儿童三尖瓣置换术1例的护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-6115(2004)04-0376-01
三尖瓣下移又称为爱勃斯坦畸形，为三尖瓣环向右心室移位，三尖瓣环的下移主要是隔瓣和后瓣的附着缘下移，位于右心房的右心室由于室壁变薄称为“房化右心室”，其收缩运动与正常心房的收缩运动相矛盾，由此引起一系列血液动力学变化，其手术原则是恢复三尖瓣和右心室的功能。手术方法有两种:(1)折叠缝合房化右心室以清除死腔;(2)三尖瓣成形或换瓣术。成人心脏瓣膜病变实施换瓣术比较常见，儿童期由于年龄小，考虑成人期后瓣膜功能的维持，尽量不换瓣。本病例由于三尖瓣发育很差，三尖瓣返流明显，故行机械瓣置换术。由于本病例的特殊性，特介绍护理体会如下。
1 临床资料
患儿，男，7岁，生后即发现紫绀，P 2 固定分裂，三尖瓣区闻及1～2级舒张期杂音。心电图示:心房扩大，不完全右束支传导阻滞;B超示:右心室部分房化，右心室腔较小，三尖瓣下移合并房间隔缺损;X线胸片示:肺血偏少，心影大。术前诊断明确，完善各项术前准备工作，为该患儿施行三尖瓣置换术与房间隔缺损修补术。术毕患儿安返监护室，气管插管接呼吸机辅助呼吸，应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素增强心功能。术后第一日即停用呼吸机，拔除气管插管，口服华法令抗凝治疗，术后患儿心功能恢复良好，于术后第四日升压药逐渐减量，该患儿于术后第15天出院。
, http://www.100md.com
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 一般护理 保持病室环境清洁，定时开窗通风换气，适当加强营养，增加机体抵抗力，避免感冒，为手术创造良好的身体条件。
2.1.2 心理护理 在日常工作中，多与患儿交谈，用通俗易懂的语言向其解释手术的大概过程及手术的必要性。同时向家长详细介绍手术过程，取得家长的配合，利于消除孩子的紧张、恐惧心理，使治疗得以顺利进行。
2.2 术后护理
2.2.1 增强右心室收缩功能，预防低心排 由于该患儿右心室壁二分之一为房化右心室，已丧失心室功能，右心室变小，术后右心室功能的维持是治疗和护理的关键。(1)术后早期应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素增强心肌收缩力，维持血压。这些药物均须用微量注射泵，经单独的深静脉(如颈内静脉、颈外静脉、股静脉)输注。由于术后早期心功能不稳定，对这些药物很敏感，在应用过程中要防止药液外渗，妥善固定，接头处要拧紧，防止脱落;针栓处每日用络合碘棉球擦拭消毒，并更换无菌贴膜，每8h应用淡肝素液(5U/ml)0.5ml缓慢推入双腔管内，防止管道凝血堵塞。用药期间密切观察血压、心律及末梢循环的变化。(2)及时补充血容量，提高血浆胶体渗透压，也是纠正低心排的主要方面之一。测量中心静脉压，考虑输液量的多少。血容量不足，可输注白蛋白、血浆等补充血容量，输注时不可过快。术后测量每小时尿量及尿pH值，以了解病人的心脏功能。
, 百拇医药
2.2.2 维持电解质平衡，预防心律失常 三尖瓣下移多伴有心律紊乱，术中传导神经损伤，传导系统周围水肿及出血，术后低钾是造成术后心律失常的常见原因。本例患儿术中放置心内起搏导线，应用临时起搏器以备急时之需。术后定时化验血钾、血钙的浓度，及时补充血钾、血钙，同时应用钙剂还可有效改善心肌收缩力。
2.2.3 术后抗凝药物的应用 术后第一天停用呼吸机后即开始口服华法令抗凝，使其凝血酶原时间为正常人的1.5～2倍。由于术后早期胃肠道功能障碍影响对药物的吸收及肝脏的灭活作用有待恢复，所以术后抗凝用药量与凝血酶原的关系并不稳定，及时复查凝血酶原时间来调整抗凝剂用药量，术后抗凝药物剂量的调整大约需2周左右。
2.2.4 呼吸道及引流管的护理
2.2.4.1 呼吸道的护理 患儿术后常规应用呼吸机辅助呼吸，停用呼吸机拔除气管插管后，给予患儿超声雾化，鼓励其自主咳嗽，定时翻身更换体位，吸痰动作要轻柔、小心，选用柔软的、管壁薄、管径粗的硅胶吸痰管，以避免鼻道及气管粘膜的损伤。
2.2.4.2 引流管的护理 术后心包、纵隔引流管接负压引流瓶，保持引流管的通畅，每小时挤压引流管，将血凝块挤碎，使随积血排出，并详细记录引流液量及颜色。如有异常，及时处理。该患儿于术后第15天出院，出院时嘱其继续口服华法令抗凝治疗，3个月之内避免剧烈运动，每月复查凝血酶原时间，以避免血液栓子形成等并发症的发生。
作者单位:100045首都医科大学附属北京儿童医院外五病房
