伽玛刀治疗癫痫病例PET、SPECT和EEG定位准确性评价
【摘要】 目的 通过比较PET、SPECT和EEG对癫痫放电灶定位检查的准确性，探讨手术和立体定向放射神经外科治疗癫痫临床定位检查的准确方法。方法 经PET、SPECT、EEG检查和临床表现综合定位的病例，伽玛刀治疗后随访疗效，筛选达到临床治愈标准的病例68例，将其综合定位的病灶作为100%准确的参照指标，评价PET、SPECT和EEG所确定病灶的准确性。结果 PET定位的阳性率为100%，准确率为88.1%;SPECT定位的阳性率97.1%，准确率为63.7%，PET和SPECT共确定病灶144个，两者定位准确且完全一致者70个，两者的符合率48.6%;EEG定位的阳性率为44.1%，准确率为23.7%。3种检查定位方法经X 2 检验表明，PET确定癫痫病灶的准确率明显高于SPECT和EEG(P<0.05)，而SPECT和EEG之间差异无显著性(P>0.05)。结论 临床表现、PET、SPECT和EEG综合定位是γ-刀治疗术前确定病灶部位比较可靠的方法，临床表现应作为最重要的指标。PET是确定癫痫放电灶阳性率和准确率较高的检查方法，明显优于SPECT和EEG。
, http://www.100md.com
关键词 癫痫放电灶 正电子发射计算机断层扫描 单先子发射计算机断层扫描 脑电图 准确性
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0427-03
手术和立体定向放射神经外科是治疗药物难治性癫痫的重要手段，对脑部CT、MR无异常发现的病例，如何准确测定其病灶位置是困扰开展临床手术的难点。为评价正电子发射计算机断层扫描(PET)、单光子发射性计算机断层扫描(SPECT)和脑电图(EEG)对癫痫放电灶定位的准确性，本文通过随访504例经PET、SPECT、EEG检查和临床表现综合定位，进行伽玛刀治疗后病人的疗效，仅选择治愈病例，总结分析PET、SPECT、EEG三者定位的准确性，以供临床参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 1995～1997年共收治癫痫病人809例(不包括脑肿瘤和脑血管动静脉畸形)，MR检查除外头外伤后 脑软化灶、脑囊虫病钙化、脑膜炎后遗症、脑灰质异位症和先天性脑发育不良等病例(即MR检查未见任何显著病变)，共计763例，经PET、SPECT和EEG检查，754例行伽玛刀治疗，术后1年开始随访其疗效，504例得到随访结果，其中男348例，女156例，年龄6～52岁，平均19.6岁，病程2～38年，平均11.3年。
, http://www.100md.com
1.2 疗效判断标准 癫痫发作次数减少80%或发作程度减轻80%以上者为治愈;癫痫发作次数减少50%～80%或发作程度减轻50%～80%为显著有效;癫痫发作次数减少25%～50%或发作程度减轻25%～50%为有效;发作次数减少少于25%或发作程度减轻少于25%以下为无效。其中治愈68例，有效330例，无效106例。
1.3 临床分类 按1985年国内癫痫分类标准，68例治愈病例中，全身性强直阵挛性发作32例，单纯部分性发作21例，复杂部分性发作13例，失神伴肌阵挛发作2例。有明显定位症状的乍克森发作和运动型发作15例，颞叶癫痫5例，额叶癫痫2例，18例病人在发作时头或口眼偏向一侧，或者单侧肢体抽搐。
2 定位方法
所选病例均以临床表现、PET、SPECT和EEG综合定位，26例曾做发作间期和发作期2次PET，9例曾做发作间期和发作期2次SPECT，脑电图检查利用动态脑电图和脑电Holter，平均描记时间5.3±1.8h。2例曾做皮质脑电图监测(ECOG)。
, http://www.100md.com
2.1 确定病灶的标准 (1)PET和SPECT至少有1项异常(因伽玛刀治疗是基于影像学确定靶点)。(2)临床症状确定的病灶部位，作为主要指标。PET、SPECT与临床确定的病灶不一致时，需做ECOG进一步证实，例如乍克森发作和部分运动性发作的病人，尽管有2项检查定位完全相同，亦考虑是检查项目的假阳性。(3)临床表现、PET、SPECT和EEG4项定位指标至少有2项完全符合。
2.2 伽玛刀治疗和术后随访 利用Leksell立体定向架固定，MR扫描后建立三维坐标系，病灶中心剂量18～20GY，边缘剂量9～10GY。术后坚持服原剂量抗癫痫药物，连续半年不发作开始减量，减药时间1～2年。随访时间12～50个月，平均28个月。
