糖尿病合并肺结核临床误诊分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)04-0472-03
21世纪糖尿病和肺结核发病率都呈上升趋势，而糖尿病合并肺结核，由于其临床症状不典型而易产生忽略，从而造成误诊，延误早期治疗时机，我院自1997年1月～2002年12月共收治糖尿病合并肺结核29例，其中误诊5例，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例中，男17例，女12例，年龄32～72岁，中位年龄56岁，糖尿病病史1～22年，而肺结核均为初诊病例。主要临床症状有低热、咳嗽、咯痰、咯血、心累、水肿及消瘦等。
1.2 诊断标准 糖尿病诊断标准:所有病例均符合1997年美国糖尿病学会(ADA)和世界卫生组织(WHO)修正的诊断和分型标准。
肺结核诊断标准:X线胸片和(或)CT诊断肺结核，痰检抗酸杆菌阳性。
, 百拇医药
1.3 实验室检查 白细胞>10×10 9 /L者11例，空腹血糖均高于7.0mmol/L，其中高于11.1mmol/L者16例。痰抗酸杆菌涂片阳性19例。
1.4 糖尿病结核的X线与CT影像表现
1.4.1 X线表现 糖尿病结核肺部影像多表现为浸润、干酪和空洞性病变，并多呈中、重度表现 [1，2] 。本组29例糖尿病合并肺结核在X线影像上主要表现为大片状影19例(65.5%)和多发小片状影6例(20.7%)，绝大多数病例呈2个或2个以上肺段分布，且病灶中心密度浓密，周围淡而模糊，尤其以多发小片状影最为典型。出现空洞12例(41.4%)，单发性占多数(58.3%，7/12)。同侧或对侧肺野散在斑片影(支气管播散性病灶)20例(68.9%)，叶间、肺底积液1例(3.45%)。
1.4.2 CT影像表现 21例CT影像主要表现为肺段性影16例(72.6%)，亦以2个或2个以上肺段分布为多。相邻肺段或肺叶的小叶中心性影(即位于末梢肺动脉影远端的粟粒影)13(44.8%，13/29)例。
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1.5 误诊情况 误诊为肺炎2例，误诊为支气管肺泡癌1例，误诊为肺脓肿1例，误诊支气管扩张症1例。
2 误诊分析
例1，男，78岁，糖尿病病史21年。1999年1月4日出现发热、咳嗽、咯痰、痰中带血及心衰、下肢水肿，1月22日就诊。查血糖15.6mmol/L，尿糖(++++)，尿酮体阴性，X线胸片示:左上肺大片状密度增高阴影，左侧肋膈角模糊，血常规白细胞9.1×10 9 /L，中性粒细胞0.85。即以左上肺炎、2型糖尿病、糖尿病心脏病右心功能不全收治入院，予哌拉西林10.0g/d、头孢曲松钠3.0g/d等，糖适平30mg每日2次及餐前皮下注射胰岛素治疗并作痰培养，2周后患者发热、咳嗽、咯痰无好转，心衰、水肿加重，痰培养无致病菌生长，作CT示左上肺尖后段及前段不规则片状密度增高阴影，左侧叶间积液及肺底积液，穿刺抽液送检示渗出液，痰结核菌涂片3次，1次阳性，考虑左上肺结核、结核性胸膜炎，予INH、RFP、PZA、SM四联抗痨治疗半月发热消退，咳嗽、咳痰、心衰、水肿缓解，3月后复查胸片示左肺尖后段增殖病灶，叶间积液及肺底积液吸收。
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分析:此患者糖尿病史长，年龄大，有合并糖尿病心脏病的疾病基础，任何诱因如感染均可诱发心力衰竭，心力衰竭伴发双侧胸腔积液为多见，单侧胸腔积液应首先排除感染性疾病，此类患者应早作痰检、胸水检查及CT检查有助于早期正确诊断。
