食管源性胸痛40例的误诊分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)05-0619-02
食管源性胸痛在临床上相当常见，因其酷似心绞痛而常被误诊。我们报告40例酷似心绞痛样胸痛，因缺乏上腹灼热、反酸、反胃等胃食管反流(GER)症状的反流性食管炎(RE)，均被长期误诊。现就其误诊原因和对GRE和RE病的认识做如下分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 选自我院1996年6月～2001年7月门诊和住院患者40例，男28例，女12例，年龄32～75岁，其中40岁以上患者占86.7%。
1.2 症状和体征 本组40例均以反复发作性胸痛就诊，无上腹灼热、反酸、反胃。胸痛特点为夜间睡眠时胸痛、胸闷15例，饮水和进食后胸痛12例，无明显诱因者13例。其中伴左上肢放射性痛者11例次，心性13例次，咳嗽、气急9例次，咽部不适5例次。两肺干湿罗音者6例次，左肺呼吸音减弱6例次，上腹压痛和肝脏肿大各7例次。
, http://www.100md.com
1.3 实验室检查 心电图正常者18例，左心室肥厚劳损9例，心肌缺血性改变6例，肺型P波和右束支阻滞者各4例。行心脏彩色多普勒超声者20例，其中12例次提示冠心病。行心脏M型和B型超声者14例次，其中3次提示冠心病。X线胸片正常者30例，肺纹理增多粗乱和左心室增大者各6例。行腹部B型超声者16例次，其中8例次未见异常，6例次肝脏肿大，2例次胆囊壁增厚。行纤维胃镜检查30例次，29例次为食管下段炎性改变，1例次正常。
1.4 误诊疾病和误诊时间 误诊为心源性胸痛28例，肺源性胸痛10例，癌性胸痛2例。从出现胸痛至确诊间期4个月～10年。
2 讨论
食管与心脏的神经支配一致，当食管粘膜上皮的化学、物理或温度感受器受刺激时，可引起酷似心绞痛样胸痛。柯美云等 [1] 对52例不明原因胸痛患者经心血管及食管功能检查表明，92.7%的胸痛是由于食管运动功能障碍引起，其中GRE引起的胸痛达82.7%，经抗食管反流治疗后，84.2%的患者症状完全消失或明显缓解。本组40例中经心血管检查无冠心病依据者20例，因缺乏GRE症状而被长期误诊为心源性胸痛。这是由于医生或患者更多警惕心绞痛，而对食管源性胸痛认识不足，尤其是对无GRE症状的胸痛更易误诊。本组15例支持冠心病诊断，但抗心绞痛治疗反应差，经胃镜检查提示GRE，抗食管反流治疗后胸痛消失或明显缓解。Mcllow等 [2] 对冠心病患者行食管灌注期间，心肌缺血与ECG改变一致。有人认为一些不明原因的胸痛患者可有包括食管和冠状动脉痉挛。冠状动脉痉挛和食管功能异常同时存在不是巧合，而是代表更为普遍的平滑肌痉挛性疾病 [3] 。临床上，缺血性心脏病和食管功能异常可能同时存在，其胸痛为食管源性和心源性共同作用所致，为诊断和处理造成困难。我们体会，当冠心病经正规治疗胸痛未能缓解时，即使无GER症状，也应高度警惕GER的存在，可先行诊断性抗食管反流治疗，必要时作进一步检查。
, http://www.100md.com
本组有2例中央型肺痛患者，剧烈胸痛，不能进食，经化疗和止痛等处理仍未能缓解，抗心绞痛治疗亦无效，CT和胃扫描未见胸膜及骨转移。经抗反流治疗后症状消失，食欲增加，一般情况改善。本组胸痛伴咳嗽气急者9例，抗反流治疗后8例症状完全消失，1例明显减轻。表明GER与呼吸的关系密切 [1，4] 。
反流性食管炎以中老年多见。本组40岁及其以上者占86.7%，男性多于女性，与文献一致[1，5] 。该病有半数患者除胸痛外，缺乏GER症状 [5] 。这是临床易于误诊的主要原因，当与心、肺疾病共存时，则更易误诊和漏诊。因此，对心绞痛样胸痛的中老年患者，不能以心、肺等疾病解释或治疗反应差者，即使无GER症状，亦应考虑该病可能。该病所致胸痛特点为卧位、饮水或进食后易发病，活动后反而减轻。
反流性食管炎的治疗主要是使用抗酸剂和胃肠动力药。抗酸剂以质子泵抑制剂(奥美拉唑)效果最好，H 2 受体拮抗剂次之。胃肠动力药多潘立酮可增加食管下段括约肌张力，促进胃排空以减少反流，有利于食管炎症恢复。少数患者治疗无效或治疗反应差，可能与剂量不足或用药时间不够有关 [1] 。
, http://www.100md.com
参考文献
1 柯美云，王子时，邓芙蓉，等.52例心绞痛样胸痛的诊断和治疗.中华内科杂志，1993，32:295.
2 Mcllow MH，Simpson AG，Watt L，et al.Esophageal acid perfusion in coronary
discass.Induction of myocardial ischemia.Gastroenterlog，1983，85:306.
3 Lipton SA，Markis JE，pine MB，et al.Cessation of smoking followed by prinzmetal variant angina and diffuse esophageal spazm.N eng J Med，1978，299:775.
4 罗金燕，ForichonJ，Minairc Y.慢性支气管哮喘与食管疾病关系的临床研究.中华结核和呼吸杂志，1989，12:135.
5 罗金燕，ForichonJ，Minaire Y.食管源性胸痛病因学和诊断方法探讨.中华消化杂志，1989，9:20.
