关于“看病贵”问题的改革思考
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-6115(2004)05-0478-02
改革开放以来，医疗卫生事业发生了根本性的变化，医院的基础设施、仪器设备、技术水平、服务和管理都有了显著的改善和提高。但随着市场经济的建立和完善，随之而来的是医疗和药品费用急剧上涨，使个人、单位及政府承受巨大压力，人们屡屡抱怨看病贵、住院贵、吃药贵，一些困难企业的职工医疗费用不能及时得到报销。对此，广大患者强烈呼吁政府采取措施加以有效抑制。另一方面，处在计划经济与市场经济两者之间的卫生事业，由于财政补偿不足，医疗收费偏低，改革举步艰难。虽然医院采取“以药补医”等办法，但仍然普遍存在着“生存难”这一问题。
医疗服务价格与医药费用是两个既相互联系又有区别的范畴。近年来，社会上“看病贵”的呼声不绝于耳，其中原因相当复杂，但有一点是显而易见的，“看病贵”并不是医疗价格过高造成的。恰恰相反，是由于医疗价格调整不到位，尤其是医务人员技术劳务价值没有得以较好体现造成的。于是就出现了“正门打不开，邪门自动开”的失控局面。出现了“价内损失价外补”的违规现象。所谓“看病贵”的问题并不出在医疗价格水平本身，而是为数不少的医疗机构违规收费，过度使用大型仪器和贵重药品，导致医药费用总水平快速增长，甚至于超出了居民正常的经济承受能力。这实在是一种饮鸩止渴的做法。这不仅浪费了大量卫生资源，而且掩盖了问题的症结所在。经过调查，我们认为，治理“看病贵”必须狠抓药品市场的整顿，建立灵敏的医疗价格调整机制，狠抓加强医院内部管理。
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1 全面整顿药品市场
药品的过度使用已成为我国医疗卫生费用快速增长的主要原因。就全国而言，药品费用约占消费者医疗费和医院医疗总收入的60%。不难看出，药品费用的昂贵已成为人们关注的焦点，成为卫生政策改革的重点。从药品生产角度看，90年代以来，药品生产企业急剧增加。国家权威部门统计表明，从80年代800家，增至1995年有合格证的就达5655家，其中90%以上是低水平重复建设的小企业，生产能力严重过剩。与此同时，医药批发企业从80年代的2500家增至19万家(1997年)，增加6倍。药品零售企业64万家，许多大城市有“药店比米店还多”之说。从药品流通渠道看，药品流通过程是控制药品价格的重要环节。目前，我国实行的药品流通路线仍然是生产厂家+小批发商(医药公司)+医院(药店)三级。由于市场竞争激烈，医药生产企业采取“价内打折”、“价外返利”的办法争取客户，至使药品从厂家到最终用在消费者身上，平均增价在35%左右，比发达国家的7%高出5倍。按理，医院应相应调整药品配售价格，但实际上医院向患者配售药品时，却无论该种药品让利额大小，均以核实的零售价为准。所谓“优惠”并没有使患者得益，倒是成了医院“以药养医”的重要来源。不仅如此，药品流通中还存在销售部门多、经营手段乱等问题。药品营销，既有国有医药公司，也有厂家推销站，还有各种代理商。他们为争夺客户各显神通，除名目繁多的“折扣”外，还有“介绍费”、“推销费”、“交通费”等等“回扣”。甚至有的直接与医生挂钩付给其“统方”费。显而易见，这种种费用最终都加在了患者身上，导致了药品费用的再次加码。进口药管理更加混乱。据权威部门统计，进口药、合资药的市场占有份额逐年增加，1996年已突破30%，而2002年，据不完全统计，进口药、合资药的门诊处方率竟达56%。由于进口药经营单位非常混乱，难以对成千上万种进口药实施有效监控，致使进口药的价格千差万别，申报价与市场价相差甚远。
, 百拇医药