3 结果
68例病人确定癫痫灶91个，有3个病灶的2例，有2个病灶的19例。病灶部位:颞叶22个，顶叶14个，颞顶区13个，额顶区12个，顶枕区12个，额叶10个，枕叶8个。PET确定的病灶101个(其中4例3个病灶，25例2个病灶)，阳性率100%，治疗89个病灶，准确率88.1%(89/101)。SPECT确定的病灶113个(其中7例3个病灶，33例2个病灶，2例正常)，阳性率97.1%，治疗72个病灶，准确率63.7%(72/113)。PET和SPECT共确定病灶144个，病灶完全一致者70个，两者的符合率48.6%(70/144)。另外19个病灶PET异常而SPECT阴性，2个病灶SPECT阳性而PET阴性。EEG检查确定病灶30个，伽玛刀治疗22个，准确率23.7%(22/93)。局限性病灶14个(14例)，其中12例按PET所示低代谢区放置皮质脑电图(ECOG)电极，描记到局灶性痫样放电(治疗12个)，1例脑电图定位与临床定位左右相反，另1例PET与SPECT定位一致而EEG定位于对侧;双侧对称性病灶8例(16个病灶)，其中2例与PET或SPECT定位一致，治疗双侧病灶(4个)，6例仅有一侧与PET或SPECT相同，治疗单侧病灶(6个);单侧弥漫性病灶18例，其中1例与临床定位和PET、SPECT左右相反，17例与所确定病灶在同侧;双侧弥漫性病灶9例;正常脑电图19例。脑电图癫痫样波的检出率为72.1%(49/68)，定位阳性率44.1%(30/68)。3种检查定位方法经X 2 检验表明，PET确定癫痫病灶的准确率明显高于SPECT和EEG(P<0.05)，而SPECT和EEG无显著差异(P>0.05)。
, http://www.100md.com
4 讨论
手术切除颞叶癫痫灶已成为顽固性癫痫的主要治疗方法，如癫痫灶定位于重要功能区，又限制了手术的开展。γ-刀治疗技术是神经外科的重要分支，γ-刀在治疗功能性 神经外科疾病方面具有无痛苦、无手术并发症、术后恢复快等优点。1968年西班牙学者Salorio首次用11只猫做动物致痫实验，他用药物在猫的脑皮层内形成癫痫灶，然后用10Gy的低放射量包围致痫灶的边缘，使猫的癫痫发作停止。1992年他用10Gy的边缘剂量治疗11例病人也取得了成功。1991年Lindquist报告59例伴有癫痫发作的脑动静脉血管畸形(AVM)病人经γ-刀治疗后11例治愈，41例在持续服药下癫痫发作完全缓解，特别是有3例治疗后AVM仍然存在的病人，癫痫发作完全消失。1994年韩国汉城学者用伽玛刀治疗9例癫痫病人，随访1年以上，8例有显著的疗效，仅1例症状有轻微改善，均没有出现神经影像学解剖结构的损害，也没有发现EEG癫痫样放电。而γ-刀治疗成败的关键无疑是术前癫痫病灶定位是否准确，我们所用的定位方法是利用MRI、动态脑电图(或ECOG)、SPECT、PET等综合定位。
, 百拇医药
正电子发射计算机断层扫描(Positron emission tomograˉphy，PET)自1980年用于癫痫病灶定位，解决了EEG对深部癫痫灶诊断的困难，并已证实PET所示脑部葡萄糖代谢减低区与皮层脑电图和病理组织学的致痫灶完全一致 [1] ，癫痫病灶在发作间期PET显示为低代谢区，而发作期PET显示在原来的低代谢区出现1个高代谢区。20世纪80年代文献报告复杂部分性癫痫发作病人 18 F-FDG PET检查病灶定位于颞叶的灵敏度为60%～90% [2～5] ，1994年美国耶鲁大学医学系的学者Susan [6] ，总结EEG、MRI、SPCET和PET检查的大宗癫痫病例，经EEG证实:PET对颞叶病灶的灵敏性和特异性分别为84%和86%;对颞外病灶分别为33%和95%;SPECT发作间期对颞叶病灶的灵敏性和特异性分别为66%和68%;对颞外病灶分别为60%和93%;SPECT发作期对颞叶病灶的灵敏性和特异性分别为90%和77%;对颞外病灶分别为81%和93%。因此认为:大脑的低血流量灌注区和葡萄糖代谢减低区对颞叶病灶具有较高的灵敏性、中等的特异性，对颞外病灶具有较低的灵敏性和很高的特异性。而且PET检出的低代谢区与EEG发现的癫痫样波常常不一致，SPECT与EEG定位一致性为49%。
, http://www.100md.com
