LC围手术期漏诊腹内其他疾病的特点原因及对策
【文献标识码】 B 【文章编号】1609-6614(2004)09-0805-02
腹腔镜的临床应用是腹部外科具有里程碑式的跨跃，它凭借其“创伤轻，痛苦小、恢复快、切口美观”等突出的微创优势，已经征服了广大外科医师和病人。但随着应用领域不断拓展，其缺点以及由此而带来的后果亦逐渐暴露出来。我们统计我院1994年至今，实施腹腔镜胆囊切除术(LC)2600例(中转开腹除外)，术后因腹内其他疾病再次住院治疗者24例，其中1例结肠癌LC术前无原发肿瘤症状，且于LC术后1年确诊，不排除LC术后新生肿瘤可能，故不在本研究之列。现将临床资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 23例患者，其中男10例，女13例，年龄17～72岁。
1.2 LC术前临床表现及辅检 右上腹病16例，腹胀11例，有黄疸病史2例，有胰腺炎病史者1例，大便习惯改变1例，黑便1例，消瘦1例。术前行肝胆B超检查1～10次，均提示胆囊结石，其中5例胆总管直径0.8～0.9cm，3例未行肝、肾功能检查，γ-谷氨酰转肽酶或碱性磷酸酶升高者3例。
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1.3 二次入院临床表现及辅检 上腹疼痛18例，腹胀12 例，返酸、嗳气6例，黄疸4例，呕血2例，黑便3例，便次增多1例，进行性消瘦3例。行ERCP或PTC检查确诊胆总管结石10例，肝内、外胆管结石3例;胃镜检查确诊十二指肠溃疡5例，胃癌1例;纤维结肠镜确诊结肠癌1例;CT确诊胰腺癌1例;B超确诊卵巢囊肿2例。
1.4 二次入院治疗方法及随访 5例溃疡病人均选择规范性内科治疗治愈，随访半年至6年仅1例偶有上腹疼痛及返酸症状存在。余18例均选择手术治疗。2例卵巢囊肿再次应用腹腔镜行囊肿开窗术，手术后恢复良好，分别随访1年和3年，无任何临床症状。13例胆管结石行开腹手术，10例行胆总管切开取石+T管引流，3例行左肝外叶或左半肝切除+T管引流，随访3个月～6年，临床效果满意。1例胃癌和1例胰腺癌手术证实均为晚期肿瘤，无法切除，分别于手术3个月、半年死亡。1例结肠癌根治术后已无瘤生存4年。
2 讨论
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2.1 LC围手术期漏诊特点 本组病例具有如下特点。(1)漏诊率为0.9%，与其他报告接近 [1] ，但由于LC术后病人再次就诊的医院不固定，决定了实际漏诊率可能较此数据高。(2)漏诊疾病中胆道结石13例，溃疡病53例，消化道肿瘤3例。三类疾病在本组中占主导地位。(3)漏诊后果严重。①漏诊使腹腔镜微创优势丧失殆尽;②再次手术增加病人肉体痛苦与经济负担;③延误了恶性肿瘤诊断、手术时机，加快了肿瘤发展与患者死亡进程 [2] 。
2.2 漏诊原因 我们认为导致LC围手术期漏诊的原因有如下三方面:
2.2.1 满足于声像检查结果 本组病人首次入院确诊胆囊结石唯一手段为肝胆B超，没有实施其他方面的检查，特别是对于病程中出现过反酸、嗳气、黑便、消瘦、黄疸等重要临床症状的病例未引起足够重视。我们认为:对任何疾病诊断必须重视详细的病史搜集、全面的体格检查、针对性地辅助检查、科学地病情分析才能得出可靠的诊断，仅凭某一项检查结果作出诊断势必会造成漏诊。腹痛、腹胀虽然是胆囊结石的常见症状，但并非是该病的特异性症状。有人 [2] 统计胆囊结石有34%属无症状结石，因此，胆囊结石很可能与其他腹部疾病的并存，诊断中务必保持时刻警惕。2.2.2 LC术前处理仓促 部分术者为了极大限度体现腹腔镜的“恢复快、住院日短、费用低”等优点，而企图通过减少必要的术前检查项目，压缩术前准备时间的办法来实现，往往导致医生无法对病情全面而系统把握，结果出现了只治疗“静止”的胆囊结石而漏掉真正引起临床症状其他疾病的本末倒置局面。本组病例具有此种漏诊特点。
