外伤性白内障人工晶状体植入术的探讨
【摘要】 目的 探讨外伤性白内障手术时机、手术方式的选择、是否植入人工晶体及手术技巧、虹膜粘连、后囊破裂等并发症术中特殊问题的处理，以提高手术效果。方法 对48例外伤性白内障一期或二期人工晶体植入的病例作回顾性分析。结果 48例外伤性白内障患者，术后随访1周～3年，平均16个月，术后视力平均0.5。结论 外伤性白内障虽然病情复杂、多样，其治疗比较特殊。但适当处理，不失时机手术治疗，并Ⅰ期修复眼部其他损伤的组织，尽量恢复眼部组织的正常结构，能植入人工晶状体为最优，有可能使外伤性白内障患者尽快恢复有用视力。
关键词 外伤性白内障 人工晶体移植 临床分析
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0582-02
Clinical analysis of48traumatic cataract cases
, http://www.100md.com
with implantation of artificial lens
Dou Yuangsong，Liu Weiguo.
Deparment of ophthalmology of the People’s Hospital of Pengshui County Chon gqing，400060.
【Abstract】 Objective To investigate the occasion and manner of operation，whether implant artificial lens(IOL)，skill of operation，treatment of unusual
condition in operation such as synechiae of iris，rupture of posterior capˉsule.Methods 42cases of traumatic cataract patients implanted IOL promptly or not were retrospective analysised.The follow up period is from1week to3years，in an average of16months.Results The average post operation vision is0.5.Conclusion Although traumatic cataract is a complex and diversified disease，the patients could get utility viˉson after disposled operation appropriately.The key point is prompt operation，primary renovating eye ball，and implantˉing IOL as far as pos
, 百拇医药
sible.
Key words traumatic cataract implantation of artificial lens clinical analysis
外伤性白内障是眼球发生穿孔伤或挫伤后常见的并发症之一，其发生率为36%～52%，亦是眼外伤致盲的主要原因之一，占视力致残者的28.2%。机械性眼外伤直接或通过房水传导作用于晶状体，引起晶状体前囊膜破裂、变性和上皮细胞损伤，导致晶状体混浊，也可作用于睫状体或脉络膜，引起创伤性炎症反应而影响晶状体代谢，形成外伤性白内障。由于眼外伤伤情复杂，因此外伤性白内障不同于其他类型的白内障，治疗也有其特点。现将我科1993～2003年48例眼外伤性白内障人工晶体植入术作一回顾，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组48例52眼，男31例，女17例。右眼23例，左眼29例，年龄5～65岁，平均38岁。外伤到手术时间为2h～15年不等。致病原因:眼球穿通伤23眼(其中伴晶体异物4眼，前房异物1眼)，钝挫伤29眼。术前视力:光感13眼;眼前手动12眼;眼前指数11眼;0.02～0.310眼;0.4～0.85眼;不合作视力不详1眼。