(收稿日期:2003-11-27)
(编辑维 兰), 百拇医药
三尖瓣下移又称为爱勃斯坦畸形，为三尖瓣环向右心室移位，三尖瓣环的下移主要是隔瓣和后瓣的附着缘下移，位于右心房的右心室由于室壁变薄称为“房化右心室”，其收缩运动与正常心房的收缩运动相矛盾，由此引起一系列血液动力学变化，其手术原则是恢复三尖瓣和右心室的功能。手术方法有两种:(1)折叠缝合房化右心室以清除死腔;(2)三尖瓣成形或换瓣术。成人心脏瓣膜病变实施换瓣术比较常见，儿童期由于年龄小，考虑成人期后瓣膜功能的维持，尽量不换瓣。本病例由于三尖瓣发育很差，三尖瓣返流明显，故行机械瓣置换术。由于本病例的特殊性，特介绍护理体会如下。
1 临床资料
患儿，男，7岁，生后即发现紫绀，P 2 固定分裂，三尖瓣区闻及1～2级舒张期杂音。心电图示:心房扩大，不完全右束支传导阻滞;B超示:右心室部分房化，右心室腔较小，三尖瓣下移合并房间隔缺损;X线胸片示:肺血偏少，心影大。术前诊断明确，完善各项术前准备工作，为该患儿施行三尖瓣置换术与房间隔缺损修补术。术毕患儿安返监护室，气管插管接呼吸机辅助呼吸，应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素增强心功能。术后第一日即停用呼吸机，拔除气管插管，口服华法令抗凝治疗，术后患儿心功能恢复良好，于术后第四日升压药逐渐减量，该患儿于术后第15天出院。
, http://www.100md.com
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 一般护理 保持病室环境清洁，定时开窗通风换气，适当加强营养，增加机体抵抗力，避免感冒，为手术创造良好的身体条件。
2.1.2 心理护理 在日常工作中，多与患儿交谈，用通俗易懂的语言向其解释手术的大概过程及手术的必要性。同时向家长详细介绍手术过程，取得家长的配合，利于消除孩子的紧张、恐惧心理，使治疗得以顺利进行。
2.2 术后护理
2.2.1 增强右心室收缩功能，预防低心排 由于该患儿右心室壁二分之一为房化右心室，已丧失心室功能，右心室变小，术后右心室功能的维持是治疗和护理的关键。(1)术后早期应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素增强心肌收缩力，维持血压。这些药物均须用微量注射泵，经单独的深静脉(如颈内静脉、颈外静脉、股静脉)输注。由于术后早期心功能不稳定，对这些药物很敏感，在应用过程中要防止药液外渗，妥善固定，接头处要拧紧，防止脱落;针栓处每日用络合碘棉球擦拭消毒，并更换无菌贴膜，每8h应用淡肝素液(5U/ml)0.5ml缓慢推入双腔管内，防止管道凝血堵塞。用药期间密切观察血压、心律及末梢循环的变化。(2)及时补充血容量，提高血浆胶体渗透压，也是纠正低心排的主要方面之一。测量中心静脉压，考虑输液量的多少。血容量不足，可输注白蛋白、血浆等补充血容量，输注时不可过快。术后测量每小时尿量及尿pH值，以了解病人的心脏功能。
, 百拇医药
2.2.2 维持电解质平衡，预防心律失常 三尖瓣下移多伴有心律紊乱，术中传导神经损伤，传导系统周围水肿及出血，术后低钾是造成术后心律失常的常见原因。本例患儿术中放置心内起搏导线，应用临时起搏器以备急时之需。术后定时化验血钾、血钙的浓度，及时补充血钾、血钙，同时应用钙剂还可有效改善心肌收缩力。
2.2.3 术后抗凝药物的应用 术后第一天停用呼吸机后即开始口服华法令抗凝，使其凝血酶原时间为正常人的1.5～2倍。由于术后早期胃肠道功能障碍影响对药物的吸收及肝脏的灭活作用有待恢复，所以术后抗凝用药量与凝血酶原的关系并不稳定，及时复查凝血酶原时间来调整抗凝剂用药量，术后抗凝药物剂量的调整大约需2周左右。
2.2.4 呼吸道及引流管的护理
2.2.4.1 呼吸道的护理 患儿术后常规应用呼吸机辅助呼吸，停用呼吸机拔除气管插管后，给予患儿超声雾化，鼓励其自主咳嗽，定时翻身更换体位，吸痰动作要轻柔、小心，选用柔软的、管壁薄、管径粗的硅胶吸痰管，以避免鼻道及气管粘膜的损伤。
2.2.4.2 引流管的护理 术后心包、纵隔引流管接负压引流瓶，保持引流管的通畅，每小时挤压引流管，将血凝块挤碎，使随积血排出，并详细记录引流液量及颜色。如有异常，及时处理。该患儿于术后第15天出院，出院时嘱其继续口服华法令抗凝治疗，3个月之内避免剧烈运动，每月复查凝血酶原时间，以避免血液栓子形成等并发症的发生。
作者单位:100045首都医科大学附属北京儿童医院外五病房
(收稿日期:2003-11-27)
(编辑维 兰), 百拇医药