慢性缩窄性心包炎的手术治疗及相关因素探讨
【摘要】 目的 总结分析203例慢性缩窄性心包炎患者施行心包剥脱术的治疗体会，探讨影响手术疗效的相关因素。方法 对1960～2001年期间，203例因缩窄性心包炎行心包剥脱术的患者临床资料进行回顾性研究。从手术时机的选择、病因、心包剥脱范围以及并发症处理等方面进行讨论。结果 203例中手术死亡6例，手术死亡率为2.96%;其余197例(97.05%)症状均明显缓解出院。189例(93.10%)获得长期随访，随访期6个月～31年(平均12.23±7.61年)。绝大多数患者术后6个月内心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级，能从事中等程度体力劳动以上141例(74.60%)，症状改善者42例(22.22%)，无明显改善者6例(3.17%)。晚期复发心包缩窄或因心力衰竭死亡7例(3.45%)。结论 心包剥脱术是治疗慢性缩窄性心包炎的可靠有效方法，根据病情选择适当的手术时机，尽早剥除缩窄心包，加强围手术期处理，可获得更优的治疗效果。
关键词 慢性缩窄性心包炎 心包剥脱术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)05-0407-03
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Surgical treatment of chronic constrictive pericarditis for203patients
Yang Shuangqiang，Li Liangbin，Li Qiang，et al.
Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital，
Chongqing University of Medical Sciences，Chongqing400016.
【Abstract】 Objective To summarize the experiences of surgical treatment for203patients with chronic conˉstrictive pericarditis for whom pericardiectomy procedures were performed，and to explore the relative factors influencˉing operative effect.Methods Retrospective study on203pericardiectomy cases from1960to2001were carried out based on clinical data，and discussion were focused on various issues such as selection of operative opportunity，etioloˉgy，pericardiectomycoverage，and complication managament，etc.Results There were6early mortality cases(2.96%)and197survival discharged cases(97.05%)among all203patients.Long-term follow-up were obtained from189cases(93.10%)since3months to41years(averaged12.23±7.61years).Most of the patients were reˉcovered to NYHAⅠ～Ⅱclass within6months after pericardiectomy，with141cases(74.60%)moderate labour，42cases(22.22%)symptom improvement，and6cases(3.17%)no improvement.7late mortality cases(3.45%)beˉcause of refractory constrictive pericarditis and heart failure were discovered.Conclusion Pericardiectomy is an effecˉtive surgical treatment for chronic constrictive pericarditis patients.Optimal clinical outcome would be reached if the right time for operation was selected and constrictive pericardiumwas removed completely.Perioperative management is very critical to every individual patient as well.
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Key words chronic constrictive pericarditis pericardiectomy