本文讨论的病例是以癫痫治愈作为定位准确的评价标准，PET、SPECT和EEG确定病灶的阳性率分别为:100%、97.1%和44.1%;三者的准确率分别为88.1%、63.7%和23.7%。这与国外文献类似，所不同的是文献报道用脑电图作为准确性标准，对病灶位于颞叶和颞外的PET和SPECT阳性率和特异性进行分析，本文是以临床表现作为癫痫灶定位的首要考虑因素，治疗效果作为定位是否准确的标准，未考虑病灶的部位，其结果经X 2 检验，PET确定癫痫病灶的准确性高于SPECT和EEG(P<0.05)，SPECT与EEG之间差异无显著性(P>0.05)。
参考文献
1 Engel J Jr，Brown JW，Knhl DE，et al.Patterns of human local cerebral glucose metalism during epilepic seizures.Science，1982，218:64.
, http://www.100md.com
2 Engel J Jr，HenryTR，RisingerMW，et al.presurgical evaluation for parˉtial epilepsy:relative contributions of chronic depth electrode recordings versus FDG PET andscalp sphenoidal ictal EEG.Neurology，1990，40:1670-1677.
3 Engel J J.The use of PET scanning in epilepsy.Ann Neruol，1984，15(suppl1):180-190.
4 Abou-Khalil BW，Siegel，Sackellares JC，et al.Positron emission toˉmography studies of cerebral glucose metabolism in chronic partial epilepsy.Ann Neruol，1987，22:480-486.
, 百拇医药
5 Theodore WH，Newmark ME，Sato S，et al.[18F] Fluorodeoxyglucosepositron emission tomography in refractory complex partial seizures.Ann Neurol，1983，14:429-437.
6 Susan S，Spencer.The relation contributions of MRI，SPECT，and PET imagingin epilepsy.Epilepsia，1994，35(suppl6):72-89.
作者单位:255213山东省淄博市万杰医院伽玛刀治疗中心
(收稿日期:2004-02-09)
(编辑罗 彬), 百拇医药
, http://www.100md.com
关键词 癫痫放电灶 正电子发射计算机断层扫描 单先子发射计算机断层扫描 脑电图 准确性
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0427-03
手术和立体定向放射神经外科是治疗药物难治性癫痫的重要手段，对脑部CT、MR无异常发现的病例，如何准确测定其病灶位置是困扰开展临床手术的难点。为评价正电子发射计算机断层扫描(PET)、单光子发射性计算机断层扫描(SPECT)和脑电图(EEG)对癫痫放电灶定位的准确性，本文通过随访504例经PET、SPECT、EEG检查和临床表现综合定位，进行伽玛刀治疗后病人的疗效，仅选择治愈病例，总结分析PET、SPECT、EEG三者定位的准确性，以供临床参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 1995～1997年共收治癫痫病人809例(不包括脑肿瘤和脑血管动静脉畸形)，MR检查除外头外伤后 脑软化灶、脑囊虫病钙化、脑膜炎后遗症、脑灰质异位症和先天性脑发育不良等病例(即MR检查未见任何显著病变)，共计763例，经PET、SPECT和EEG检查，754例行伽玛刀治疗，术后1年开始随访其疗效，504例得到随访结果，其中男348例，女156例，年龄6～52岁，平均19.6岁，病程2～38年，平均11.3年。
, http://www.100md.com