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1.2 手术方式 角膜修补加白内障现代囊外摘除加后房型人工晶体Ⅰ期植入术8眼(其中4眼伴晶体异物取出，1眼伴前房异物取出)。白内障现代囊外摘除加后房型人工晶体Ⅱ期植入术26眼。单纯白内障现代囊外摘除8眼，白内障现代囊外摘除加后房型人工晶体Ⅰ期植入术10眼。
1.3 手术步骤 扩瞳:术前用托品卡胺点眼扩瞳(伴有球内异物者不放瞳)。麻醉:14岁以下小儿行全麻，成人行球侧浸润麻醉。对非穿孔伤或穿孔伤已闭合者压迫眼球5min使眼球软化。对角膜穿通伤患者，应缝合角膜裂口。首先清洁创口用庆大霉素冲洗，边冲洗边游离创口表面的机化膜，同时边将嵌顿在创口内的虹膜组织分离开，并将视为清洁的无坏死的虹膜组织推入前房(尽量不剪除虹膜组织)，再缝合创口。当前房形成，证实无渗漏后，再做常规的白内障现代囊外摘除术，条件许可植入后房型人工晶体。
1.4 手术时机的选择 眼外伤后，如在第一次急诊时就已经发现有外伤性白内障，只要有条件，最好在修补伤口的同时一并行白内障摘出术。因为眼球穿孔伤所致外伤性白内障多有晶状体囊膜破裂，皮质进入前房引起虹膜炎，阻塞房角，以及晶状体膨胀引起继发性青光眼，或与角膜内皮接触，造成角膜内皮功能失代偿，产生角膜大疱病变 [1] 。对伴有球内异物的穿通伤，先对角膜裂伤进行清创缝合，同时摘除球内异物，再根据皮质释出或膨胀反应情况，在炎症基本控制的前提下及时行白内障摘除及Ⅰ期人工晶体植入术 [2] 。对不伴异物的角膜穿通伤，先缝合角膜裂口，若晶体皮质已送入前房并反应较重者，则在角巩膜缘另作切口，摘除白内障，并植入人工晶体，伤情特别重者行Ⅱ期人工晶体植入 [3] 。若晶体皮质未明显溢出，则先抗炎治疗后，根据晶体肿胀反应情况，行白内障摘除及人工晶体植入术。
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2 结果
2.1 术后1周视力 ≤0.05为10眼;≤0.2为13眼;≥0.3为24眼。
2.2 术后并发症 (1)角膜创口缝合部位，术后均有不同程度的混浊水肿，一般处理3～7天可消失。(2)角膜穿通伤伴虹膜前后粘连，术中分离者，术后前房反应较重，有的前房出现絮状渗出物，予激素全身合并局部应用及双星明或阿托品扩瞳的处理，1～2周反应减轻或消失。(3)人工晶体前膜反应，本组52眼中有17眼发生。一般在1～2天或1周后出现，10天左右吸收，最迟1眼20天后吸收。治疗用双星明扩瞳，结膜下注射地塞米松，效果较好。对于前膜较厚，伴有虹膜后粘连严重的，可用阿托品扩瞳。(4)人工晶体夹持，本组发生2眼，均为Ⅱ组植入病例，经保守处理视力仍在0.3以上。
3 讨论
3.1 角膜缝合 角膜在生理上要求保持透明及一定的均匀弯曲度，特别要尽量争取保存角膜组织，因为角膜组织缺损很少一点，就会造成术后散光，因此角膜创伤越早期，角膜水肿越轻，手术缝合效果越好 [4] 。锐器伤呈线性创口面对合手术效果也较理想。本组术后1周视力在0.2以下者均为创伤时间长或非线性创口，如鸡啄伤。其次是缝合技巧。如三角型不规则伤口，需做细致的修补，不能随便切除。为减轻三角尖端的缝合张力，缝合跨度应从正常组织进针，穿越尖角组织，再从另一边的正常组织中穿出后结扎，深度为角膜厚度的2/3或3/4线性创口针距可致密些，尤其是儿童，因术后创口而崩裂。本组52眼中8眼角膜穿通伤均成功的完成了三联手术，术后效果良好。