慢性缩窄性心包炎是临床常见的心脏疾病，约占心脏病的0.50%～1.10%，占所有心包疾病的67.00%，是一种进行性恶化的疾病，内科治疗难以奏效，外科心包剥脱手术是唯一有效的治疗手段 [1～12] 。1960～2001年期间，我院对203例慢性缩窄性心包炎患者施行了心包剥脱术，取得了较好的治疗效果。本文对本组病例进行总结分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组203例，男134例(66.01%)，女69例(33.99%)(男/女=1.94/1)。年龄6～70岁。心功能(NYˉHA)Ⅲ～Ⅳ级187例(92.12%)。病史6个月～20年，1年以内126例(62.07%)。主要有不同程度的心悸、气促、腹胀、肝区疼痛、食欲减退、乏力等症状;严重者有明显呼吸困难、不能平卧等。体征包括颈静脉怒张79例(38.92%)，奇脉52例(25.62%)，胸腔积液77例(37.93%)，下肢浮肿140 例(68.97%)，腹水征阳性133例(65.52%)，肝大171例(84.24%)，脾大26例(12.81%)，心尖区舒张期杂音12例。胸片提示心包钙化者92例(45.32%);胸腔积液:双侧20例，右侧52例，左侧5例。心电图均有不同程度心肌受损、低电压，T波低平、倒置，窦性心动过速147例，心房纤颤16例，房性期前收缩7例，窦性心动过缓11例，不完全性右束支传导阻滞13例，心房扑动9例。术前周围静脉压15～37cmH 2 O，平均(23.87±5.45)cmH 2 O。脉压差皆有缩小，其中108例≤20mmHg(53.20%)。本组入院前被误诊81例，其中误诊为肝硬化腹水62例，心肌炎4例，风心病2例，心肌病3例，布加氏综合征2例，结核性腹膜炎8例，误诊率达39.90%。
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1.2 手术方法 203例均行心包剥脱术，其中经胸骨正中切口径路169例(83.25%)，左前胸第四肋间切口并横断胸骨30例(14.78%)，双侧前胸第四肋间切口4例(1.97%)。术中见不同程度心包增厚0.5～2.5cm，心包钙化43例(21.18%)，钙化物嵌入心肌15例(7.39%)，局限性积脓21例(10.34%)，有干酪样物23例(11.33%)。心包切除范围上至主、肺动脉根部，下至膈面，两侧达膈神经前方约1cm，注意解除房室沟和右室流出道的缩窄，发现下腔静脉进入右房处心包有缩窄环则剪开以解除压迫。病理切片55例(27.09%)为结核，其余为慢性炎症细胞浸润、胶原纤维增生、玻璃样变等表现。
2 结果
203例中死亡6例，其中1例术中死于急性肺水肿、心室纤颤，4例术后死于低心排综合征，1例死于术后肺炎呼吸衰竭，手术死亡率为2.96%;其余197例(97.05%)症状均明显缓解出院。189例(93.10%)获得长期随访(信访或门诊随诊)，随访期6个月～31年(平均12.23±7.61年)。绝大多数患者术后半年内心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级，能从事中等程度体力劳动以上141例(74.60%)，症状改善者42例(22.22%)，无明显改善者6例(3.17%)。晚期复发心包缩窄或因心力衰竭死亡7例(3.45%)。
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3 讨论
慢性缩窄性心包炎是累及心包壁层及脏层的慢性炎症过程，引起心包纤维化及增厚钙化，心包腔粘连闭塞，限制心脏的舒张活动，导致体静脉回流障碍，从而降低心脏功能，自然预后不良，大部分病人在保守治疗条件下效果较差，病人最终以循环衰竭或肝肾功能不全而死亡。因此一旦确定诊断，外科手术是根本治疗措施，其目的在于切除缩窄的心包，解除对心脏的压迫，使心脏逐步恢复功能。
3.1 诊断 本组早年病例术前有较高的误诊率，近年由于辅助诊断手段的进步，针对临床可疑病例做相应辅助检查，减少了误诊率。由于缩窄性心包炎最终以循环障碍或肝肾功能不全而出现一系列临床症状，是造成误诊、漏诊的主要原因;病史采集不全面，体格检查不仔细，遗漏了某些重要体征，尤其是对心脏受压的特殊表现重视不够，或未及时行其他各项有关检查，也容易造成误诊 [5，6] 。本组资料术前周围静脉压升高阳性率几乎达100%，提示周围静脉压升高可作为本病诊断的重要指标之一;同时X线检查发现心包钙化者亦可明确诊断。目前主要辅助诊断手段有超声心动图、计算机断层摄影术(CT)和磁共振成像(MRI)检查、心室核素检测等，在评价心包钙化、增厚程度以及与限制性心肌病的鉴别诊断方面有很大的临床价值 [7] 。
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3.2 病因 缩窄性心包炎大多病因不明，病理切片及细菌学检查仍难以确诊致病原因，但多数学者认为主要病因是结核菌感染，本组病例经细菌学及组织学检查证实为结核病变的占27.09%，与文献报道类似 [1，4，6，9] 。有学者指出大多数病例因为长期抗结核药物治疗，在心包剥脱切除时，结核病变的证据已经消失，即使病理切片也难以发现典型结核病变，应对不能排除结核的患者术前进行抗结核治疗。本组术前所有病例均常规抗结核药物治疗至少4周，多者达3个月～半年，至结核中毒症状消失，在体温、血沉及全身营养状况接近常或比较稳定后才考虑实施手术，避免了术后复发及结核播散。术后病理报告为结核性病变者，继续严格抗结核治疗1年左右，预防缩窄复发。国外文献报告近年结缔组织疾病、放疗后和心脏手术后心包炎有增多趋势 [2，3] ，本组病例无此发现。
