治疗性ERCP172例临床分析
【摘要】 目的 对172例接受经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)治疗患者资料进行回顾性分析，以提高对胆胰疾病的治疗水平。方法 患者男90例，女82例，中位年龄55岁。全部患者接受了治疗性ERCP，其中EST+取石94例，EST66例，胆道引流8例，取蛔虫4例。重点讨论对胆道疾病的治疗。结果 119例结石患者中94例(78.99%)全部胆总管结石清除。患者临床情况改善，9例(5.23%)并发症均经保守或手术治疗治愈。结论 十二指肠镜可以有效地运用于胆胰疾病的治疗，拓宽了微创技术在胆胰疾病中的应用，值得推广。
关键词 内镜治疗 经内镜逆行胰胆管造影 胆胰疾病
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0429-02
自1999年4月～2003年6月，我们在进行489例经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)中，同时行内镜下治疗172例。本文通过对上述内镜治疗病例进行分析，着重探讨治疗性ERCP的运用及价值。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组治疗性ERCP，男90例，女82例，年龄24～75岁，中位年龄55岁。病史0.25～40年。临床上均有反复上腹痛，部分有皮肤、巩膜黄染，畏寒、发热及皮肤瘙痒、消瘦等。全部经常规肝功能检验、B超和ERCP检查，部分病例配合CT检查确诊。172例ERCP诊断及治疗情况见表1。
表1 172例治疗性ERCP
注: # 共有5例患者合并胆源性胰腺炎， 7例患者共行ERBD13次
1.2 仪器设备 采用日本PANTAX公司电子十二指肠镜，标准型造影导管，280～480cm的0.035英寸引导钢丝，7Fr聚乙烯鼻胆管，8.5～10Fr导管扩张器，10Fr内支架，针式及弓形乳头切开刀，高频电源等。
1.3 方法
, 百拇医药
1.3.1 术前准备 术前禁食6h，常规给予利宁止痛润滑凝胶含服，肌注安定10mg、盐酸消旋山莨菪碱10mg、度冷丁50mg，部分估计操作时间长、年老体弱、病情重者给予吸氧、心电及血氧饱和度监护并建立静脉通道。
1.3.2 治疗方法 患者取左侧卧屈膝或俯卧位，ERCP或选择性胆道显影(ERC)后常规先置入引导钢丝，后酌情放置鼻胆管外引流(ENBD)、塑料内支架内引流(ERBD)或乳头括约肌切开(EST)后换网篮取石，结石较大且硬者用机械碎石配合气囊导管取石，部分由于造影导管未能插入胆管而直接行针式刀乳头括约肌切开。术后常规应用广谱抗生素，对有ERCP后胰腺炎高危人群者预防性给予制酸剂及抑制胰腺分泌的药物，注意观察有无发热、腹痛、黄疸等。黄疸的变化情况，抽血查肝功能及血清淀粉酶，积极防治并发症。
2 结果
胆总管结石每例1～4颗，直径0.5～2.0cm，单纯胆总管结石16例中14例1次取净。合并胆囊结石82例中59例1次取净(其中4例为LC术后胆总管遗漏结石)，11例2次取净。合并肝内胆管结石20例中6例1次取净，3例2次取净。共有25例取石未成功或取净，其中1例因结石大网篮卡住嵌顿不能拉出而行急诊开腹手术治疗。对胆囊并胆管结石化脓性胆管炎行单纯ENBD1例。胆石症合并胆源性胰腺炎5例，行EST取石后症状消失，淀粉酶转正常。十二指肠乳头狭窄行EST41例。7例胆管癌共计行ERBD13次。4例胆道蛔虫3例圈套器取出，症状即刻消失。并发症:本组1例术中少量渗血，给予喷洒稀释去甲肾上腺素并在切口上缘注射1‰肾上腺素后止血，2例术后出现呕吐咖啡色液体、黑便，经保守治疗后好转。急性水肿型胰腺炎5例均经保守治疗治愈。1例胰瘘经开腹手术，目前正在康复中。
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3 讨论
