的病人因为病态表现而出现不正常的性行为等，而护士却在不适宜的场合谈论，根本未意识到自己的言行已侵犯了病人的隐私权和保密权，另外，因为社会的偏见，精神病人对自己患病本身也是一种心理压力，担心被人知道受歧视，影响自己以后的工作和生活。如果护士一旦泄露病人的隐私，可能使一些痊愈的病人产生严重的心理伤害，导致严重后果而产生纠纷。
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1.3 专科护理知识不足 由于长期以来所形成的护理习惯，忽视病人心理护理，缺乏整体护理知识，再加上精神障碍护理学深奥难学，学校又很少系统地教这门课，因此护理人员识别精神症状和与病人沟通交流的技巧缺乏、不知如何针对病情实施心理护理。在与精神病人接触时，很多护士由于尊重病人的意识淡薄，以致言语粗暴，态度生硬，甚至任意侮辱病人人格而导致病情突变、产生消极观念等而发生意外。
1.4 护理记录不规范、不完整 由于护士对护理记录的重要性认识不足、专科表格设计不够完善、以及护理人员的专科记录水平不够等原因，对病人住院过程中出现的病情变化、处理经过、结果等多无记录，有记录的也大多跟医生的病历记录雷同，未能充分体现护理过程，另外有的只着重对精神症状的记录，而忽视基础疾病和并发症的预防等方面的记录而导致医患纠纷。如我科曾有一精神分裂症的女病人，患有糖尿病，口服氯丙嗪和降糖药，护士已交待防止体位性低血压、预防低血糖的注意事项和合理控制饮食的方法、但其母亲却要她早起锻炼，在一天早晨锻炼时，护士进行劝阻未从，结果几分钟后，病人突然摔倒在地，测量血压为65/50mmHg，后血压持续下降，经抢救无效死亡。家属提出医院未尽到护理职责，而护士虽然都已与病人和家属交待，但因未做好相关记录，导致举证不能，医院不得不赔款。
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1.5 精神卫生工作的问题 我国的精神卫生事业发展相对滞后，特别是观念上的滞后，也是引起纠纷的原因。除了精神科工作人员法律知识的缺乏外，病人的监护人对监护责任的认识缺乏也是一个很重要的原因，据沈均等的调查显示，住院精神病人因自伤、自杀等引起的问题，86%的精神病人家属认为医院应该负全部责任 [2] 。
2 对策
2.1 加强业务培训，提高综合素质 通过各种讲座、学习班等形式，组织护理人员学习《条例》等有关的法律、法规，领会《民法》、《刑法》中涉及精神卫生的有关条款，依法行护，在工作中努力履行自己的法律责任，自觉维护护患双方权益，尽可能地预防护患纠纷的发生。另外，鼓励护士参加各种形式的继续教育，加强专科知识的学习，转变服务理念，改善服务态度，掌握危重病人抢救技术，提高对突发事件的应变能力。
2.2 认真履行告知义务，避免纠纷发生 在病人入院时医务人员即将病人的现状、诊断、治疗、用药、药物的副作用、所患疾病的转归、预后、可能出现的并发症、意外等如实、反复地向患者家属告知，征求其同意并在《知情同意书》上签字。在进行特殊治疗或参与科研、教学，对患者进行录音、录像以及病情不允许出院而家属强行坚持出院等情况，都应该在病历上让家属或患者签字，以便发生纠纷时有据可查。
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2.3 完善护理规章制度，杜绝安全隐患
2.3.1 严守护理操作规程 在既往的多数涉及精神病人的医患纠纷中，不论情况如何，医方总会败诉，造成这种现象的根本原因是，医院无过错情况缺乏有效判定标准 [2] 。因此，精神病院按照法律法规、遵守各项诊疗护理操作规程提供给病人正确的服务是无过错的前提。精神科的许多医疗护理常规是特有的，但在实际工作中，不少意外事件的发生是由于医护人员并未完全严格执行这些制度引起，因而严格执行护理操作规程是十分必要的。
2.3.2 加强病人管理制度 医院应根据实际情况，在不与国家法律法规相抵触的前提下，制订出更加具体、严格可行的医院规章制度，如“病人管理制度”，实践证明严格的管理会有相应的回报 [3] 。我科曾有一病人，在一位自称为病人表弟的人来探视时，提出要带病人外出散步，当班医师在未履行任何手续的情况下，让其将病人带出，后病人再未返回病房，不知去向，其家属向医院要人，医院拿不出任何证据证明病人是其家属接走，使院方处于极为被动的地位。笔者制订了精神病人外出请假协议，告知家属带病人外出的条件(为直系亲属、经医生允许)、注意事项、所应承担的责任等，并制订了严格的病人外出请假和出院登记制度，后有一病人由其母亲带出出现上述情况，其父亲来找麻烦时，我们拿出其母在外出登记本上的签字，从而免除了一场纠纷。
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2.3.3 完善安全防护设施 精神病房的设施应符合要求，医院承担法律责任的归责原则是过错推定原则，意外发生后，医院应当有证据能证明其没有过错，医院应当使人们相信，在防止意外事件的发生方面，只有医院已经付出了合理的注意，并采取了必要的防备措施，证明意外的发生是医院 所不能防止的，才有可能减免责任。
2.4 设计完善的专科记录表格，规范护理记录 学习有关护理文件书写规范，提高护士对护理记录重要性的认识，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反应出来的就是护理观察是否及时、准确、护理措施具体落实是否到位，因此，科室应根据专科特点，设计出方便、实用的护理记录表格。以护理观察和具体的护理活动作为重点，及时、准确、真实、详尽地做好护理文书的记录。
2.5 加强精神卫生知识的普及 长期以来，人们对精神疾病认识存在误区，有二种极端表现:一方面，将精神病人视为洪水猛兽，唯恐避之不及，因偏见而采取歧视态度;另一方面，当住院精神病人发生意外后，则出于同情病人，将一切责任都归于医院 [4] 。因此，我们应采取有效的手段进行宣教:如印发有关疾病的健康教育资料，定期给病人和家属上健康教育课，讲解有关疾病知识;利用有关新闻媒体(报纸、电视等)进行科学的宣传和正确报导。
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总之，只有不断加强学习，全面提高护理人员素质，强化护理安全意识，才能最大限度地减少护理安全隐患，杜绝护理纠纷的发生。
参考文献
1 沈均，陶荣芬.从7起精神医患案例浅析相关法规问题.中国神经精神疾病杂志，2001，27(1):57.