3.3 手术时机 手术时机选择至关重要。过早，由于纤维 层不成熟，心外膜与纤维层之间层次不清不易剥离，易致术中出血及术后复发;过晚，易损伤心肌和冠脉血管，而残留较多纤维组织，无法松解下腔静脉冰冻状态钙化灶，疗效不佳，且心脏长期受纤维组织的束缚，易致心肌组织萎缩、变性或水肿、纤维化，病程越久，钙化心包嵌入心肌亦越多、越深，手术难度就越大。同时肝肾功能受损，手术风险增加，术后恢复慢。多数学者认为 [1，2，4，6，9] 缩窄性心包炎一经确诊，应尽早施行手术，主张在病程的6个月～1年为最佳时机。此间心包易于剥离，心肌损害较轻，有利于术后心功能的恢复。未经正规抗结核治疗病例不宜手术，此时炎症反应重心包难剥离，而且术后结核可能播散，并易复发。本组病例在发病后1年内进行手术者，治愈率为81.75%(103/126)，提示早期手术可获满意的效果。而病程1年以上者治愈率仅55.84%(43/77)，且6例手术死亡中有5例(83.33%)病程超过1年，效果较差。
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3.4 手术途径及范围 本组病例除早期采用左前胸第四肋间切口并横断胸骨30例(14.78%)、双侧前胸第四肋间切口4例(1.97%)之外，绝大多数(83.25%)采用胸骨正中切口施术。选择正中切口术野广阔，操作简便快捷，能较好地暴露心脏及大血管，可以同时解除被缩窄的左、右心室，便于术中意外处理，尤其适合心肺功能较差者或上、下腔静腔缩窄严重者，可避免左胸前外侧切口下腔静脉入右房处心包显露不佳的遭遇，亦可避免取横断胸骨切口对两肺呼吸功能的影响，术后呼吸道并发症少，手术效果好，并且在特殊情况下能迅速建立体外循环 [7，10] 。同时采用此切口可较满意地达到左心尖，经膈面用手指向心尖部剥离较容易。心包剥脱范围各家学者观点不尽相同。有学者认为由于缩窄性心包炎病人的心肌已发生不同程度的心肌萎缩，全心包切除全心松解后回心血量剧增，心脏急性膨胀，有导致手术后心力衰竭的危险;由于左心是心脏功能活动的主泵，如能松解左心的约束，以左心增强的功能促进右心功能，逐渐恢复整个心功有其血流动力学的理论依据，因此左心包剥脱左心松解术能更方便、安全、有效 [11] 。也有学者认为上、下腔静脉在右心房入口处的缩窄是造成病理生理过程的重要原因，因而特别强调上、下腔静脉入右房口处的缩窄环的解除的重要性，特别强调心包切除且切除必须彻底 [1] 。多数学者主张心包切除的范围应因患者的病情和病变严重程度的不同灵活掌握 [3，6，9，12] ，本组亦根据患者的具体情况决定心包切除范围。当心肌退行性变较轻、心功能较好，手术切除心包不十分困难的情况下宜力争实现心包彻底切除的方案，有些病例的上、下腔静脉入口处形成瘢痕组织环，亦予以剥离切除，有利于手术后心功能的进一步改善和防止再粘连、再缩窄，如心室表面增厚心包剥脱不全，则血流动力学不能较好地改善。但对于病情重、心功能差、心肌变性重的病人，则不宜做全心松解。如术中出现心律失常，循环不稳定或心肌颜色发白，心脏扩大，心肌收缩无力，剥离操作需适可而止，主要部位(左、右心室面及下腔静脉缩窄环)剥脱即可，尽早完成手术，以提高手术安全性。
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3.5 术中心脏出血的预防及处理 因心脏长期受到粘连纤维化的心包束缚，心肌发生萎缩，尤其是心房肌十分菲薄，透过变薄的心房肌可以看到心肌内血流。剥离心包时，应避免损破心肌和冠状血管。如遇到心包粘连紧密而又强行剥离时，极易发生心肌撕裂破入心腔或发生上、下腔静脉撕裂，导致大出血，这是手术中最大的意外和最为危险的并发症，病死率极高。因此切除心包过程中需要特别小心谨慎，循序渐进，对粘连甚紧处可以绕道而过，或将该处小块心包保留不予切除，如钙斑嵌入心肌，难于剥离时，可留下局部钙斑。粘连较松的以钝性分离、粘连紧密的以锐性分离为妥。分离界面应较广，分离力量需平均。分离开的心包暂不要剪除，其下面的心肌撕裂、大量出血时可将此心包覆盖裂口，缝合数针，即可止血。用上述方法对数例心肌撕裂出血进行处理，十分奏效，术后亦无出血导致的并发症发生。
3.6 围手术期处理 缩窄性心包炎在发病过程中，除了缩窄这一病理改变以外，在病程较长的患者还存在心肌受压废用性萎缩，心脏原发性泵功能严重受损等病变，在心包切除，上、下腔静脉缩窄环解除以后，回心血量突增，术中容易并发急性心脏膨胀，发生急性心功能衰竭，本组1例术中死亡即属此类情况;术后最常见并发症是低心排出量综合征，表现为顽固性的低血压及肾脏等器官的灌注不足，是术后早期死亡的主要原因 [2，5] 。本组6例死亡患者，有4例死于术后严重低心排。因此围手术期的正确处理，对于抢救手术的成功和提高治愈率有着非常重要的作用。术前应根据具体心功能状态及水肿情况给予强心利尿药物，必要时抽胸、腹水，使病人症状减轻，肝脏缩小，心功能改善后再手术治疗。术中剥离心包后，心脏舒张及收缩功能大多立即改善，静脉压下降，静脉血液回流量增多，瘀滞在组织内的体液大量回纳入血循环，增加心脏负担，此时应及时予以强心利尿药物增加心肌收缩力并降药物如多巴胺等稳定血压，应用血管扩张剂，降低前后负 荷，保障心脏安全地渡过因心包剥脱而产生的一系列血液动力学改变，从而减少低心排的发病率，降低手术死亡率。