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3.2 植入人工晶状体 白内障清除完毕后，如有人工晶状体植入的条件，应尽量争取一期植入人工晶状体。与二期植入人工晶状体比较，外伤性白内障一期植入人工晶状体有许多优点:患者可免受二次手术的痛苦;减少儿童患者发生弱视的机会 [5] 。避免因组织粘连对二次手术带来的困难;手术全过程对眼组织各部位的刺激损伤及随后发生的反应性炎症不会重复发生。在外伤性晶体脱位囊内摘除、角巩膜穿通伤或球内异物所致白内障摘除时出现晶体囊膜缺如或不完整时，后房型人工晶体植入因为没有囊膜的支撑可能发生困难，可选择前房型人工晶体植入术或后房型人工晶体缝线固定术。前房型人工晶体虽然方法简单，但其人工晶体不符合生理位置，并有损伤角膜内皮的危险。而后房型人工晶体缝线固定术对角膜内皮损伤少，符合生理位置，手术比较安全 [6] ，所以在没有囊膜或没有足够的囊膜支撑时，我们均选择后房型人工晶体缝线固定术。后房型人工晶体缝线固定术有内路法和外路法之分。内路法要多次进入前房操作，较为繁琐，而且增加虹膜、角膜损伤的机会。我们认为外路法操作简单，减少了进出前房的次数，从而减少了损伤虹膜和角膜内皮的机会，而且更容易使人工晶体进入睫状沟，再者此处固定较接近晶体的正常位置，符合生理要求，所以本文18眼均采用外路法，缝合固定的后房型人工晶体度数的计算，我们采用两种方法，一是以对侧眼用SPK H人工晶体计算公式计算，作为术眼的人工晶体度数的依据。二是如果患者有伤前屈光检查的记录，则根据原有的屈光状态计算人工晶体的度数。
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3.3 儿童眼外伤的处理 眼外伤多发生于儿童。视功能受损不仅因造成眼球结构损伤而致，更要考虑术后剥夺性 弱视的发生 [7] 。目前最好的、确实可行的办法除植入了后房型人工晶体外，尚要在术后进行弱视训练。本组48例中14岁以下的儿童有14例，均成功地植入后房型人工晶体。采用囊袋内植入或睫状沟植入。凡术后坚持配合弱视训练的取得了理想疗效。
3.4 后囊膜破裂的处理 角膜穿孔伤伴有晶体前囊膜破裂，皮质溢入前房，往往伴有后囊膜破裂的可能。当后囊破裂后，要防止前房消失并减少不必要的灌注，及时用粘弹剂维持前房的稳定，避免玻璃体脱出。后囊破裂与一些初学者操作不熟练有关，手术操作应轻巧，严密观察前房深度，增加操作空间，保持注、吸压力平衡，不宜强行吸拉盲目操作造成后囊膜破裂 [8] 。处理好溢出的玻璃体是防止瞳孔上移，人工晶状体移位的重要环节，对脱出玻璃体的处理原则应是玻切时尽量减少对玻璃体的扰动，不要牵拉脱出的玻璃体。对少量前房内玻璃体，在前房内注入粘弹剂后压迫部分玻璃体退至瞳孔后，在保持前房深度的情况下行前部玻璃体切割术为宜，旨在剪断前房内玻璃体与后部的联系，清除玻璃体后的瞳孔呈圆形，虹膜表面无异常反光，在处理玻璃体脱出时，尽可能地保留更多的囊膜以便植入后房型人工晶状体。尽量使人工晶状体的光学部分遮盖破口。如破口大，则可采用以前囊代替后囊的方法，或经睫状沟缝线固定法植入人工晶状体。
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3.5 渗出膜形成后处理 外伤性白内障伴有虹膜损伤，特别是有虹膜前、后粘连现象。手术时，在分离虹膜过程中，渗出膜很快出现，反应较剧烈。此时可先将混浊的核及皮质娩出并冲吸掉，有时边冲吸边有新的渗出膜出现，可伸入囊膜剪将渗出剪断再吸。术后宜配合激素使用及适时的扩瞳处理。但有时便不能奏效。本组2眼人工晶体夹持即属本情况。
综上所述，外伤性白内障由于病情的复杂、多样，其治疗比较特殊。目前，由于眼科医师的诊疗技术已经有了很大提高，加上医疗仪器的快速更新，我们主张对外伤性白内障患者应尽早实行手术治疗，并一期修复眼部其他损伤的组织，尽量恢复眼部组织的正常结构，能植入人工晶状体为最优，以便使外伤性白内障患者尽快恢复有用视力。
参考文献
1 张圭玉.外伤性白内障后房型人工晶体植入的体会.眼外伤职业眼病杂志，1992，14(3):155-156.
, 百拇医药
2 李韵倩，陈大本.外伤性白内障一期后房型人工晶体植入术的探讨.中华眼科杂志，1994，30(1):63-64.
3 夏凤华，何淑芳，郭晓亮.外伤性白内障人工晶体植入术.中国实用眼科杂志，1995，13(9):546-547.
4 琚红云.严重角巩膜裂伤的临床分析.眼外伤职业眼病杂志，2000，22(4):443.
5 解明翰，于教国.儿童外伤性白内障人工晶体植入术.中国实用眼科杂志，1997，15(2):118.
6 郝燕生，惠延年.无晶体囊支持的后房型人工晶体缝线固定术.中华眼科杂志，1993，29(1):19-21.