十二指肠镜技术对胆胰疾病有重要价值，它可在造影同时根据需要行EST、取石或碎石后取石、ENBD、ERBD做胆道内外引流以及取虫等，在原发性硬化性胆管炎及肝移植术后相关并发症的处理上也取得了新的进展 [1] ，并可对部分胰腺疾病进行治疗。EST是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，目前已广泛应用于胆管结石、胆道末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胆胰疾病。EST的成功率已达到90%以上 [2]，且具有痛苦少、重复性好、病死率低、恢复快、不用全身麻醉等优点，不受多次手术后胆管周围粘连和病人年老体弱等限制。通过EST治疗，可以使80%的胆总管结石顺利排出 [2] ，变手术治疗为非手术治疗;可以直接为胆总管下端狭窄或壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸做切开引流。EST也为内镜下胆管引流放置内支架创造了条件。对胆囊已切除，不伴明显胆管狭窄的中老年胆总管结石患者行EST后取石，已为公认 [3] 。经内镜乳头气囊扩张术(EPBD)是近年来发展起来的一种内镜治疗胆总管结石的方法，较EST简单、安全，且不损伤乳头括约肌功能，因而被很多内镜专家看做为可能替代大部分EST的治疗胆道疾病的新方法。遗憾的是本组病例未有采用EPBD。本组胆总管结石(含合并胆囊或肝内胆管结石)119例行EST后取石，取石1～4颗/例，切开方向严格控制在11～12点，长度视具体情况做中偏大切开(1.0～2.0cm)。对结石在(1.0～1.5cm)以上者配合内镜下机械碎石(EML)，对结石较多者最后用气囊导管造影，对确定和清除残余结石、胆泥明显有益。本组胆总管结石94例取石成功，成功率78.99%。值得注意的是有4例患者因LC术后胆总管遗漏结石行EST取石成功而避免了开腹手术。EST时常规放置引导钢丝较安全，取石时将网篮越过结石上方再张开，避免将结石送入深部胆管。针式刀能有效运用于插管不成功及乳头开口小、无法通过高频切开刀者，可先将乳头做小切开或称预备切开，嗣后插入高频电刀继续切开乳头，也可直接行大切开，由于针式刀技术性要求高，最好由操作熟练的医师实施。初学者应首选弓形刀。我们体会肝内外胆管多发结石者仍以外科开腹手术为宜。本组行ENBD1例，为胆囊并胆管结石化脓性胆管炎。该法可迅速减轻胆道压力、降低黄疸、控制炎症，对年老病重者尤有优越性。对良性及低位梗阻效果优于恶性及高位梗阻 [3]，且可取胆汁培养，进行药物灌洗。行ERBD7例共13次，均为恶性胆道梗阻的姑息性引流，该7例患者通过ERBD治疗，明显减轻了黄疸、改善全身中毒症状，延长了病人的生命，其中1例置管后存活了2.5年，提高了病人的生活质量。该法也可用于良性胆道梗阻的治疗，如胆道吻合术后引起的狭窄。可减轻黄疸、减压，不丢失胆汁。但远 期内置管移位、胆泥堵塞、胆瘤生长超过支架等可致胆管炎、黄疸复发，需更换支架。治疗胆道恶性梗阻支架以10Fr以上为好。金属支架优于塑料支架，但由于费用昂贵，使用受限。内镜治疗胆源性急性胰腺炎是有效措施，通过EST、ENBD及取石、取虫后迅速缓解壶腹部梗阻，胰胆管压力迅速减低。本组5例胆石性胰腺炎经内镜治疗迅速好转。我们认为对胆源性胰腺炎患者早期行ERCP及其相关治疗针对的是致病原因———胆胰反流，而且EST和ENBD均有微创性的特点，对患者刺激小，将因操作加重急性胰腺炎病情的可能性降到了最低。对胆总管下端炎性狭窄、乳头狭窄行EST和(或)ENBD，胆总管蛔虫的取出，均疗效满意。
, 百拇医药
治疗性ERCP的主要并发症有急性胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔。EST技术本身并发症发生率约5% [2] ，本组并发症发生率为5.23%(9例)。Freeman等 [4] 认为有5种因素会影响并发症的发生，其中2种与病人有关，一是Oddi括约肌功能失调，二是肝硬化;3种与内镜操作技术有关，分别为插管困难、预备性括约肌切开及经皮内镜联合操作的应用。我们的体会是正确掌握适应证，严格控制切开方向和长度，注射造影剂力度适中，器械严格消毒，术后仔细观察，选择止血、抑酸剂、抑制胰腺分泌的药物及抗生素的使用等处理，可减少并发症的发生。相信随着此技术的不断应用，并发症发生率会进一步降低。总之，十二指肠镜技术不仅是胆胰疾病的重要诊断方法，而且对胆总管结石、胆源性胰腺炎、良恶性胆道梗阻、急性梗阻性胆管炎等胆胰疾病疗效确实，在胆胰疾病的微创治疗中扮演越来越重要的角色，值得推广使用。
参考文献
1 Fogel EL，Sherman S，Park SH，et al.Therpeutic Biliary Endoscopy.Enˉdoscopy，2003，35(2):156-163.
, http://www.100md.com
2 李兆申，许国铭.ERCP基本技术与临床应用，济南:山东科学技术出版社，2001，99.
