以腹痛、呕吐为首发症状的急性心肌梗死1例报告
【文献标识码】 D 【文章编号】 1684-2030(2004)05-0457-01
1 病例资料
男患，64岁。无诱因上腹部持续性疼痛，呕血伴黑便(量约2000ml)1天入院。既往有冠心病史，否认肝、胃病史。查体:精神差，血压110/70mmHg。心音低钝，心率90次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，上腹部轻度压痛，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及。心电图示急性广泛前壁及膈面心肌梗死。心肌酶谱检查显示CK、LDH、GOT均超出正常高限值4～5倍以上。诊断:(1)急性心肌梗死(广泛前壁、膈面)，(2)上消化道出血。立即收监护病房，给予持续心电监护、吸氧、镇静止痛、通便等一般处理，并用低分子右旋糖酐及极化液静滴。入院当晚发现有偶发室性早搏，故加用利多卡因250mg静滴1次。为控制上消化道出血并防止恶性心律失常的发生，用甲氰咪胍0.2g静注，每日4次。经以上处理后患者病情稳定，心律失常控制，大便6天后转黄。改口服甲氰咪胍及慢心律、消心痛行维持治疗。住院28天时心肌酶谱正常，心电图示急性心肌梗死演变期改变而出院。
2 讨论
虽然部分急性心肌梗死(AMI)病人可伴有腹痛、呕吐等消化道症状，但以腹痛和呕吐为首发症状的AMI却甚为少见。该患者具有以下特点:(1)以腹痛、呕血为首发症状的AMI的一般症状。(2)既往有冠心病史而无肝胃疾病史。(3)心电图及心肌酶检查符合AMI改变。其上消化道出血可能与AMI导致的应激性溃疡有关，但因未查胃镜，亦不可以有除外其他少见疾病。笔者认为，对于年龄较大的上消化道出血患者应常规查心电图，以避免漏诊。
AMI伴有上消化道出血的处理在临床上颇为棘手，因两者在治疗上是有矛盾的。该患者显然不适合作溶栓抗凝治疗，也不能用一般的止血药，紧急胃镜检查亦属禁忌。我们主要是对AMI进行基础治疗，在此基础上加用甲氰咪胍静注，但却未发生严重心律失常，这可能与甲氰咪胍的作用有密切关系。心脏组胺含量丰富，急性心肌缺血时，组胺大量释放是心律失常发生的诱因之一，而组胺所致急性缺血性快速型心律失常主要由H 2 受体介导。实验证明，H 2受体拮抗剂甲氰咪胍可提高缺血心肌的室颤阈并降低不应期离散度，从而防止恶性心律失常发生。因此，在AMI早期伴有上消化道出血时，除了AMI的基础治疗以外，甲氰咪胍的应用具有预防心律失常并控制上消化道出血的双重优点。
作者单位:123100辽宁省阜新市中医院
(收稿日期:2004-05-03)
(编辑 一坤), 百拇医药
1 病例资料
男患，64岁。无诱因上腹部持续性疼痛，呕血伴黑便(量约2000ml)1天入院。既往有冠心病史，否认肝、胃病史。查体:精神差，血压110/70mmHg。心音低钝，心率90次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，上腹部轻度压痛，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及。心电图示急性广泛前壁及膈面心肌梗死。心肌酶谱检查显示CK、LDH、GOT均超出正常高限值4～5倍以上。诊断:(1)急性心肌梗死(广泛前壁、膈面)，(2)上消化道出血。立即收监护病房，给予持续心电监护、吸氧、镇静止痛、通便等一般处理，并用低分子右旋糖酐及极化液静滴。入院当晚发现有偶发室性早搏，故加用利多卡因250mg静滴1次。为控制上消化道出血并防止恶性心律失常的发生，用甲氰咪胍0.2g静注，每日4次。经以上处理后患者病情稳定，心律失常控制，大便6天后转黄。改口服甲氰咪胍及慢心律、消心痛行维持治疗。住院28天时心肌酶谱正常，心电图示急性心肌梗死演变期改变而出院。
2 讨论
虽然部分急性心肌梗死(AMI)病人可伴有腹痛、呕吐等消化道症状，但以腹痛和呕吐为首发症状的AMI却甚为少见。该患者具有以下特点:(1)以腹痛、呕血为首发症状的AMI的一般症状。(2)既往有冠心病史而无肝胃疾病史。(3)心电图及心肌酶检查符合AMI改变。其上消化道出血可能与AMI导致的应激性溃疡有关，但因未查胃镜，亦不可以有除外其他少见疾病。笔者认为，对于年龄较大的上消化道出血患者应常规查心电图，以避免漏诊。
AMI伴有上消化道出血的处理在临床上颇为棘手，因两者在治疗上是有矛盾的。该患者显然不适合作溶栓抗凝治疗，也不能用一般的止血药，紧急胃镜检查亦属禁忌。我们主要是对AMI进行基础治疗，在此基础上加用甲氰咪胍静注，但却未发生严重心律失常，这可能与甲氰咪胍的作用有密切关系。心脏组胺含量丰富，急性心肌缺血时，组胺大量释放是心律失常发生的诱因之一，而组胺所致急性缺血性快速型心律失常主要由H 2 受体介导。实验证明，H 2受体拮抗剂甲氰咪胍可提高缺血心肌的室颤阈并降低不应期离散度，从而防止恶性心律失常发生。因此，在AMI早期伴有上消化道出血时，除了AMI的基础治疗以外，甲氰咪胍的应用具有预防心律失常并控制上消化道出血的双重优点。
作者单位:123100辽宁省阜新市中医院
(收稿日期:2004-05-03)
(编辑 一坤), 百拇医药