因此，药品费用高是一个亟待解决的问题，但如何解决为好，则有不同看法。这个问题至少涉及三个方面的利益:(1)药品价格能否降下来，药品生产结构能否加以限制调整，这涉及到药品生产销售部门的利益，涉及向国家上缴的利税;(2)医疗机构能否把赖以生存和发展的药品收益减下来，是一个重大的政策问题。医院药品收入约占医院业务总收入的50%甚至更高，如果将其取消了，补偿出路在哪里;(3)广大患者和群众最关心的是医药费用能不能真正降下来，这应该是卫生、医药、财政等部门认真考虑的问题，也是卫生改革与发展的首要问题。但无论怎样，都必须加大改革力度，全面整顿药品市场，特别是进口药、合资药。这种改革和整顿包括药品利润率的控制，对医药代表进入医 院推销药品的制止，对药品销售活动中给予回扣等违法行为的严厉惩处。如果不在这些方面下大功夫，只把注意力盯住医院，在限制药品加成收入，医药分开核算上争论不休，而不理顺医疗价格和药品价格，最终，药品费用不仅降不下来，同时医疗服务价格要相应提高，患者的费用将有增无减，广大群众“看病贵”的问题仍然得不到根本解决。
2 建立灵敏的医疗价格
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价格机制是市场经济中的核心机制和动力要素，卫生管理体制改革的成效，在很大程度上取决于价格体系的改革。调整机制医疗价格作为调整多方面利益的杠杆，保持相对稳定是非常必要的，但稳定不是“不变”。现存的医疗价格体系仍然存在某些不合理地方，需要进一步调整和改革。改革医疗价格体系要面对现实，既要维护患者利益，又要保证医疗机构得到合理补偿和可持续发展，要按照等价交换的原则，根据供求关系的变化，整顿不合理的比价、差价，该升的升，该降的降。
3 切实加强医院内部管理
医院管理和医务工作者是控制医疗消费的重要环节。医疗活动的主体是病人，医疗活动的主导是医院管理者和医务工作者。就我国目前普遍存在的医疗模式看，病人治疗方案仍然由医生选择做主，疗效评价基本依据临床医生经验和病人主诉，也就是说，医生处在主动的位置，病人处在被动的位置，这无疑不利于医疗质量的提高和医疗消费的控制。因此，当前医院管理在狠抓对医务工作者的教育，加强素质教育，使之转变观念，尽快建立起以病人为中心的医疗模式，让医生和病人共同携起手来，共同积极主动地参与诊断治疗。医务工作者的服务对象是人本身，是人的健康与生命。建立新型医患关系与树立良好医德医风是相一致的，二者必须融为一体，必须根植于提高自身素质的基础上。医务人员如果不把对病人的感情投资与规范医疗行为融为一体，医疗行为将会成为无源之水。只有把提高医疗技术和提高医德素质同等看待，才能设身处地为病人着想。严格做到对病人合理治疗、合理用药、合理检查，不可过分依赖大型医疗仪器，过分依赖进口、合资、贵重药物，加重病人的经济负担，造成卫生资源浪费。因此，应从国情、省情、民情出发，将合理检查、治疗、用药作为衡量自身医德修养和医者责任的主要标准，以符合新时期医学观、医德观的要求。与此同时，各级医疗单位主管部门和医院管理者要加大监管，加大对医疗模式改革的引导，加大对医疗消费控制的力度，明确以病人为中心是现代医疗模式的最大特点，控制患者医疗消费是党和政府的要求，也是医院加强管理的方向，下大决心遏制医疗费用过快增长。一是在办院指导思想上坚持把社会效益放在第一位，把医德医风、控制医疗消费作为考核科室和医务人员的重要标准;二是采取有力措施切断药品经销商与医务人员在药品流通过程中的不正当关系，让药品通过正常渠道使用在病人身上;三是尽快清理检查、记账等方面的不合理收费，切实克服多收费、乱收费现象，尽量公布药品检查、治疗收费价目，让病人对自己的消费做到心中有数。
作者单位:250012山东大学齐鲁医院
(收稿日期:2003-12-24)
(编辑秋 实), 百拇医药
