肠外营养对重症急性胰腺炎的临床应用
【摘要】 目的 探讨肠外营养对重症急性胰腺炎患者的应用。方法 根据患者营养状况评定，制定各人配方，以全营养混合液形式，配成3L大袋经周围静脉或中心静脉途径持续均匀输注。结果 增强患者免疫系统功能，减少各种并发症，增强机体对严重创伤的耐受性，促进伤口愈合，所有病例治愈出院，无一例死亡。结论 重症急性胰腺炎病情危重，并发症多，病死率高，使用全营养混合液经周围静脉输注，可减少并发症，促进患者早日康复。
关键词 营养支持 全营养混合液 重症胰腺炎
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0715-02
重症急性胰腺炎是指具有明显腹膜炎、腹胀等体征和(或)伴有器官功能障碍者，胰腺(及胰周)多有坏死。目前总的治疗趋势是采用非手术的监护治疗，重点是液体复苏、纠正内环境失衡、维护器官功能及抑制胰腺外分泌和预防胰腺坏死合并感染，但一旦诊断胰腺坏死合并感染，需要手术治疗，行清除坏死组织、感染灶引流术。在重症急性胰腺炎的整个病程中，肠外营养支持具有十分重要的地位，重视和加强合理的营养支持，对于治疗有十分突出的作用。我科应用肠外营养经周围静脉输注，配合治疗重症急性胰腺炎11例，疗效满意，现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
11例患者，男8例，女3例，年龄26～77岁，平均年龄48岁。所有病例均符合卫生部拟定的重症急性胰腺炎诊断标准，其中保守治疗9例，手术治疗2例，全部经肠外营养支持配合治疗，所有病例治愈出院，无一例死亡。
2 方法
2.1 使用肠外营养支持原则 根据代谢支持的概念，即在补充营养的基础上，进一步调整营养液配方或营养素的比例，降低非蛋白热量和葡萄糖的负荷，适当增加脂肪占非蛋白热量的比例和氮量的供给，以适应机体不同的或改变了的代谢状态，推进代谢通路，保持和维护细胞、组织和器官的结构和功能。不能因为不适当的营养支持而对机体产生损害，避免代谢负担过重或“过度营养”的并发症。
2.2 肠外营养支持需要量 营养支持中的主要营养是能量物质和氮源。目前已普遍由糖和脂肪供给能量，以复方氨基酸作为蛋白质(氮源)。
, 百拇医药
2.2.1 能量供给依据 (1)静息能量消耗测定，非蛋白热量在代谢支持时为1.1～1.3×静息能量消耗，营养支持时为1.3～1.5×静息能量消耗。(2)基础能量消耗的计算，根据Harris-Benedict公式，并在基础能量消耗的基础上，按有无发热、手术、感染等应激因素，进行临床校正，在基础能量 消耗的基础上适当增加一定的百分比。因此，在实际运用时，非蛋白热量直接按基础能量消耗供给，营养支持时按基础能量消耗进行校正，或1.3×基础能量消耗供给。(3)按体重粗略估算，代谢支持时，83.6～125.4kJ·kg -1 ·d -1 ，营养支持时，125.4～146.3kJ·kg -1 ·d -1 。脂肪乳剂提供非蛋白热量的比例一般在30%～50%。
2.2.2 蛋白质(氮量)供给依据 (1)按非蛋白质热量418～502kJ:1g氮给予。(2)按体重供给蛋白质量1～2g·kg -1 ·d -1 。
, 百拇医药
电解质的供给，除按日常需要量外，必须强调及时监测和调整供给量。维生素、微量元素的供给量尚无准确判断，在应急状态时，要注意适量的补充。
2.3 肠外营养支持途径 在急性重症胰腺炎早期，患者需要禁食、胃肠减压、应用抑制胰腺分泌药物，肠外营养支持除达到营养支持效果外，对胰腺分泌也有一定的抑制作用。根据患者营养状况评定，制定各人配方，如1例70kg患者按生理需要量的配方为:10%脂肪乳剂500ml，7%氨基酸750～1000ml，25%葡萄糖1000ml，此外，另加脂溶性和水溶性维生素、微量元素、电解质等，以全营养混合液形式，配成3L大袋经周围静脉或中心静脉途径持续均匀输液，时间1周左右。根据胰腺坏死及炎症渗出是否稳定，胃肠功能恢复状况等具体情况综合考虑，不能过早口服饮食或肠内营养，防止引起病情反复，胰腺分泌增加，不利于疾病的恢复，尤其在胰腺坏死合并感染时，更不利于感染状况的控制。