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2.2.3 腹腔镜下探查草率 [3] 腹腔镜具有远距离操作、三维立体空间与二维平面图像之间的误差，触觉丧失效应等固有的缺点，倘若术者仅对胆囊周围、三角区等反映腹腔镜切除难易程度的解剖部位作探查，而忽略对腹腔作全方位认真探查，很易造成漏诊，尤其对出现的临床症状无法用胆囊结石一元论解释，而术前又没有找到其他疾病的诊断证据时，更应加大探查力度。
2.3 对策 我们认为避免或减少漏诊必须从以下两个环节入手。
2.3.1 高度重视检、诊环节 本组病例统计提示LC易漏诊第一类疾病为胆管结石占全组疾病的56.5%。有人 [3，4]研究指出胆囊结石与胆管结石具有较高的并存率，建议将 其中符合下述条件者列为可疑胆管结石者:(1)既往有胆绞痛伴有黄疸或胰腺炎病史者;(2)对拟行LC病人中，B超显示胆总管直径在0.8cm以上，血清胆红素、碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶异常者，并对可疑病例实行ERCP检查，基本上可以防止胆管结石的漏诊。本组病例对有黄疸史、胆总管直径大于0.8cm、γ-谷氨酰转肽酶或碱性磷酸酶升高者没有遵循上述原则，因此而漏诊。第三类漏诊病为溃疡病占全组的21%，是医生将胃病表现归结为胆囊结石的症状所致，只要医生加强责任心，注意两病的鉴别要点容易避免。消化道肿瘤的漏诊的后果更加严重，在检、诊过程中必须注意详细询问和细致查体，注意有无胆囊结石以外的症状，有无与胆囊病变共存的疾病在。对不能确定者或合并有消瘦、黑便、大便习惯改变者应选择消化道造影、B超、CT、核磁共振等检查，切忌只要有胆结石不管其他症状就行LC的做法。
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2.3.2 全面、认真地腹腔镜下宏观探查 腹腔镜所固有的诸如触觉丧失效应等设备缺陷手术者无法改变，但可通过全面、认真地腹腔镜下宏观探查来减少或避免由此缺陷而带来的后果。只要坚持做到:(1)加强高度工作责任感;(2)培养高超的镜下正常与非正常解剖结构的鉴别能力;(3)发现可疑病灶及时中转开腹探查，定能将漏诊降低到最低限度 [4] 。
参考文献
1 Gal I，Szivos J，Jaberansari MT，et al.Laparoscopic Cholecystecto-my:riskof missed pathology of other organs.Surg Endosc，1998，12(6):825.
2 黄志强.当代胆道外科学，上海:上海科学技术出版社，1998，12(6):825.
3 Yan MP，Tsaicc，MO LR，et al.Diagnostic and therapeutic interventions in Post-Laparoscopic cholesystec-tomy biliary complications.Hepato-Gastroenterol，1993，40:139.
4 田伏洲，张炳印，黄大熔，等.ERCP及ES对腹腔镜胆囊切除术的辅助作用.肝胆外科杂志，1995，3:207.