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参考文献
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9 张志民，刘志伟，张朝满，等.缩窄性心包炎的外科治疗.承德医学院学报，2000，17(3):42-44.
10 向毅，杜成华，江国清，等.缩窄性心包炎外科治疗72例临床分析.第一军医大学学报，2002，22(3):279-280.
11 周钢，张福亭，邢宇彤，等.缩窄性心包炎心包切除范围的研究.中国局解手术学杂志，2000，9(1):32-34.
12 夏家红，刘天云，杨辰垣.缩窄性心包炎的外科治疗.同济医科大学学报，1999，2(1):55-56.
作者单位:400016重庆重庆医科大学附属第一医院胸心外科
(收稿日期:2004-01-10)
(编辑李 木), 百拇医药
关键词 慢性缩窄性心包炎 心包剥脱术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)05-0407-03
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Surgical treatment of chronic constrictive pericarditis for203patients
Yang Shuangqiang，Li Liangbin，Li Qiang，et al.
Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital，
Chongqing University of Medical Sciences，Chongqing400016.
【Abstract】 Objective To summarize the experiences of surgical treatment for203patients with chronic conˉstrictive pericarditis for whom pericardiectomy procedures were performed，and to explore the relative factors influencˉing operative effect.Methods Retrospective study on203pericardiectomy cases from1960to2001were carried out based on clinical data，and discussion were focused on various issues such as selection of operative opportunity，etioloˉgy，pericardiectomycoverage，and complication managament，etc.Results There were6early mortality cases(2.96%)and197survival discharged cases(97.05%)among all203patients.Long-term follow-up were obtained from189cases(93.10%)since3months to41years(averaged12.23±7.61years).Most of the patients were reˉcovered to NYHAⅠ～Ⅱclass within6months after pericardiectomy，with141cases(74.60%)moderate labour，42cases(22.22%)symptom improvement，and6cases(3.17%)no improvement.7late mortality cases(3.45%)beˉcause of refractory constrictive pericarditis and heart failure were discovered.Conclusion Pericardiectomy is an effecˉtive surgical treatment for chronic constrictive pericarditis patients.Optimal clinical outcome would be reached if the right time for operation was selected and constrictive pericardiumwas removed completely.Perioperative management is very critical to every individual patient as well.