3 周岱云.提高我国治疗性ERCP的水平.中华消化内镜杂志，1999，16(2):69-70.
4 Freeman ML.Complications of endoscopic sphincterotomy.Endoscopy，1998，30(9):216-220.
作者单位:650032成都军区昆明总医院肝胆外科
(收稿日期:2003-11-01)
(编辑黄 杰), http://www.100md.com
关键词 内镜治疗 经内镜逆行胰胆管造影 胆胰疾病
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0429-02
自1999年4月～2003年6月，我们在进行489例经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)中，同时行内镜下治疗172例。本文通过对上述内镜治疗病例进行分析，着重探讨治疗性ERCP的运用及价值。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组治疗性ERCP，男90例，女82例，年龄24～75岁，中位年龄55岁。病史0.25～40年。临床上均有反复上腹痛，部分有皮肤、巩膜黄染，畏寒、发热及皮肤瘙痒、消瘦等。全部经常规肝功能检验、B超和ERCP检查，部分病例配合CT检查确诊。172例ERCP诊断及治疗情况见表1。
表1 172例治疗性ERCP
注: # 共有5例患者合并胆源性胰腺炎， 7例患者共行ERBD13次
1.2 仪器设备 采用日本PANTAX公司电子十二指肠镜，标准型造影导管，280～480cm的0.035英寸引导钢丝，7Fr聚乙烯鼻胆管，8.5～10Fr导管扩张器，10Fr内支架，针式及弓形乳头切开刀，高频电源等。
1.3 方法
, 百拇医药
1.3.1 术前准备 术前禁食6h，常规给予利宁止痛润滑凝胶含服，肌注安定10mg、盐酸消旋山莨菪碱10mg、度冷丁50mg，部分估计操作时间长、年老体弱、病情重者给予吸氧、心电及血氧饱和度监护并建立静脉通道。
1.3.2 治疗方法 患者取左侧卧屈膝或俯卧位，ERCP或选择性胆道显影(ERC)后常规先置入引导钢丝，后酌情放置鼻胆管外引流(ENBD)、塑料内支架内引流(ERBD)或乳头括约肌切开(EST)后换网篮取石，结石较大且硬者用机械碎石配合气囊导管取石，部分由于造影导管未能插入胆管而直接行针式刀乳头括约肌切开。术后常规应用广谱抗生素，对有ERCP后胰腺炎高危人群者预防性给予制酸剂及抑制胰腺分泌的药物，注意观察有无发热、腹痛、黄疸等。黄疸的变化情况，抽血查肝功能及血清淀粉酶，积极防治并发症。
2 结果
胆总管结石每例1～4颗，直径0.5～2.0cm，单纯胆总管结石16例中14例1次取净。合并胆囊结石82例中59例1次取净(其中4例为LC术后胆总管遗漏结石)，11例2次取净。合并肝内胆管结石20例中6例1次取净，3例2次取净。共有25例取石未成功或取净，其中1例因结石大网篮卡住嵌顿不能拉出而行急诊开腹手术治疗。对胆囊并胆管结石化脓性胆管炎行单纯ENBD1例。胆石症合并胆源性胰腺炎5例，行EST取石后症状消失，淀粉酶转正常。十二指肠乳头狭窄行EST41例。7例胆管癌共计行ERBD13次。4例胆道蛔虫3例圈套器取出，症状即刻消失。并发症:本组1例术中少量渗血，给予喷洒稀释去甲肾上腺素并在切口上缘注射1‰肾上腺素后止血，2例术后出现呕吐咖啡色液体、黑便，经保守治疗后好转。急性水肿型胰腺炎5例均经保守治疗治愈。1例胰瘘经开腹手术，目前正在康复中。
, http://www.100md.com
3 讨论
十二指肠镜技术对胆胰疾病有重要价值，它可在造影同时根据需要行EST、取石或碎石后取石、ENBD、ERBD做胆道内外引流以及取虫等，在原发性硬化性胆管炎及肝移植术后相关并发症的处理上也取得了新的进展 [1] ，并可对部分胰腺疾病进行治疗。EST是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，目前已广泛应用于胆管结石、胆道末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胆胰疾病。EST的成功率已达到90%以上 [2]，且具有痛苦少、重复性好、病死率低、恢复快、不用全身麻醉等优点，不受多次手术后胆管周围粘连和病人年老体弱等限制。通过EST治疗，可以使80%的胆总管结石顺利排出 [2] ，变手术治疗为非手术治疗;可以直接为胆总管下端狭窄或壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸做切开引流。