2 罗小年.关于住院精神病人损害事件责任讨论的几个问题.中国神经精神疾病杂志，2002，28(3):223.
3 刘孟斌.住院精神病人意外伤害的法律责任探讨.中国神经精神疾病杂志，2001，27(4):305.
4 谢国军，张良诚.精神科医患纠纷的预防和处理.中国神经精神疾病杂志，2001，27(4):385.
作者单位:417000湖南省娄底市中心医院精神科
(收稿日期:2004-02-18)
(编辑 秋实), 百拇医药
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0461-02
随着新的《医疗事故处理条例》的执行和举证倒置原则的采用。医护人员面临的挑战十分严峻，保证医疗安全，防范医患纠纷是当务之急。精神科的护理工作由于长期以来传统的护理习惯的影响，加上精神病人病情特殊，人们对精神病人既存在偏见，又存在很大同情心，而对精神卫生行业医务人员的特有工作环境，工作艰辛度还不是很熟悉的情况下，常常很容易发生其他医院所没有的护患纠纷 [1] 。现刍议如下。
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1 潜在的护患纠纷
1.1 未能认真履行告知义务 按照我国有关法律规定，病人应该享有生命权、知情同意权、保密权、自主权、隐私权。住院的精神病人是有损害行为倾向的高危人群，护士往往认为跟病人说不清道不明，在入院时有时未能将其病情、治疗风险、疾病预后等详细告知家属;加上精神病人大多长期反复发病，很多家属将病人视为包袱，对告之内容不以为意，导致告之不全或达不到效果，一旦发生意外则不能理解或否认已告之，而发生纠纷。
1.2 不注意保护病人隐私 精神病人比其他患者蕴含有更多的隐私，有的因为诊断、治疗护理的需要，把一些个人隐私如有关婚姻、恋爱以及性生活的内容告诉医护人员，还有的病人因为病态表现而出现不正常的性行为等，而护士却在不适宜的场合谈论，根本未意识到自己的言行已侵犯了病人的隐私权和保密权，另外，因为社会的偏见，精神病人对自己患病本身也是一种心理压力，担心被人知道受歧视，影响自己以后的工作和生活。如果护士一旦泄露病人的隐私，可能使一些痊愈的病人产生严重的心理伤害，导致严重后果而产生纠纷。
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1.3 专科护理知识不足 由于长期以来所形成的护理习惯，忽视病人心理护理，缺乏整体护理知识，再加上精神障碍护理学深奥难学，学校又很少系统地教这门课，因此护理人员识别精神症状和与病人沟通交流的技巧缺乏、不知如何针对病情实施心理护理。在与精神病人接触时，很多护士由于尊重病人的意识淡薄，以致言语粗暴，态度生硬，甚至任意侮辱病人人格而导致病情突变、产生消极观念等而发生意外。
1.4 护理记录不规范、不完整 由于护士对护理记录的重要性认识不足、专科表格设计不够完善、以及护理人员的专科记录水平不够等原因，对病人住院过程中出现的病情变化、处理经过、结果等多无记录，有记录的也大多跟医生的病历记录雷同，未能充分体现护理过程，另外有的只着重对精神症状的记录，而忽视基础疾病和并发症的预防等方面的记录而导致医患纠纷。如我科曾有一精神分裂症的女病人，患有糖尿病，口服氯丙嗪和降糖药，护士已交待防止体位性低血压、预防低血糖的注意事项和合理控制饮食的方法、但其母亲却要她早起锻炼，在一天早晨锻炼时，护士进行劝阻未从，结果几分钟后，病人突然摔倒在地，测量血压为65/50mmHg，后血压持续下降，经抢救无效死亡。家属提出医院未尽到护理职责，而护士虽然都已与病人和家属交待，但因未做好相关记录，导致举证不能，医院不得不赔款。
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1.5 精神卫生工作的问题 我国的精神卫生事业发展相对滞后，特别是观念上的滞后，也是引起纠纷的原因。除了精神科工作人员法律知识的缺乏外，病人的监护人对监护责任的认识缺乏也是一个很重要的原因，据沈均等的调查显示，住院精神病人因自伤、自杀等引起的问题，86%的精神病人家属认为医院应该负全部责任 [2] 。
2 对策