1.2 疗效判断标准 癫痫发作次数减少80%或发作程度减轻80%以上者为治愈;癫痫发作次数减少50%～80%或发作程度减轻50%～80%为显著有效;癫痫发作次数减少25%～50%或发作程度减轻25%～50%为有效;发作次数减少少于25%或发作程度减轻少于25%以下为无效。其中治愈68例，有效330例，无效106例。
1.3 临床分类 按1985年国内癫痫分类标准，68例治愈病例中，全身性强直阵挛性发作32例，单纯部分性发作21例，复杂部分性发作13例，失神伴肌阵挛发作2例。有明显定位症状的乍克森发作和运动型发作15例，颞叶癫痫5例，额叶癫痫2例，18例病人在发作时头或口眼偏向一侧，或者单侧肢体抽搐。
2 定位方法
所选病例均以临床表现、PET、SPECT和EEG综合定位，26例曾做发作间期和发作期2次PET，9例曾做发作间期和发作期2次SPECT，脑电图检查利用动态脑电图和脑电Holter，平均描记时间5.3±1.8h。2例曾做皮质脑电图监测(ECOG)。
, http://www.100md.com
2.1 确定病灶的标准 (1)PET和SPECT至少有1项异常(因伽玛刀治疗是基于影像学确定靶点)。(2)临床症状确定的病灶部位，作为主要指标。PET、SPECT与临床确定的病灶不一致时，需做ECOG进一步证实，例如乍克森发作和部分运动性发作的病人，尽管有2项检查定位完全相同，亦考虑是检查项目的假阳性。(3)临床表现、PET、SPECT和EEG4项定位指标至少有2项完全符合。
2.2 伽玛刀治疗和术后随访 利用Leksell立体定向架固定，MR扫描后建立三维坐标系，病灶中心剂量18～20GY，边缘剂量9～10GY。术后坚持服原剂量抗癫痫药物，连续半年不发作开始减量，减药时间1～2年。随访时间12～50个月，平均28个月。
3 结果
68例病人确定癫痫灶91个，有3个病灶的2例，有2个病灶的19例。病灶部位:颞叶22个，顶叶14个，颞顶区13个，额顶区12个，顶枕区12个，额叶10个，枕叶8个。PET确定的病灶101个(其中4例3个病灶，25例2个病灶)，阳性率100%，治疗89个病灶，准确率88.1%(89/101)。SPECT确定的病灶113个(其中7例3个病灶，33例2个病灶，2例正常)，阳性率97.1%，治疗72个病灶，准确率63.7%(72/113)。PET和SPECT共确定病灶144个，病灶完全一致者70个，两者的符合率48.6%(70/144)。另外19个病灶PET异常而SPECT阴性，2个病灶SPECT阳性而PET阴性。EEG检查确定病灶30个，伽玛刀治疗22个，准确率23.7%(22/93)。局限性病灶14个(14例)，其中12例按PET所示低代谢区放置皮质脑电图(ECOG)电极，描记到局灶性痫样放电(治疗12个)，1例脑电图定位与临床定位左右相反，另1例PET与SPECT定位一致而EEG定位于对侧;双侧对称性病灶8例(16个病灶)，其中2例与PET或SPECT定位一致，治疗双侧病灶(4个)，6例仅有一侧与PET或SPECT相同，治疗单侧病灶(6个);单侧弥漫性病灶18例，其中1例与临床定位和PET、SPECT左右相反，17例与所确定病灶在同侧;双侧弥漫性病灶9例;正常脑电图19例。脑电图癫痫样波的检出率为72.1%(49/68)，定位阳性率44.1%(30/68)。3种检查定位方法经X 2 检验表明，PET确定癫痫病灶的准确率明显高于SPECT和EEG(P<0.05)，而SPECT和EEG无显著差异(P>0.05)。
, http://www.100md.com
4 讨论
手术切除颞叶癫痫灶已成为顽固性癫痫的主要治疗方法，如癫痫灶定位于重要功能区，又限制了手术的开展。γ-刀治疗技术是神经外科的重要分支，γ-刀在治疗功能性 神经外科疾病方面具有无痛苦、无手术并发症、术后恢复快等优点。1968年西班牙学者Salorio首次用11只猫做动物致痫实验，他用药物在猫的脑皮层内形成癫痫灶，然后用10Gy的低放射量包围致痫灶的边缘，使猫的癫痫发作停止。1992年他用10Gy的边缘剂量治疗11例病人也取得了成功。1991年Lindquist报告59例伴有癫痫发作的脑动静脉血管畸形(AVM)病人经γ-刀治疗后11例治愈，41例在持续服药下癫痫发作完全缓解，特别是有3例治疗后AVM仍然存在的病人，癫痫发作完全消失。1994年韩国汉城学者用伽玛刀治疗9例癫痫病人，随访1年以上，8例有显著的疗效，仅1例症状有轻微改善，均没有出现神经影像学解剖结构的损害，也没有发现EEG癫痫样放电。而γ-刀治疗成败的关键无疑是术前癫痫病灶定位是否准确，我们所用的定位方法是利用MRI、动态脑电图(或ECOG)、SPECT、PET等综合定位。