7 王文清，陆国生.儿童单侧性白内障后房型人工晶体植入术.中华眼科杂志，1994，30(5):328-330.
8 李增崎，陆道炎.外伤白内障人工晶体植入术探讨.中华眼科杂志，1990，26(6):332-334.
作者单位:400000重庆市彭水县人民医院眼科
(收稿日期:2004-01-12)
(编辑 青山), 百拇医药
关键词 外伤性白内障 人工晶体移植 临床分析
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2004)07-0582-02
Clinical analysis of48traumatic cataract cases
, http://www.100md.com
with implantation of artificial lens
Dou Yuangsong，Liu Weiguo.
Deparment of ophthalmology of the People’s Hospital of Pengshui County Chon gqing，400060.
【Abstract】 Objective To investigate the occasion and manner of operation，whether implant artificial lens(IOL)，skill of operation，treatment of unusual
condition in operation such as synechiae of iris，rupture of posterior capˉsule.Methods 42cases of traumatic cataract patients implanted IOL promptly or not were retrospective analysised.The follow up period is from1week to3years，in an average of16months.Results The average post operation vision is0.5.Conclusion Although traumatic cataract is a complex and diversified disease，the patients could get utility viˉson after disposled operation appropriately.The key point is prompt operation，primary renovating eye ball，and implantˉing IOL as far as pos
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sible.
Key words traumatic cataract implantation of artificial lens clinical analysis
外伤性白内障是眼球发生穿孔伤或挫伤后常见的并发症之一，其发生率为36%～52%，亦是眼外伤致盲的主要原因之一，占视力致残者的28.2%。机械性眼外伤直接或通过房水传导作用于晶状体，引起晶状体前囊膜破裂、变性和上皮细胞损伤，导致晶状体混浊，也可作用于睫状体或脉络膜，引起创伤性炎症反应而影响晶状体代谢，形成外伤性白内障。由于眼外伤伤情复杂，因此外伤性白内障不同于其他类型的白内障，治疗也有其特点。现将我科1993～2003年48例眼外伤性白内障人工晶体植入术作一回顾，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组48例52眼，男31例，女17例。右眼23例，左眼29例，年龄5～65岁，平均38岁。外伤到手术时间为2h～15年不等。致病原因:眼球穿通伤23眼(其中伴晶体异物4眼，前房异物1眼)，钝挫伤29眼。术前视力:光感13眼;眼前手动12眼;眼前指数11眼;0.02～0.310眼;0.4～0.85眼;不合作视力不详1眼。
, http://www.100md.com