EST也为内镜下胆管引流放置内支架创造了条件。对胆囊已切除，不伴明显胆管狭窄的中老年胆总管结石患者行EST后取石，已为公认 [3] 。经内镜乳头气囊扩张术(EPBD)是近年来发展起来的一种内镜治疗胆总管结石的方法，较EST简单、安全，且不损伤乳头括约肌功能，因而被很多内镜专家看做为可能替代大部分EST的治疗胆道疾病的新方法。遗憾的是本组病例未有采用EPBD。本组胆总管结石(含合并胆囊或肝内胆管结石)119例行EST后取石，取石1～4颗/例，切开方向严格控制在11～12点，长度视具体情况做中偏大切开(1.0～2.0cm)。对结石在(1.0～1.5cm)以上者配合内镜下机械碎石(EML)，对结石较多者最后用气囊导管造影，对确定和清除残余结石、胆泥明显有益。本组胆总管结石94例取石成功，成功率78.99%。值得注意的是有4例患者因LC术后胆总管遗漏结石行EST取石成功而避免了开腹手术。EST时常规放置引导钢丝较安全，取石时将网篮越过结石上方再张开，避免将结石送入深部胆管。针式刀能有效运用于插管不成功及乳头开口小、无法通过高频切开刀者，可先将乳头做小切开或称预备切开，嗣后插入高频电刀继续切开乳头，也可直接行大切开，由于针式刀技术性要求高，最好由操作熟练的医师实施。初学者应首选弓形刀。我们体会肝内外胆管多发结石者仍以外科开腹手术为宜。本组行ENBD1例，为胆囊并胆管结石化脓性胆管炎。该法可迅速减轻胆道压力、降低黄疸、控制炎症，对年老病重者尤有优越性。对良性及低位梗阻效果优于恶性及高位梗阻 [3]，且可取胆汁培养，进行药物灌洗。行ERBD7例共13次，均为恶性胆道梗阻的姑息性引流，该7例患者通过ERBD治疗，明显减轻了黄疸、改善全身中毒症状，延长了病人的生命，其中1例置管后存活了2.5年，提高了病人的生活质量。该法也可用于良性胆道梗阻的治疗，如胆道吻合术后引起的狭窄。可减轻黄疸、减压，不丢失胆汁。但远 期内置管移位、胆泥堵塞、胆瘤生长超过支架等可致胆管炎、黄疸复发，需更换支架。治疗胆道恶性梗阻支架以10Fr以上为好。金属支架优于塑料支架，但由于费用昂贵，使用受限。内镜治疗胆源性急性胰腺炎是有效措施，通过EST、ENBD及取石、取虫后迅速缓解壶腹部梗阻，胰胆管压力迅速减低。本组5例胆石性胰腺炎经内镜治疗迅速好转。我们认为对胆源性胰腺炎患者早期行ERCP及其相关治疗针对的是致病原因———胆胰反流，而且EST和ENBD均有微创性的特点，对患者刺激小，将因操作加重急性胰腺炎病情的可能性降到了最低。对胆总管下端炎性狭窄、乳头狭窄行EST和(或)ENBD，胆总管蛔虫的取出，均疗效满意。
, 百拇医药
治疗性ERCP的主要并发症有急性胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔。EST技术本身并发症发生率约5% [2] ，本组并发症发生率为5.23%(9例)。Freeman等 [4] 认为有5种因素会影响并发症的发生，其中2种与病人有关，一是Oddi括约肌功能失调，二是肝硬化;3种与内镜操作技术有关，分别为插管困难、预备性括约肌切开及经皮内镜联合操作的应用。我们的体会是正确掌握适应证，严格控制切开方向和长度，注射造影剂力度适中，器械严格消毒，术后仔细观察，选择止血、抑酸剂、抑制胰腺分泌的药物及抗生素的使用等处理，可减少并发症的发生。相信随着此技术的不断应用，并发症发生率会进一步降低。总之，十二指肠镜技术不仅是胆胰疾病的重要诊断方法，而且对胆总管结石、胆源性胰腺炎、良恶性胆道梗阻、急性梗阻性胆管炎等胆胰疾病疗效确实，在胆胰疾病的微创治疗中扮演越来越重要的角色，值得推广使用。
参考文献
1 Fogel EL，Sherman S，Park SH，et al.Therpeutic Biliary Endoscopy.Enˉdoscopy，2003，35(2):156-163.
, http://www.100md.com
2 李兆申，许国铭.ERCP基本技术与临床应用，济南:山东科学技术出版社，2001，99.
3 周岱云.提高我国治疗性ERCP的水平.中华消化内镜杂志，1999，16(2):69-70.
4 Freeman ML.Complications of endoscopic sphincterotomy.Endoscopy，1998，30(9):216-220.
作者单位:650032成都军区昆明总医院肝胆外科
(收稿日期:2003-11-01)
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