例2，男，58岁，糖尿病病史12年。2000年8月上旬出现发热、咳嗽、咯黄色脓痰，8月27日就诊。查血糖16.4 mmol/L，尿糖(+++)，尿酮体阴性，X线胸片示:左下肺不规则片状密度增高阴影，可见3.0×3.2cm 2 薄壁空洞，其中少许液平，血常规白细胞11.4×10 9 /L，中性粒细胞0.91。即以右下肺脓肿，2型糖尿病收治入院，予头孢唑肟钠2.0g/d，丁胺卡那霉素0.4g/d，甲硝唑1.0g/d，糖适平30mg，每日2次及餐前皮下注射胰岛素等治疗并作痰培养，3日后无致病菌生长，考虑为院外应用抗生素的干扰所致，继续抗菌治疗至2周后患者发热、咳嗽、咯痰无好转，复查胸片示右下肺野病灶无吸收，考虑肺结核可能，送痰查抗酸杆菌3次均阳性，予INH、RFP、PZA、SM四联抗痨治疗半月发热消退，咳嗽、咯痰好转，3个月后复查胸片示结核病灶稳定(增殖灶为主)，空洞吸收。
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分析:肺脓肿胸片病灶呈大片均匀的模糊阴影，中有空 洞及液平。空洞型肺结核可见单个或多个空洞，无或有少量液平，痰查抗酸杆菌阳性。因为病灶部位在右下肺，而肺结核的好发部位在肺尖及下叶背段，此患者未作CT及痰检，是造成早期误诊的主要原因。
例3，男，54岁，糖尿病病史11年。2000年12月20日左右出现发热、咳嗽、咯痰、消瘦，2001年1月上旬于一市级医院住院半月诊断为细支气管肺泡癌，2月2日来我院就诊。查血糖12.7mmol/L，尿糖(+++)，尿酮体阴性，X线胸片示:双侧中上肺野弥漫性结节状浸润性大小不一的阴影，血常规白细胞8.2×10 9 /L，中性粒细胞0.76。拟诊细支气管肺泡癌?亚急性粟粒性肺结核?2型糖尿病。予优降糖2.5mg，每日2次及餐前皮下注射胰岛素及对症等治疗，观察发热以午后为主，痰查脱落细胞阴性，血清CEA阴性，痰查抗酸杆菌3次，1次阳性，作CT检查双侧中上肺野非均匀分布的大小不一、密度不同片状影，部分融合，病灶所在部位的肺段或肺叶支气管腔无狭窄阻塞，未见肺门和纵隔淋巴结肿大，考虑亚急性粟粒性肺结核，予INH、RFP、PZA、SM四联抗痨治疗发热消退，3月后复查胸片大部分病灶纤维钙化。
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分析:细支气管肺泡癌由开始的单个病灶经淋巴、血行广泛转移，X线胸片可有两肺弥漫性结节状浸润性大小不一的阴影，但本病一般无毒血症状，痰查脱落细胞阴性。亚急性粟粒性肺结核多有毒血症状，借助痰检和CT可与细支气管肺泡癌鉴别。
例4，男，51岁，糖尿病病史6年。2002年5月14日出现发热、咳黄脓痰、咯血及消瘦，院外多处治疗无效，8月22日就诊。查血糖13.8mmol/L，尿糖(+++)，尿酮体阴性，X线胸片示:右侧下肺野纹理增多，可见多个圆形透光影，伴周围炎症，血常规白细胞10.1×10 9 /L，中性粒细胞0.89。即以支气管扩张症，2型糖尿病收治入院，予哌拉西林12.0g/d，妥布霉素16万U/d，甲硝唑1.0g/d，糖适平30mg，每日2次及餐前皮下注射胰岛素等治疗并作痰培养，10天后患者发热、咳嗽、咯痰无好转，痰培养无致病菌生长，复查胸片示右下肺野病灶无改变，CT示右肺中叶及下叶背段浸润性斑片影，其中可见多个厚壁小空洞，送痰查抗酸杆菌阳性证实，予INH、RFP、PZA、SM四联抗痨治疗半月发热消退，咳嗽、咯痰好转，3月后复查胸片示斑片影缩小，空洞变小，洞壁明显变薄。
, 百拇医药
分析:浸润型肺结核病变累及支气管，发生溃疡，肉芽组织增生，支气管壁遭受破坏变形，也可形成支气管扩张，肺尖及下叶背段为肺结核的好发部位，近年来中肺和下肺结核发病率升高，临床应予以排除。
3 讨论