1.2 手术方式 角膜修补加白内障现代囊外摘除加后房型人工晶体Ⅰ期植入术8眼(其中4眼伴晶体异物取出，1眼伴前房异物取出)。白内障现代囊外摘除加后房型人工晶体Ⅱ期植入术26眼。单纯白内障现代囊外摘除8眼，白内障现代囊外摘除加后房型人工晶体Ⅰ期植入术10眼。
1.3 手术步骤 扩瞳:术前用托品卡胺点眼扩瞳(伴有球内异物者不放瞳)。麻醉:14岁以下小儿行全麻，成人行球侧浸润麻醉。对非穿孔伤或穿孔伤已闭合者压迫眼球5min使眼球软化。对角膜穿通伤患者，应缝合角膜裂口。首先清洁创口用庆大霉素冲洗，边冲洗边游离创口表面的机化膜，同时边将嵌顿在创口内的虹膜组织分离开，并将视为清洁的无坏死的虹膜组织推入前房(尽量不剪除虹膜组织)，再缝合创口。当前房形成，证实无渗漏后，再做常规的白内障现代囊外摘除术，条件许可植入后房型人工晶体。
1.4 手术时机的选择 眼外伤后，如在第一次急诊时就已经发现有外伤性白内障，只要有条件，最好在修补伤口的同时一并行白内障摘出术。因为眼球穿孔伤所致外伤性白内障多有晶状体囊膜破裂，皮质进入前房引起虹膜炎，阻塞房角，以及晶状体膨胀引起继发性青光眼，或与角膜内皮接触，造成角膜内皮功能失代偿，产生角膜大疱病变 [1] 。对伴有球内异物的穿通伤，先对角膜裂伤进行清创缝合，同时摘除球内异物，再根据皮质释出或膨胀反应情况，在炎症基本控制的前提下及时行白内障摘除及Ⅰ期人工晶体植入术 [2] 。对不伴异物的角膜穿通伤，先缝合角膜裂口，若晶体皮质已送入前房并反应较重者，则在角巩膜缘另作切口，摘除白内障，并植入人工晶体，伤情特别重者行Ⅱ期人工晶体植入 [3] 。若晶体皮质未明显溢出，则先抗炎治疗后，根据晶体肿胀反应情况，行白内障摘除及人工晶体植入术。
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2 结果
2.1 术后1周视力 ≤0.05为10眼;≤0.2为13眼;≥0.3为24眼。
2.2 术后并发症 (1)角膜创口缝合部位，术后均有不同程度的混浊水肿，一般处理3～7天可消失。(2)角膜穿通伤伴虹膜前后粘连，术中分离者，术后前房反应较重，有的前房出现絮状渗出物，予激素全身合并局部应用及双星明或阿托品扩瞳的处理，1～2周反应减轻或消失。(3)人工晶体前膜反应，本组52眼中有17眼发生。一般在1～2天或1周后出现，10天左右吸收，最迟1眼20天后吸收。治疗用双星明扩瞳，结膜下注射地塞米松，效果较好。对于前膜较厚，伴有虹膜后粘连严重的，可用阿托品扩瞳。(4)人工晶体夹持，本组发生2眼，均为Ⅱ组植入病例，经保守处理视力仍在0.3以上。
3 讨论
3.1 角膜缝合 角膜在生理上要求保持透明及一定的均匀弯曲度，特别要尽量争取保存角膜组织，因为角膜组织缺损很少一点，就会造成术后散光，因此角膜创伤越早期，角膜水肿越轻，手术缝合效果越好 [4] 。锐器伤呈线性创口面对合手术效果也较理想。本组术后1周视力在0.2以下者均为创伤时间长或非线性创口，如鸡啄伤。其次是缝合技巧。如三角型不规则伤口，需做细致的修补，不能随便切除。为减轻三角尖端的缝合张力，缝合跨度应从正常组织进针，穿越尖角组织，再从另一边的正常组织中穿出后结扎，深度为角膜厚度的2/3或3/4线性创口针距可致密些，尤其是儿童，因术后创口而崩裂。本组52眼中8眼角膜穿通伤均成功的完成了三联手术，术后效果良好。
, http://www.100md.com
3.2 植入人工晶状体 白内障清除完毕后，如有人工晶状体植入的条件，应尽量争取一期植入人工晶状体。与二期植入人工晶状体比较，外伤性白内障一期植入人工晶状体有许多优点:患者可免受二次手术的痛苦;减少儿童患者发生弱视的机会 [5] 。避免因组织粘连对二次手术带来的困难;手术全过程对眼组织各部位的刺激损伤及随后发生的反应性炎症不会重复发生。在外伤性晶体脱位囊内摘除、角巩膜穿通伤或球内异物所致白内障摘除时出现晶体囊膜缺如或不完整时，后房型人工晶体植入因为没有囊膜的支撑可能发生困难，可选择前房型人工晶体植入术或后房型人工晶体缝线固定术。前房型人工晶体虽然方法简单，但其人工晶体不符合生理位置，并有损伤角膜内皮的危险。而后房型人工晶体缝线固定术对角膜内皮损伤少，符合生理位置，手术比较安全 [6] ，所以在没有囊膜或没有足够的囊膜支撑时，我们均选择后房型人工晶体缝线固定术。