3 结果
, 百拇医药 11例中，由于合理的肠外营养支持，提供了必要的营养底物，维护机体细胞、组织和器官的功能和代谢，减轻蛋白质消耗和营养不良，增强了患者免疫系统功能，减少各种并发症，使患者在禁食情况下，尽量维持机体正氮平衡，预防和纠正热量及蛋白质缺乏所致的营养不良，使机体重要脏器的结构和功能尽量维持在正常水平，增强机体对严重创伤的耐受性，促进伤口愈合，所有病例治愈出院，无一例死亡。
4 治疗中相关问题
4.1 防治高糖血症 重症急性胰腺炎早期行营养支持时，可有高糖血症。原因是胰腺分泌功能受损和机体应激状态下胰岛素不耐受。要注意减少肠外营养支持的非蛋白热量，特别是葡萄糖负荷，但葡萄糖供给量不低于150g/d;增加脂肪乳剂占非蛋白热量，但不超过50%;应用外源性胰岛素，每日加强血糖、尿糖监测，调整胰岛素应用时与葡萄糖的比例，使血糖维持在5.55～8.325mmol/L为宜，最高值不超过11.1mmol/L。
4.2 防治高脂血症 有些重症急性胰腺炎患者可以出现明显的高脂血症，原因是有过多的高脂饮食史、脂肪动员加速分解代谢不及时、长期的高脂血症等。可小心地应用中/ 长链脂肪乳剂，适当应用胰岛素等降血脂药物，肠外营养支持时限制外源性脂肪乳剂的用量，并加强血脂的动态监测，血甘油三酯应<440mg/dl。输入脂肪乳剂6h后，仍不能廓清者，不应再输入脂肪乳剂。
5 结论
重症急性胰腺炎病情危重，病程长，并发症多，病死率高，但在严谨的治疗护理方案中，如果重视和加强合理的营养支持，使用全营养混合液经周围静脉输注，可使患者耐受创伤，减少并发症，促进患者早日康复，合理的营养支持是外科危重患者综合治疗的必要措施之一。
作者单位:224001江苏省盐城市第一人民医院普外科
(编辑 秋实), 百拇医药
关键词 营养支持 全营养混合液 重症胰腺炎
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0715-02
重症急性胰腺炎是指具有明显腹膜炎、腹胀等体征和(或)伴有器官功能障碍者，胰腺(及胰周)多有坏死。目前总的治疗趋势是采用非手术的监护治疗，重点是液体复苏、纠正内环境失衡、维护器官功能及抑制胰腺外分泌和预防胰腺坏死合并感染，但一旦诊断胰腺坏死合并感染，需要手术治疗，行清除坏死组织、感染灶引流术。在重症急性胰腺炎的整个病程中，肠外营养支持具有十分重要的地位，重视和加强合理的营养支持，对于治疗有十分突出的作用。我科应用肠外营养经周围静脉输注，配合治疗重症急性胰腺炎11例，疗效满意，现报告如下。
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1 临床资料
11例患者，男8例，女3例，年龄26～77岁，平均年龄48岁。所有病例均符合卫生部拟定的重症急性胰腺炎诊断标准，其中保守治疗9例，手术治疗2例，全部经肠外营养支持配合治疗，所有病例治愈出院，无一例死亡。
2 方法
2.1 使用肠外营养支持原则 根据代谢支持的概念，即在补充营养的基础上，进一步调整营养液配方或营养素的比例，降低非蛋白热量和葡萄糖的负荷，适当增加脂肪占非蛋白热量的比例和氮量的供给，以适应机体不同的或改变了的代谢状态，推进代谢通路，保持和维护细胞、组织和器官的结构和功能。不能因为不适当的营养支持而对机体产生损害，避免代谢负担过重或“过度营养”的并发症。
2.2 肠外营养支持需要量 营养支持中的主要营养是能量物质和氮源。目前已普遍由糖和脂肪供给能量，以复方氨基酸作为蛋白质(氮源)。