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Key words chronic constrictive pericarditis pericardiectomy
慢性缩窄性心包炎是临床常见的心脏疾病，约占心脏病的0.50%～1.10%，占所有心包疾病的67.00%，是一种进行性恶化的疾病，内科治疗难以奏效，外科心包剥脱手术是唯一有效的治疗手段 [1～12] 。1960～2001年期间，我院对203例慢性缩窄性心包炎患者施行了心包剥脱术，取得了较好的治疗效果。本文对本组病例进行总结分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组203例，男134例(66.01%)，女69例(33.99%)(男/女=1.94/1)。年龄6～70岁。心功能(NYˉHA)Ⅲ～Ⅳ级187例(92.12%)。病史6个月～20年，1年以内126例(62.07%)。主要有不同程度的心悸、气促、腹胀、肝区疼痛、食欲减退、乏力等症状;严重者有明显呼吸困难、不能平卧等。体征包括颈静脉怒张79例(38.92%)，奇脉52例(25.62%)，胸腔积液77例(37.93%)，下肢浮肿140 例(68.97%)，腹水征阳性133例(65.52%)，肝大171例(84.24%)，脾大26例(12.81%)，心尖区舒张期杂音12例。胸片提示心包钙化者92例(45.32%);胸腔积液:双侧20例，右侧52例，左侧5例。心电图均有不同程度心肌受损、低电压，T波低平、倒置，窦性心动过速147例，心房纤颤16例，房性期前收缩7例，窦性心动过缓11例，不完全性右束支传导阻滞13例，心房扑动9例。术前周围静脉压15～37cmH 2 O，平均(23.87±5.45)cmH 2 O。脉压差皆有缩小，其中108例≤20mmHg(53.20%)。本组入院前被误诊81例，其中误诊为肝硬化腹水62例，心肌炎4例，风心病2例，心肌病3例，布加氏综合征2例，结核性腹膜炎8例，误诊率达39.90%。
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1.2 手术方法 203例均行心包剥脱术，其中经胸骨正中切口径路169例(83.25%)，左前胸第四肋间切口并横断胸骨30例(14.78%)，双侧前胸第四肋间切口4例(1.97%)。术中见不同程度心包增厚0.5～2.5cm，心包钙化43例(21.18%)，钙化物嵌入心肌15例(7.39%)，局限性积脓21例(10.34%)，有干酪样物23例(11.33%)。心包切除范围上至主、肺动脉根部，下至膈面，两侧达膈神经前方约1cm，注意解除房室沟和右室流出道的缩窄，发现下腔静脉进入右房处心包有缩窄环则剪开以解除压迫。病理切片55例(27.09%)为结核，其余为慢性炎症细胞浸润、胶原纤维增生、玻璃样变等表现。
2 结果
203例中死亡6例，其中1例术中死于急性肺水肿、心室纤颤，4例术后死于低心排综合征，1例死于术后肺炎呼吸衰竭，手术死亡率为2.96%;其余197例(97.05%)症状均明显缓解出院。189例(93.10%)获得长期随访(信访或门诊随诊)，随访期6个月～31年(平均12.23±7.61年)。绝大多数患者术后半年内心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级，能从事中等程度体力劳动以上141例(74.60%)，症状改善者42例(22.22%)，无明显改善者6例(3.17%)。晚期复发心包缩窄或因心力衰竭死亡7例(3.45%)。
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3 讨论