后房型人工晶体缝线固定术有内路法和外路法之分。内路法要多次进入前房操作，较为繁琐，而且增加虹膜、角膜损伤的机会。我们认为外路法操作简单，减少了进出前房的次数，从而减少了损伤虹膜和角膜内皮的机会，而且更容易使人工晶体进入睫状沟，再者此处固定较接近晶体的正常位置，符合生理要求，所以本文18眼均采用外路法，缝合固定的后房型人工晶体度数的计算，我们采用两种方法，一是以对侧眼用SPK H人工晶体计算公式计算，作为术眼的人工晶体度数的依据。二是如果患者有伤前屈光检查的记录，则根据原有的屈光状态计算人工晶体的度数。
, http://www.100md.com
3.3 儿童眼外伤的处理 眼外伤多发生于儿童。视功能受损不仅因造成眼球结构损伤而致，更要考虑术后剥夺性 弱视的发生 [7] 。目前最好的、确实可行的办法除植入了后房型人工晶体外，尚要在术后进行弱视训练。本组48例中14岁以下的儿童有14例，均成功地植入后房型人工晶体。采用囊袋内植入或睫状沟植入。凡术后坚持配合弱视训练的取得了理想疗效。
3.4 后囊膜破裂的处理 角膜穿孔伤伴有晶体前囊膜破裂，皮质溢入前房，往往伴有后囊膜破裂的可能。当后囊破裂后，要防止前房消失并减少不必要的灌注，及时用粘弹剂维持前房的稳定，避免玻璃体脱出。后囊破裂与一些初学者操作不熟练有关，手术操作应轻巧，严密观察前房深度，增加操作空间，保持注、吸压力平衡，不宜强行吸拉盲目操作造成后囊膜破裂 [8] 。处理好溢出的玻璃体是防止瞳孔上移，人工晶状体移位的重要环节，对脱出玻璃体的处理原则应是玻切时尽量减少对玻璃体的扰动，不要牵拉脱出的玻璃体。对少量前房内玻璃体，在前房内注入粘弹剂后压迫部分玻璃体退至瞳孔后，在保持前房深度的情况下行前部玻璃体切割术为宜，旨在剪断前房内玻璃体与后部的联系，清除玻璃体后的瞳孔呈圆形，虹膜表面无异常反光，在处理玻璃体脱出时，尽可能地保留更多的囊膜以便植入后房型人工晶状体。尽量使人工晶状体的光学部分遮盖破口。如破口大，则可采用以前囊代替后囊的方法，或经睫状沟缝线固定法植入人工晶状体。
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3.5 渗出膜形成后处理 外伤性白内障伴有虹膜损伤，特别是有虹膜前、后粘连现象。手术时，在分离虹膜过程中，渗出膜很快出现，反应较剧烈。此时可先将混浊的核及皮质娩出并冲吸掉，有时边冲吸边有新的渗出膜出现，可伸入囊膜剪将渗出剪断再吸。术后宜配合激素使用及适时的扩瞳处理。但有时便不能奏效。本组2眼人工晶体夹持即属本情况。
综上所述，外伤性白内障由于病情的复杂、多样，其治疗比较特殊。目前，由于眼科医师的诊疗技术已经有了很大提高，加上医疗仪器的快速更新，我们主张对外伤性白内障患者应尽早实行手术治疗，并一期修复眼部其他损伤的组织，尽量恢复眼部组织的正常结构，能植入人工晶状体为最优，以便使外伤性白内障患者尽快恢复有用视力。
参考文献
1 张圭玉.外伤性白内障后房型人工晶体植入的体会.眼外伤职业眼病杂志，1992，14(3):155-156.
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2 李韵倩，陈大本.外伤性白内障一期后房型人工晶体植入术的探讨.中华眼科杂志，1994，30(1):63-64.
3 夏凤华，何淑芳，郭晓亮.外伤性白内障人工晶体植入术.中国实用眼科杂志，1995，13(9):546-547.
4 琚红云.严重角巩膜裂伤的临床分析.眼外伤职业眼病杂志，2000，22(4):443.
5 解明翰，于教国.儿童外伤性白内障人工晶体植入术.中国实用眼科杂志，1997，15(2):118.
6 郝燕生，惠延年.无晶体囊支持的后房型人工晶体缝线固定术.中华眼科杂志，1993，29(1):19-21.
7 王文清，陆国生.儿童单侧性白内障后房型人工晶体植入术.中华眼科杂志，1994，30(5):328-330.
8 李增崎，陆道炎.外伤白内障人工晶体植入术探讨.中华眼科杂志，1990，26(6):332-334.
作者单位:400000重庆市彭水县人民医院眼科
(收稿日期:2004-01-12)
(编辑 青山), 百拇医药