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2.2.1 能量供给依据 (1)静息能量消耗测定，非蛋白热量在代谢支持时为1.1～1.3×静息能量消耗，营养支持时为1.3～1.5×静息能量消耗。(2)基础能量消耗的计算，根据Harris-Benedict公式，并在基础能量消耗的基础上，按有无发热、手术、感染等应激因素，进行临床校正，在基础能量 消耗的基础上适当增加一定的百分比。因此，在实际运用时，非蛋白热量直接按基础能量消耗供给，营养支持时按基础能量消耗进行校正，或1.3×基础能量消耗供给。(3)按体重粗略估算，代谢支持时，83.6～125.4kJ·kg -1 ·d -1 ，营养支持时，125.4～146.3kJ·kg -1 ·d -1 。脂肪乳剂提供非蛋白热量的比例一般在30%～50%。
2.2.2 蛋白质(氮量)供给依据 (1)按非蛋白质热量418～502kJ:1g氮给予。(2)按体重供给蛋白质量1～2g·kg -1 ·d -1 。
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电解质的供给，除按日常需要量外，必须强调及时监测和调整供给量。维生素、微量元素的供给量尚无准确判断，在应急状态时，要注意适量的补充。
2.3 肠外营养支持途径 在急性重症胰腺炎早期，患者需要禁食、胃肠减压、应用抑制胰腺分泌药物，肠外营养支持除达到营养支持效果外，对胰腺分泌也有一定的抑制作用。根据患者营养状况评定，制定各人配方，如1例70kg患者按生理需要量的配方为:10%脂肪乳剂500ml，7%氨基酸750～1000ml，25%葡萄糖1000ml，此外，另加脂溶性和水溶性维生素、微量元素、电解质等，以全营养混合液形式，配成3L大袋经周围静脉或中心静脉途径持续均匀输液，时间1周左右。根据胰腺坏死及炎症渗出是否稳定，胃肠功能恢复状况等具体情况综合考虑，不能过早口服饮食或肠内营养，防止引起病情反复，胰腺分泌增加，不利于疾病的恢复，尤其在胰腺坏死合并感染时，更不利于感染状况的控制。
3 结果
, 百拇医药 11例中，由于合理的肠外营养支持，提供了必要的营养底物，维护机体细胞、组织和器官的功能和代谢，减轻蛋白质消耗和营养不良，增强了患者免疫系统功能，减少各种并发症，使患者在禁食情况下，尽量维持机体正氮平衡，预防和纠正热量及蛋白质缺乏所致的营养不良，使机体重要脏器的结构和功能尽量维持在正常水平，增强机体对严重创伤的耐受性，促进伤口愈合，所有病例治愈出院，无一例死亡。
4 治疗中相关问题
4.1 防治高糖血症 重症急性胰腺炎早期行营养支持时，可有高糖血症。原因是胰腺分泌功能受损和机体应激状态下胰岛素不耐受。要注意减少肠外营养支持的非蛋白热量，特别是葡萄糖负荷，但葡萄糖供给量不低于150g/d;增加脂肪乳剂占非蛋白热量，但不超过50%;应用外源性胰岛素，每日加强血糖、尿糖监测，调整胰岛素应用时与葡萄糖的比例，使血糖维持在5.55～8.325mmol/L为宜，最高值不超过11.1mmol/L。
4.2 防治高脂血症 有些重症急性胰腺炎患者可以出现明显的高脂血症，原因是有过多的高脂饮食史、脂肪动员加速分解代谢不及时、长期的高脂血症等。可小心地应用中/ 长链脂肪乳剂，适当应用胰岛素等降血脂药物，肠外营养支持时限制外源性脂肪乳剂的用量，并加强血脂的动态监测，血甘油三酯应<440mg/dl。输入脂肪乳剂6h后，仍不能廓清者，不应再输入脂肪乳剂。
5 结论
重症急性胰腺炎病情危重，病程长，并发症多，病死率高，但在严谨的治疗护理方案中，如果重视和加强合理的营养支持，使用全营养混合液经周围静脉输注，可使患者耐受创伤，减少并发症，促进患者早日康复，合理的营养支持是外科危重患者综合治疗的必要措施之一。
作者单位:224001江苏省盐城市第一人民医院普外科
(编辑 秋实), 百拇医药