, 百拇医药
正电子发射计算机断层扫描(Positron emission tomograˉphy，PET)自1980年用于癫痫病灶定位，解决了EEG对深部癫痫灶诊断的困难，并已证实PET所示脑部葡萄糖代谢减低区与皮层脑电图和病理组织学的致痫灶完全一致 [1] ，癫痫病灶在发作间期PET显示为低代谢区，而发作期PET显示在原来的低代谢区出现1个高代谢区。20世纪80年代文献报告复杂部分性癫痫发作病人 18 F-FDG PET检查病灶定位于颞叶的灵敏度为60%～90% [2～5] ，1994年美国耶鲁大学医学系的学者Susan [6] ，总结EEG、MRI、SPCET和PET检查的大宗癫痫病例，经EEG证实:PET对颞叶病灶的灵敏性和特异性分别为84%和86%;对颞外病灶分别为33%和95%;SPECT发作间期对颞叶病灶的灵敏性和特异性分别为66%和68%;对颞外病灶分别为60%和93%;SPECT发作期对颞叶病灶的灵敏性和特异性分别为90%和77%;对颞外病灶分别为81%和93%。因此认为:大脑的低血流量灌注区和葡萄糖代谢减低区对颞叶病灶具有较高的灵敏性、中等的特异性，对颞外病灶具有较低的灵敏性和很高的特异性。而且PET检出的低代谢区与EEG发现的癫痫样波常常不一致，SPECT与EEG定位一致性为49%。
, http://www.100md.com
本文讨论的病例是以癫痫治愈作为定位准确的评价标准，PET、SPECT和EEG确定病灶的阳性率分别为:100%、97.1%和44.1%;三者的准确率分别为88.1%、63.7%和23.7%。这与国外文献类似，所不同的是文献报道用脑电图作为准确性标准，对病灶位于颞叶和颞外的PET和SPECT阳性率和特异性进行分析，本文是以临床表现作为癫痫灶定位的首要考虑因素，治疗效果作为定位是否准确的标准，未考虑病灶的部位，其结果经X 2 检验，PET确定癫痫病灶的准确性高于SPECT和EEG(P<0.05)，SPECT与EEG之间差异无显著性(P>0.05)。
参考文献
1 Engel J Jr，Brown JW，Knhl DE，et al.Patterns of human local cerebral glucose metalism during epilepic seizures.Science，1982，218:64.
, http://www.100md.com
2 Engel J Jr，HenryTR，RisingerMW，et al.presurgical evaluation for parˉtial epilepsy:relative contributions of chronic depth electrode recordings versus FDG PET andscalp sphenoidal ictal EEG.Neurology，1990，40:1670-1677.
3 Engel J J.The use of PET scanning in epilepsy.Ann Neruol，1984，15(suppl1):180-190.
4 Abou-Khalil BW，Siegel，Sackellares JC，et al.Positron emission toˉmography studies of cerebral glucose metabolism in chronic partial epilepsy.Ann Neruol，1987，22:480-486.
, 百拇医药
5 Theodore WH，Newmark ME，Sato S，et al.[18F] Fluorodeoxyglucosepositron emission tomography in refractory complex partial seizures.Ann Neurol，1983，14:429-437.
6 Susan S，Spencer.The relation contributions of MRI，SPECT，and PET imagingin epilepsy.Epilepsia，1994，35(suppl6):72-89.
作者单位:255213山东省淄博市万杰医院伽玛刀治疗中心
(收稿日期:2004-02-09)
(编辑罗 彬), 百拇医药