慢性缩窄性心包炎是累及心包壁层及脏层的慢性炎症过程，引起心包纤维化及增厚钙化，心包腔粘连闭塞，限制心脏的舒张活动，导致体静脉回流障碍，从而降低心脏功能，自然预后不良，大部分病人在保守治疗条件下效果较差，病人最终以循环衰竭或肝肾功能不全而死亡。因此一旦确定诊断，外科手术是根本治疗措施，其目的在于切除缩窄的心包，解除对心脏的压迫，使心脏逐步恢复功能。
3.1 诊断 本组早年病例术前有较高的误诊率，近年由于辅助诊断手段的进步，针对临床可疑病例做相应辅助检查，减少了误诊率。由于缩窄性心包炎最终以循环障碍或肝肾功能不全而出现一系列临床症状，是造成误诊、漏诊的主要原因;病史采集不全面，体格检查不仔细，遗漏了某些重要体征，尤其是对心脏受压的特殊表现重视不够，或未及时行其他各项有关检查，也容易造成误诊 [5，6] 。本组资料术前周围静脉压升高阳性率几乎达100%，提示周围静脉压升高可作为本病诊断的重要指标之一;同时X线检查发现心包钙化者亦可明确诊断。目前主要辅助诊断手段有超声心动图、计算机断层摄影术(CT)和磁共振成像(MRI)检查、心室核素检测等，在评价心包钙化、增厚程度以及与限制性心肌病的鉴别诊断方面有很大的临床价值 [7] 。
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3.2 病因 缩窄性心包炎大多病因不明，病理切片及细菌学检查仍难以确诊致病原因，但多数学者认为主要病因是结核菌感染，本组病例经细菌学及组织学检查证实为结核病变的占27.09%，与文献报道类似 [1，4，6，9] 。有学者指出大多数病例因为长期抗结核药物治疗，在心包剥脱切除时，结核病变的证据已经消失，即使病理切片也难以发现典型结核病变，应对不能排除结核的患者术前进行抗结核治疗。本组术前所有病例均常规抗结核药物治疗至少4周，多者达3个月～半年，至结核中毒症状消失，在体温、血沉及全身营养状况接近常或比较稳定后才考虑实施手术，避免了术后复发及结核播散。术后病理报告为结核性病变者，继续严格抗结核治疗1年左右，预防缩窄复发。国外文献报告近年结缔组织疾病、放疗后和心脏手术后心包炎有增多趋势 [2，3] ，本组病例无此发现。
3.3 手术时机 手术时机选择至关重要。过早，由于纤维 层不成熟，心外膜与纤维层之间层次不清不易剥离，易致术中出血及术后复发;过晚，易损伤心肌和冠脉血管，而残留较多纤维组织，无法松解下腔静脉冰冻状态钙化灶，疗效不佳，且心脏长期受纤维组织的束缚，易致心肌组织萎缩、变性或水肿、纤维化，病程越久，钙化心包嵌入心肌亦越多、越深，手术难度就越大。同时肝肾功能受损，手术风险增加，术后恢复慢。多数学者认为 [1，2，4，6，9] 缩窄性心包炎一经确诊，应尽早施行手术，主张在病程的6个月～1年为最佳时机。此间心包易于剥离，心肌损害较轻，有利于术后心功能的恢复。未经正规抗结核治疗病例不宜手术，此时炎症反应重心包难剥离，而且术后结核可能播散，并易复发。本组病例在发病后1年内进行手术者，治愈率为81.75%(103/126)，提示早期手术可获满意的效果。而病程1年以上者治愈率仅55.84%(43/77)，且6例手术死亡中有5例(83.33%)病程超过1年，效果较差。
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3.4 手术途径及范围 本组病例除早期采用左前胸第四肋间切口并横断胸骨30例(14.78%)、双侧前胸第四肋间切口4例(1.97%)之外，绝大多数(83.25%)采用胸骨正中切口施术。选择正中切口术野广阔，操作简便快捷，能较好地暴露心脏及大血管，可以同时解除被缩窄的左、右心室，便于术中意外处理，尤其适合心肺功能较差者或上、下腔静腔缩窄严重者，可避免左胸前外侧切口下腔静脉入右房处心包显露不佳的遭遇，亦可避免取横断胸骨切口对两肺呼吸功能的影响，术后呼吸道并发症少，手术效果好，并且在特殊情况下能迅速建立体外循环 [7，10] 。同时采用此切口可较满意地达到左心尖，经膈面用手指向心尖部剥离较容易。