近年来结核病发病率有逐年增高趋势 [3] ，糖尿病患者中肺结核患病率较一般人群高出4～8倍，而且病变较重，痰菌阳性率高(本组阳性率65.5%)。现就误诊的原因及经验教训分析如下:(1)临床表现不典型，询问病史不详细;(2)对结核病的认识不足、思路狭窄，临床医生既要熟悉结核病的共性、典型表现，又要了解结核病的一些特殊类型的临床特点，在治疗糖尿病病情恶化时，应想到合并结核，比较多见有三种情况:(1)以1个肺段或肺叶为主、病变相对局限的肺炎，短期内抗炎变化不明显者;(2)病灶呈大片状或不规则块状影，密度较浓，病灶内部局限溶解或小的无壁空洞，邻近部位的斑片状、腺泡结节状病灶，尤其是CT影像可见到散在分布的典型的小叶中心性影等多样性改变，与一般炎症的相对均一性片状阴影不同。(3)部分结核病变可同时合并感染，表现为片状影的吸收时间多在2周～1个月，明显短于糖尿病结核大片状影的吸收时间，结合临床有高热和白细胞升高等可资鉴别。(3)过分依赖X线检查，忽略痰检及其他辅助检查如CT、MRI，X线胸片上病灶部位形态特点对于肺结核的诊断只具有相对的意义，只有痰菌检查才具有决定性作用，应强调早做痰检(一般不少于3次)。自应用胰岛素及抗痨治疗后，糖尿病合并肺结核的死 亡率已由原来的50%左右降至0.5%，临床早诊断早治疗有助于提高糖尿病合并肺结核患者的生存率，广大医务工作者应对其有足够的认识。
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参考文献
1 刘同伦.实用结核病学.沈阳:辽宁科技出版社，1987，413-414.
2 刘翠英，罗小曼，徐玲，等.肺结核与糖尿病42例分析.中华结核和呼吸杂志，1989，12:288-289.
3 盛瑞媛.长期发热的病因诊断方法.中国实用内科杂志，2000，20(11):643-644.
作者单位:629000四川省遂宁市红十字医院
(收稿日期:2003-12-09)
(编辑 李年令), 百拇医药
21世纪糖尿病和肺结核发病率都呈上升趋势，而糖尿病合并肺结核，由于其临床症状不典型而易产生忽略，从而造成误诊，延误早期治疗时机，我院自1997年1月～2002年12月共收治糖尿病合并肺结核29例，其中误诊5例，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例中，男17例，女12例，年龄32～72岁，中位年龄56岁，糖尿病病史1～22年，而肺结核均为初诊病例。主要临床症状有低热、咳嗽、咯痰、咯血、心累、水肿及消瘦等。
1.2 诊断标准 糖尿病诊断标准:所有病例均符合1997年美国糖尿病学会(ADA)和世界卫生组织(WHO)修正的诊断和分型标准。
肺结核诊断标准:X线胸片和(或)CT诊断肺结核，痰检抗酸杆菌阳性。
, 百拇医药
1.3 实验室检查 白细胞>10×10 9 /L者11例，空腹血糖均高于7.0mmol/L，其中高于11.1mmol/L者16例。痰抗酸杆菌涂片阳性19例。
1.4 糖尿病结核的X线与CT影像表现
1.4.1 X线表现 糖尿病结核肺部影像多表现为浸润、干酪和空洞性病变，并多呈中、重度表现 [1，2] 。本组29例糖尿病合并肺结核在X线影像上主要表现为大片状影19例(65.5%)和多发小片状影6例(20.7%)，绝大多数病例呈2个或2个以上肺段分布，且病灶中心密度浓密，周围淡而模糊，尤其以多发小片状影最为典型。出现空洞12例(41.4%)，单发性占多数(58.3%，7/12)。同侧或对侧肺野散在斑片影(支气管播散性病灶)20例(68.9%)，叶间、肺底积液1例(3.45%)。
1.4.2 CT影像表现 21例CT影像主要表现为肺段性影16例(72.6%)，亦以2个或2个以上肺段分布为多。相邻肺段或肺叶的小叶中心性影(即位于末梢肺动脉影远端的粟粒影)13(44.8%，13/29)例。