改革开放以来，医疗卫生事业发生了根本性的变化，医院的基础设施、仪器设备、技术水平、服务和管理都有了显著的改善和提高。但随着市场经济的建立和完善，随之而来的是医疗和药品费用急剧上涨，使个人、单位及政府承受巨大压力，人们屡屡抱怨看病贵、住院贵、吃药贵，一些困难企业的职工医疗费用不能及时得到报销。对此，广大患者强烈呼吁政府采取措施加以有效抑制。另一方面，处在计划经济与市场经济两者之间的卫生事业，由于财政补偿不足，医疗收费偏低，改革举步艰难。虽然医院采取“以药补医”等办法，但仍然普遍存在着“生存难”这一问题。
医疗服务价格与医药费用是两个既相互联系又有区别的范畴。近年来，社会上“看病贵”的呼声不绝于耳，其中原因相当复杂，但有一点是显而易见的，“看病贵”并不是医疗价格过高造成的。恰恰相反，是由于医疗价格调整不到位，尤其是医务人员技术劳务价值没有得以较好体现造成的。于是就出现了“正门打不开，邪门自动开”的失控局面。出现了“价内损失价外补”的违规现象。所谓“看病贵”的问题并不出在医疗价格水平本身，而是为数不少的医疗机构违规收费，过度使用大型仪器和贵重药品，导致医药费用总水平快速增长，甚至于超出了居民正常的经济承受能力。这实在是一种饮鸩止渴的做法。这不仅浪费了大量卫生资源，而且掩盖了问题的症结所在。经过调查，我们认为，治理“看病贵”必须狠抓药品市场的整顿，建立灵敏的医疗价格调整机制，狠抓加强医院内部管理。
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1 全面整顿药品市场
药品的过度使用已成为我国医疗卫生费用快速增长的主要原因。就全国而言，药品费用约占消费者医疗费和医院医疗总收入的60%。不难看出，药品费用的昂贵已成为人们关注的焦点，成为卫生政策改革的重点。从药品生产角度看，90年代以来，药品生产企业急剧增加。国家权威部门统计表明，从80年代800家，增至1995年有合格证的就达5655家，其中90%以上是低水平重复建设的小企业，生产能力严重过剩。与此同时，医药批发企业从80年代的2500家增至19万家(1997年)，增加6倍。药品零售企业64万家，许多大城市有“药店比米店还多”之说。从药品流通渠道看，药品流通过程是控制药品价格的重要环节。目前，我国实行的药品流通路线仍然是生产厂家+小批发商(医药公司)+医院(药店)三级。由于市场竞争激烈，医药生产企业采取“价内打折”、“价外返利”的办法争取客户，至使药品从厂家到最终用在消费者身上，平均增价在35%左右，比发达国家的7%高出5倍。按理，医院应相应调整药品配售价格，但实际上医院向患者配售药品时，却无论该种药品让利额大小，均以核实的零售价为准。所谓“优惠”并没有使患者得益，倒是成了医院“以药养医”的重要来源。不仅如此，药品流通中还存在销售部门多、经营手段乱等问题。药品营销，既有国有医药公司，也有厂家推销站，还有各种代理商。他们为争夺客户各显神通，除名目繁多的“折扣”外，还有“介绍费”、“推销费”、“交通费”等等“回扣”。甚至有的直接与医生挂钩付给其“统方”费。显而易见，这种种费用最终都加在了患者身上，导致了药品费用的再次加码。进口药管理更加混乱。据权威部门统计，进口药、合资药的市场占有份额逐年增加，1996年已突破30%，而2002年，据不完全统计，进口药、合资药的门诊处方率竟达56%。由于进口药经营单位非常混乱，难以对成千上万种进口药实施有效监控，致使进口药的价格千差万别，申报价与市场价相差甚远。