作者单位:512000广东省韶关市第一人民医院
(收稿日期:2004-03-14)
(编辑 李阳), 百拇医药
食管源性胸痛在临床上相当常见，因其酷似心绞痛而常被误诊。我们报告40例酷似心绞痛样胸痛，因缺乏上腹灼热、反酸、反胃等胃食管反流(GER)症状的反流性食管炎(RE)，均被长期误诊。现就其误诊原因和对GRE和RE病的认识做如下分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 选自我院1996年6月～2001年7月门诊和住院患者40例，男28例，女12例，年龄32～75岁，其中40岁以上患者占86.7%。
1.2 症状和体征 本组40例均以反复发作性胸痛就诊，无上腹灼热、反酸、反胃。胸痛特点为夜间睡眠时胸痛、胸闷15例，饮水和进食后胸痛12例，无明显诱因者13例。其中伴左上肢放射性痛者11例次，心性13例次，咳嗽、气急9例次，咽部不适5例次。两肺干湿罗音者6例次，左肺呼吸音减弱6例次，上腹压痛和肝脏肿大各7例次。
, http://www.100md.com
1.3 实验室检查 心电图正常者18例，左心室肥厚劳损9例，心肌缺血性改变6例，肺型P波和右束支阻滞者各4例。行心脏彩色多普勒超声者20例，其中12例次提示冠心病。行心脏M型和B型超声者14例次，其中3次提示冠心病。X线胸片正常者30例，肺纹理增多粗乱和左心室增大者各6例。行腹部B型超声者16例次，其中8例次未见异常，6例次肝脏肿大，2例次胆囊壁增厚。行纤维胃镜检查30例次，29例次为食管下段炎性改变，1例次正常。
1.4 误诊疾病和误诊时间 误诊为心源性胸痛28例，肺源性胸痛10例，癌性胸痛2例。从出现胸痛至确诊间期4个月～10年。
2 讨论
食管与心脏的神经支配一致，当食管粘膜上皮的化学、物理或温度感受器受刺激时，可引起酷似心绞痛样胸痛。柯美云等 [1] 对52例不明原因胸痛患者经心血管及食管功能检查表明，92.7%的胸痛是由于食管运动功能障碍引起，其中GRE引起的胸痛达82.7%，经抗食管反流治疗后，84.2%的患者症状完全消失或明显缓解。本组40例中经心血管检查无冠心病依据者20例，因缺乏GRE症状而被长期误诊为心源性胸痛。这是由于医生或患者更多警惕心绞痛，而对食管源性胸痛认识不足，尤其是对无GRE症状的胸痛更易误诊。本组15例支持冠心病诊断，但抗心绞痛治疗反应差，经胃镜检查提示GRE，抗食管反流治疗后胸痛消失或明显缓解。Mcllow等 [2] 对冠心病患者行食管灌注期间，心肌缺血与ECG改变一致。有人认为一些不明原因的胸痛患者可有包括食管和冠状动脉痉挛。冠状动脉痉挛和食管功能异常同时存在不是巧合，而是代表更为普遍的平滑肌痉挛性疾病 [3] 。临床上，缺血性心脏病和食管功能异常可能同时存在，其胸痛为食管源性和心源性共同作用所致，为诊断和处理造成困难。我们体会，当冠心病经正规治疗胸痛未能缓解时，即使无GER症状，也应高度警惕GER的存在，可先行诊断性抗食管反流治疗，必要时作进一步检查。
, http://www.100md.com
本组有2例中央型肺痛患者，剧烈胸痛，不能进食，经化疗和止痛等处理仍未能缓解，抗心绞痛治疗亦无效，CT和胃扫描未见胸膜及骨转移。经抗反流治疗后症状消失，食欲增加，一般情况改善。本组胸痛伴咳嗽气急者9例，抗反流治疗后8例症状完全消失，1例明显减轻。表明GER与呼吸的关系密切 [1，4] 。
反流性食管炎以中老年多见。本组40岁及其以上者占86.7%，男性多于女性，与文献一致[1，5] 。该病有半数患者除胸痛外，缺乏GER症状 [5] 。这是临床易于误诊的主要原因，当与心、肺疾病共存时，则更易误诊和漏诊。因此，对心绞痛样胸痛的中老年患者，不能以心、肺等疾病解释或治疗反应差者，即使无GER症状，亦应考虑该病可能。该病所致胸痛特点为卧位、饮水或进食后易发病，活动后反而减轻。
反流性食管炎的治疗主要是使用抗酸剂和胃肠动力药。抗酸剂以质子泵抑制剂(奥美拉唑)效果最好，H 2 受体拮抗剂次之。胃肠动力药多潘立酮可增加食管下段括约肌张力，促进胃排空以减少反流，有利于食管炎症恢复。少数患者治疗无效或治疗反应差，可能与剂量不足或用药时间不够有关 [1] 。
, http://www.100md.com
参考文献
1 柯美云，王子时，邓芙蓉，等.52例心绞痛样胸痛的诊断和治疗.中华内科杂志，1993，32:295.
2 Mcllow MH，Simpson AG，Watt L，et al.Esophageal acid perfusion in coronary
discass.Induction of myocardial ischemia.Gastroenterlog，1983，85:306.
3 Lipton SA，Markis JE，pine MB，et al.Cessation of smoking followed by prinzmetal variant angina and diffuse esophageal spazm.N eng J Med，1978，299:775.
4 罗金燕，ForichonJ，Minairc Y.慢性支气管哮喘与食管疾病关系的临床研究.中华结核和呼吸杂志，1989，12:135.
5 罗金燕，ForichonJ，Minaire Y.食管源性胸痛病因学和诊断方法探讨.中华消化杂志，1989，9:20.
作者单位:512000广东省韶关市第一人民医院
(收稿日期:2004-03-14)
(编辑 李阳), 百拇医药