, 百拇医药
1.5 误诊情况 误诊为肺炎2例，误诊为支气管肺泡癌1例，误诊为肺脓肿1例，误诊支气管扩张症1例。
2 误诊分析
例1，男，78岁，糖尿病病史21年。1999年1月4日出现发热、咳嗽、咯痰、痰中带血及心衰、下肢水肿，1月22日就诊。查血糖15.6mmol/L，尿糖(++++)，尿酮体阴性，X线胸片示:左上肺大片状密度增高阴影，左侧肋膈角模糊，血常规白细胞9.1×10 9 /L，中性粒细胞0.85。即以左上肺炎、2型糖尿病、糖尿病心脏病右心功能不全收治入院，予哌拉西林10.0g/d、头孢曲松钠3.0g/d等，糖适平30mg每日2次及餐前皮下注射胰岛素治疗并作痰培养，2周后患者发热、咳嗽、咯痰无好转，心衰、水肿加重，痰培养无致病菌生长，作CT示左上肺尖后段及前段不规则片状密度增高阴影，左侧叶间积液及肺底积液，穿刺抽液送检示渗出液，痰结核菌涂片3次，1次阳性，考虑左上肺结核、结核性胸膜炎，予INH、RFP、PZA、SM四联抗痨治疗半月发热消退，咳嗽、咳痰、心衰、水肿缓解，3月后复查胸片示左肺尖后段增殖病灶，叶间积液及肺底积液吸收。
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分析:此患者糖尿病史长，年龄大，有合并糖尿病心脏病的疾病基础，任何诱因如感染均可诱发心力衰竭，心力衰竭伴发双侧胸腔积液为多见，单侧胸腔积液应首先排除感染性疾病，此类患者应早作痰检、胸水检查及CT检查有助于早期正确诊断。
例2，男，58岁，糖尿病病史12年。2000年8月上旬出现发热、咳嗽、咯黄色脓痰，8月27日就诊。查血糖16.4 mmol/L，尿糖(+++)，尿酮体阴性，X线胸片示:左下肺不规则片状密度增高阴影，可见3.0×3.2cm 2 薄壁空洞，其中少许液平，血常规白细胞11.4×10 9 /L，中性粒细胞0.91。即以右下肺脓肿，2型糖尿病收治入院，予头孢唑肟钠2.0g/d，丁胺卡那霉素0.4g/d，甲硝唑1.0g/d，糖适平30mg，每日2次及餐前皮下注射胰岛素等治疗并作痰培养，3日后无致病菌生长，考虑为院外应用抗生素的干扰所致，继续抗菌治疗至2周后患者发热、咳嗽、咯痰无好转，复查胸片示右下肺野病灶无吸收，考虑肺结核可能，送痰查抗酸杆菌3次均阳性，予INH、RFP、PZA、SM四联抗痨治疗半月发热消退，咳嗽、咯痰好转，3个月后复查胸片示结核病灶稳定(增殖灶为主)，空洞吸收。
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分析:肺脓肿胸片病灶呈大片均匀的模糊阴影，中有空 洞及液平。空洞型肺结核可见单个或多个空洞，无或有少量液平，痰查抗酸杆菌阳性。因为病灶部位在右下肺，而肺结核的好发部位在肺尖及下叶背段，此患者未作CT及痰检，是造成早期误诊的主要原因。
例3，男，54岁，糖尿病病史11年。2000年12月20日左右出现发热、咳嗽、咯痰、消瘦，2001年1月上旬于一市级医院住院半月诊断为细支气管肺泡癌，2月2日来我院就诊。查血糖12.7mmol/L，尿糖(+++)，尿酮体阴性，X线胸片示:双侧中上肺野弥漫性结节状浸润性大小不一的阴影，血常规白细胞8.2×10 9 /L，中性粒细胞0.76。拟诊细支气管肺泡癌?亚急性粟粒性肺结核?2型糖尿病。予优降糖2.5mg，每日2次及餐前皮下注射胰岛素及对症等治疗，观察发热以午后为主，痰查脱落细胞阴性，血清CEA阴性，痰查抗酸杆菌3次，1次阳性，作CT检查双侧中上肺野非均匀分布的大小不一、密度不同片状影，部分融合，病灶所在部位的肺段或肺叶支气管腔无狭窄阻塞，未见肺门和纵隔淋巴结肿大，考虑亚急性粟粒性肺结核，予INH、RFP、PZA、SM四联抗痨治疗发热消退，3月后复查胸片大部分病灶纤维钙化。