2.1 加强业务培训，提高综合素质 通过各种讲座、学习班等形式，组织护理人员学习《条例》等有关的法律、法规，领会《民法》、《刑法》中涉及精神卫生的有关条款，依法行护，在工作中努力履行自己的法律责任，自觉维护护患双方权益，尽可能地预防护患纠纷的发生。另外，鼓励护士参加各种形式的继续教育，加强专科知识的学习，转变服务理念，改善服务态度，掌握危重病人抢救技术，提高对突发事件的应变能力。
2.2 认真履行告知义务，避免纠纷发生 在病人入院时医务人员即将病人的现状、诊断、治疗、用药、药物的副作用、所患疾病的转归、预后、可能出现的并发症、意外等如实、反复地向患者家属告知，征求其同意并在《知情同意书》上签字。在进行特殊治疗或参与科研、教学，对患者进行录音、录像以及病情不允许出院而家属强行坚持出院等情况，都应该在病历上让家属或患者签字，以便发生纠纷时有据可查。
, 百拇医药
2.3 完善护理规章制度，杜绝安全隐患
2.3.1 严守护理操作规程 在既往的多数涉及精神病人的医患纠纷中，不论情况如何，医方总会败诉，造成这种现象的根本原因是，医院无过错情况缺乏有效判定标准 [2] 。因此，精神病院按照法律法规、遵守各项诊疗护理操作规程提供给病人正确的服务是无过错的前提。精神科的许多医疗护理常规是特有的，但在实际工作中，不少意外事件的发生是由于医护人员并未完全严格执行这些制度引起，因而严格执行护理操作规程是十分必要的。
2.3.2 加强病人管理制度 医院应根据实际情况，在不与国家法律法规相抵触的前提下，制订出更加具体、严格可行的医院规章制度，如“病人管理制度”，实践证明严格的管理会有相应的回报 [3] 。我科曾有一病人，在一位自称为病人表弟的人来探视时，提出要带病人外出散步，当班医师在未履行任何手续的情况下，让其将病人带出，后病人再未返回病房，不知去向，其家属向医院要人，医院拿不出任何证据证明病人是其家属接走，使院方处于极为被动的地位。笔者制订了精神病人外出请假协议，告知家属带病人外出的条件(为直系亲属、经医生允许)、注意事项、所应承担的责任等，并制订了严格的病人外出请假和出院登记制度，后有一病人由其母亲带出出现上述情况，其父亲来找麻烦时，我们拿出其母在外出登记本上的签字，从而免除了一场纠纷。
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2.3.3 完善安全防护设施 精神病房的设施应符合要求，医院承担法律责任的归责原则是过错推定原则，意外发生后，医院应当有证据能证明其没有过错，医院应当使人们相信，在防止意外事件的发生方面，只有医院已经付出了合理的注意，并采取了必要的防备措施，证明意外的发生是医院 所不能防止的，才有可能减免责任。
2.4 设计完善的专科记录表格，规范护理记录 学习有关护理文件书写规范，提高护士对护理记录重要性的认识，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反应出来的就是护理观察是否及时、准确、护理措施具体落实是否到位，因此，科室应根据专科特点，设计出方便、实用的护理记录表格。以护理观察和具体的护理活动作为重点，及时、准确、真实、详尽地做好护理文书的记录。
2.5 加强精神卫生知识的普及 长期以来，人们对精神疾病认识存在误区，有二种极端表现:一方面，将精神病人视为洪水猛兽，唯恐避之不及，因偏见而采取歧视态度;另一方面，当住院精神病人发生意外后，则出于同情病人，将一切责任都归于医院 [4] 。因此，我们应采取有效的手段进行宣教:如印发有关疾病的健康教育资料，定期给病人和家属上健康教育课，讲解有关疾病知识;利用有关新闻媒体(报纸、电视等)进行科学的宣传和正确报导。
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总之，只有不断加强学习，全面提高护理人员素质，强化护理安全意识，才能最大限度地减少护理安全隐患，杜绝护理纠纷的发生。
参考文献
1 沈均，陶荣芬.从7起精神医患案例浅析相关法规问题.中国神经精神疾病杂志，2001，27(1):57.
2 罗小年.关于住院精神病人损害事件责任讨论的几个问题.中国神经精神疾病杂志，2002，28(3):223.
3 刘孟斌.住院精神病人意外伤害的法律责任探讨.中国神经精神疾病杂志，2001，27(4):305.
4 谢国军，张良诚.精神科医患纠纷的预防和处理.中国神经精神疾病杂志，2001，27(4):385.
作者单位:417000湖南省娄底市中心医院精神科
(收稿日期:2004-02-18)
(编辑 秋实), 百拇医药