心包剥脱范围各家学者观点不尽相同。有学者认为由于缩窄性心包炎病人的心肌已发生不同程度的心肌萎缩，全心包切除全心松解后回心血量剧增，心脏急性膨胀，有导致手术后心力衰竭的危险;由于左心是心脏功能活动的主泵，如能松解左心的约束，以左心增强的功能促进右心功能，逐渐恢复整个心功有其血流动力学的理论依据，因此左心包剥脱左心松解术能更方便、安全、有效 [11] 。也有学者认为上、下腔静脉在右心房入口处的缩窄是造成病理生理过程的重要原因，因而特别强调上、下腔静脉入右房口处的缩窄环的解除的重要性，特别强调心包切除且切除必须彻底 [1] 。多数学者主张心包切除的范围应因患者的病情和病变严重程度的不同灵活掌握 [3，6，9，12] ，本组亦根据患者的具体情况决定心包切除范围。当心肌退行性变较轻、心功能较好，手术切除心包不十分困难的情况下宜力争实现心包彻底切除的方案，有些病例的上、下腔静脉入口处形成瘢痕组织环，亦予以剥离切除，有利于手术后心功能的进一步改善和防止再粘连、再缩窄，如心室表面增厚心包剥脱不全，则血流动力学不能较好地改善。但对于病情重、心功能差、心肌变性重的病人，则不宜做全心松解。如术中出现心律失常，循环不稳定或心肌颜色发白，心脏扩大，心肌收缩无力，剥离操作需适可而止，主要部位(左、右心室面及下腔静脉缩窄环)剥脱即可，尽早完成手术，以提高手术安全性。
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3.5 术中心脏出血的预防及处理 因心脏长期受到粘连纤维化的心包束缚，心肌发生萎缩，尤其是心房肌十分菲薄，透过变薄的心房肌可以看到心肌内血流。剥离心包时，应避免损破心肌和冠状血管。如遇到心包粘连紧密而又强行剥离时，极易发生心肌撕裂破入心腔或发生上、下腔静脉撕裂，导致大出血，这是手术中最大的意外和最为危险的并发症，病死率极高。因此切除心包过程中需要特别小心谨慎，循序渐进，对粘连甚紧处可以绕道而过，或将该处小块心包保留不予切除，如钙斑嵌入心肌，难于剥离时，可留下局部钙斑。粘连较松的以钝性分离、粘连紧密的以锐性分离为妥。分离界面应较广，分离力量需平均。分离开的心包暂不要剪除，其下面的心肌撕裂、大量出血时可将此心包覆盖裂口，缝合数针，即可止血。用上述方法对数例心肌撕裂出血进行处理，十分奏效，术后亦无出血导致的并发症发生。
3.6 围手术期处理 缩窄性心包炎在发病过程中，除了缩窄这一病理改变以外，在病程较长的患者还存在心肌受压废用性萎缩，心脏原发性泵功能严重受损等病变，在心包切除，上、下腔静脉缩窄环解除以后，回心血量突增，术中容易并发急性心脏膨胀，发生急性心功能衰竭，本组1例术中死亡即属此类情况;术后最常见并发症是低心排出量综合征，表现为顽固性的低血压及肾脏等器官的灌注不足，是术后早期死亡的主要原因 [2，5] 。本组6例死亡患者，有4例死于术后严重低心排。因此围手术期的正确处理，对于抢救手术的成功和提高治愈率有着非常重要的作用。术前应根据具体心功能状态及水肿情况给予强心利尿药物，必要时抽胸、腹水，使病人症状减轻，肝脏缩小，心功能改善后再手术治疗。术中剥离心包后，心脏舒张及收缩功能大多立即改善，静脉压下降，静脉血液回流量增多，瘀滞在组织内的体液大量回纳入血循环，增加心脏负担，此时应及时予以强心利尿药物增加心肌收缩力并降药物如多巴胺等稳定血压，应用血管扩张剂，降低前后负 荷，保障心脏安全地渡过因心包剥脱而产生的一系列血液动力学改变，从而减少低心排的发病率，降低手术死亡率。
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作者单位:400016重庆重庆医科大学附属第一医院胸心外科
(收稿日期:2004-01-10)
(编辑李 木), 百拇医药
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