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分析:细支气管肺泡癌由开始的单个病灶经淋巴、血行广泛转移，X线胸片可有两肺弥漫性结节状浸润性大小不一的阴影，但本病一般无毒血症状，痰查脱落细胞阴性。亚急性粟粒性肺结核多有毒血症状，借助痰检和CT可与细支气管肺泡癌鉴别。
例4，男，51岁，糖尿病病史6年。2002年5月14日出现发热、咳黄脓痰、咯血及消瘦，院外多处治疗无效，8月22日就诊。查血糖13.8mmol/L，尿糖(+++)，尿酮体阴性，X线胸片示:右侧下肺野纹理增多，可见多个圆形透光影，伴周围炎症，血常规白细胞10.1×10 9 /L，中性粒细胞0.89。即以支气管扩张症，2型糖尿病收治入院，予哌拉西林12.0g/d，妥布霉素16万U/d，甲硝唑1.0g/d，糖适平30mg，每日2次及餐前皮下注射胰岛素等治疗并作痰培养，10天后患者发热、咳嗽、咯痰无好转，痰培养无致病菌生长，复查胸片示右下肺野病灶无改变，CT示右肺中叶及下叶背段浸润性斑片影，其中可见多个厚壁小空洞，送痰查抗酸杆菌阳性证实，予INH、RFP、PZA、SM四联抗痨治疗半月发热消退，咳嗽、咯痰好转，3月后复查胸片示斑片影缩小，空洞变小，洞壁明显变薄。
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分析:浸润型肺结核病变累及支气管，发生溃疡，肉芽组织增生，支气管壁遭受破坏变形，也可形成支气管扩张，肺尖及下叶背段为肺结核的好发部位，近年来中肺和下肺结核发病率升高，临床应予以排除。
3 讨论
近年来结核病发病率有逐年增高趋势 [3] ，糖尿病患者中肺结核患病率较一般人群高出4～8倍，而且病变较重，痰菌阳性率高(本组阳性率65.5%)。现就误诊的原因及经验教训分析如下:(1)临床表现不典型，询问病史不详细;(2)对结核病的认识不足、思路狭窄，临床医生既要熟悉结核病的共性、典型表现，又要了解结核病的一些特殊类型的临床特点，在治疗糖尿病病情恶化时，应想到合并结核，比较多见有三种情况:(1)以1个肺段或肺叶为主、病变相对局限的肺炎，短期内抗炎变化不明显者;(2)病灶呈大片状或不规则块状影，密度较浓，病灶内部局限溶解或小的无壁空洞，邻近部位的斑片状、腺泡结节状病灶，尤其是CT影像可见到散在分布的典型的小叶中心性影等多样性改变，与一般炎症的相对均一性片状阴影不同。(3)部分结核病变可同时合并感染，表现为片状影的吸收时间多在2周～1个月，明显短于糖尿病结核大片状影的吸收时间，结合临床有高热和白细胞升高等可资鉴别。(3)过分依赖X线检查，忽略痰检及其他辅助检查如CT、MRI，X线胸片上病灶部位形态特点对于肺结核的诊断只具有相对的意义，只有痰菌检查才具有决定性作用，应强调早做痰检(一般不少于3次)。自应用胰岛素及抗痨治疗后，糖尿病合并肺结核的死 亡率已由原来的50%左右降至0.5%，临床早诊断早治疗有助于提高糖尿病合并肺结核患者的生存率，广大医务工作者应对其有足够的认识。
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参考文献
1 刘同伦.实用结核病学.沈阳:辽宁科技出版社，1987，413-414.
2 刘翠英，罗小曼，徐玲，等.肺结核与糖尿病42例分析.中华结核和呼吸杂志，1989，12:288-289.
3 盛瑞媛.长期发热的病因诊断方法.中国实用内科杂志，2000，20(11):643-644.
作者单位:629000四川省遂宁市红十字医院
(收稿日期:2003-12-09)
(编辑 李年令), 百拇医药