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因此，药品费用高是一个亟待解决的问题，但如何解决为好，则有不同看法。这个问题至少涉及三个方面的利益:(1)药品价格能否降下来，药品生产结构能否加以限制调整，这涉及到药品生产销售部门的利益，涉及向国家上缴的利税;(2)医疗机构能否把赖以生存和发展的药品收益减下来，是一个重大的政策问题。医院药品收入约占医院业务总收入的50%甚至更高，如果将其取消了，补偿出路在哪里;(3)广大患者和群众最关心的是医药费用能不能真正降下来，这应该是卫生、医药、财政等部门认真考虑的问题，也是卫生改革与发展的首要问题。但无论怎样，都必须加大改革力度，全面整顿药品市场，特别是进口药、合资药。这种改革和整顿包括药品利润率的控制，对医药代表进入医 院推销药品的制止，对药品销售活动中给予回扣等违法行为的严厉惩处。如果不在这些方面下大功夫，只把注意力盯住医院，在限制药品加成收入，医药分开核算上争论不休，而不理顺医疗价格和药品价格，最终，药品费用不仅降不下来，同时医疗服务价格要相应提高，患者的费用将有增无减，广大群众“看病贵”的问题仍然得不到根本解决。
2 建立灵敏的医疗价格
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价格机制是市场经济中的核心机制和动力要素，卫生管理体制改革的成效，在很大程度上取决于价格体系的改革。调整机制医疗价格作为调整多方面利益的杠杆，保持相对稳定是非常必要的，但稳定不是“不变”。现存的医疗价格体系仍然存在某些不合理地方，需要进一步调整和改革。改革医疗价格体系要面对现实，既要维护患者利益，又要保证医疗机构得到合理补偿和可持续发展，要按照等价交换的原则，根据供求关系的变化，整顿不合理的比价、差价，该升的升，该降的降。
3 切实加强医院内部管理
医院管理和医务工作者是控制医疗消费的重要环节。医疗活动的主体是病人，医疗活动的主导是医院管理者和医务工作者。就我国目前普遍存在的医疗模式看，病人治疗方案仍然由医生选择做主，疗效评价基本依据临床医生经验和病人主诉，也就是说，医生处在主动的位置，病人处在被动的位置，这无疑不利于医疗质量的提高和医疗消费的控制。因此，当前医院管理在狠抓对医务工作者的教育，加强素质教育，使之转变观念，尽快建立起以病人为中心的医疗模式，让医生和病人共同携起手来，共同积极主动地参与诊断治疗。医务工作者的服务对象是人本身，是人的健康与生命。建立新型医患关系与树立良好医德医风是相一致的，二者必须融为一体，必须根植于提高自身素质的基础上。医务人员如果不把对病人的感情投资与规范医疗行为融为一体，医疗行为将会成为无源之水。只有把提高医疗技术和提高医德素质同等看待，才能设身处地为病人着想。严格做到对病人合理治疗、合理用药、合理检查，不可过分依赖大型医疗仪器，过分依赖进口、合资、贵重药物，加重病人的经济负担，造成卫生资源浪费。因此，应从国情、省情、民情出发，将合理检查、治疗、用药作为衡量自身医德修养和医者责任的主要标准，以符合新时期医学观、医德观的要求。与此同时，各级医疗单位主管部门和医院管理者要加大监管，加大对医疗模式改革的引导，加大对医疗消费控制的力度，明确以病人为中心是现代医疗模式的最大特点，控制患者医疗消费是党和政府的要求，也是医院加强管理的方向，下大决心遏制医疗费用过快增长。一是在办院指导思想上坚持把社会效益放在第一位，把医德医风、控制医疗消费作为考核科室和医务人员的重要标准;二是采取有力措施切断药品经销商与医务人员在药品流通过程中的不正当关系，让药品通过正常渠道使用在病人身上;三是尽快清理检查、记账等方面的不合理收费，切实克服多收费、乱收费现象，尽量公布药品检查、治疗收费价目，让病人对自己的消费做到心中有数。
作者单位:250012山东大学齐鲁医院
(收稿日期:2003-12-24)
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