作者单位:441800湖北省老河口市第一医院
(收稿日期:2004-02-04)
(编辑张 展), 百拇医药
腹腔镜的临床应用是腹部外科具有里程碑式的跨跃，它凭借其“创伤轻，痛苦小、恢复快、切口美观”等突出的微创优势，已经征服了广大外科医师和病人。但随着应用领域不断拓展，其缺点以及由此而带来的后果亦逐渐暴露出来。我们统计我院1994年至今，实施腹腔镜胆囊切除术(LC)2600例(中转开腹除外)，术后因腹内其他疾病再次住院治疗者24例，其中1例结肠癌LC术前无原发肿瘤症状，且于LC术后1年确诊，不排除LC术后新生肿瘤可能，故不在本研究之列。现将临床资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 23例患者，其中男10例，女13例，年龄17～72岁。
1.2 LC术前临床表现及辅检 右上腹病16例，腹胀11例，有黄疸病史2例，有胰腺炎病史者1例，大便习惯改变1例，黑便1例，消瘦1例。术前行肝胆B超检查1～10次，均提示胆囊结石，其中5例胆总管直径0.8～0.9cm，3例未行肝、肾功能检查，γ-谷氨酰转肽酶或碱性磷酸酶升高者3例。
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1.3 二次入院临床表现及辅检 上腹疼痛18例，腹胀12 例，返酸、嗳气6例，黄疸4例，呕血2例，黑便3例，便次增多1例，进行性消瘦3例。行ERCP或PTC检查确诊胆总管结石10例，肝内、外胆管结石3例;胃镜检查确诊十二指肠溃疡5例，胃癌1例;纤维结肠镜确诊结肠癌1例;CT确诊胰腺癌1例;B超确诊卵巢囊肿2例。
1.4 二次入院治疗方法及随访 5例溃疡病人均选择规范性内科治疗治愈，随访半年至6年仅1例偶有上腹疼痛及返酸症状存在。余18例均选择手术治疗。2例卵巢囊肿再次应用腹腔镜行囊肿开窗术，手术后恢复良好，分别随访1年和3年，无任何临床症状。13例胆管结石行开腹手术，10例行胆总管切开取石+T管引流，3例行左肝外叶或左半肝切除+T管引流，随访3个月～6年，临床效果满意。1例胃癌和1例胰腺癌手术证实均为晚期肿瘤，无法切除，分别于手术3个月、半年死亡。1例结肠癌根治术后已无瘤生存4年。
2 讨论
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2.1 LC围手术期漏诊特点 本组病例具有如下特点。(1)漏诊率为0.9%，与其他报告接近 [1] ，但由于LC术后病人再次就诊的医院不固定，决定了实际漏诊率可能较此数据高。(2)漏诊疾病中胆道结石13例，溃疡病53例，消化道肿瘤3例。三类疾病在本组中占主导地位。(3)漏诊后果严重。①漏诊使腹腔镜微创优势丧失殆尽;②再次手术增加病人肉体痛苦与经济负担;③延误了恶性肿瘤诊断、手术时机，加快了肿瘤发展与患者死亡进程 [2] 。
2.2 漏诊原因 我们认为导致LC围手术期漏诊的原因有如下三方面:
2.2.1 满足于声像检查结果 本组病人首次入院确诊胆囊结石唯一手段为肝胆B超，没有实施其他方面的检查，特别是对于病程中出现过反酸、嗳气、黑便、消瘦、黄疸等重要临床症状的病例未引起足够重视。我们认为:对任何疾病诊断必须重视详细的病史搜集、全面的体格检查、针对性地辅助检查、科学地病情分析才能得出可靠的诊断，仅凭某一项检查结果作出诊断势必会造成漏诊。腹痛、腹胀虽然是胆囊结石的常见症状，但并非是该病的特异性症状。有人 [2] 统计胆囊结石有34%属无症状结石，因此，胆囊结石很可能与其他腹部疾病的并存，诊断中务必保持时刻警惕。2.2.2 LC术前处理仓促 部分术者为了极大限度体现腹腔镜的“恢复快、住院日短、费用低”等优点，而企图通过减少必要的术前检查项目，压缩术前准备时间的办法来实现，往往导致医生无法对病情全面而系统把握，结果出现了只治疗“静止”的胆囊结石而漏掉真正引起临床症状其他疾病的本末倒置局面。本组病例具有此种漏诊特点。
, 百拇医药
2.2.3 腹腔镜下探查草率 [3] 腹腔镜具有远距离操作、三维立体空间与二维平面图像之间的误差，触觉丧失效应等固有的缺点，倘若术者仅对胆囊周围、三角区等反映腹腔镜切除难易程度的解剖部位作探查，而忽略对腹腔作全方位认真探查，很易造成漏诊，尤其对出现的临床症状无法用胆囊结石一元论解释，而术前又没有找到其他疾病的诊断证据时，更应加大探查力度。
2.3 对策 我们认为避免或减少漏诊必须从以下两个环节入手。
2.3.1 高度重视检、诊环节 本组病例统计提示LC易漏诊第一类疾病为胆管结石占全组疾病的56.5%。有人 [3，4]研究指出胆囊结石与胆管结石具有较高的并存率，建议将 其中符合下述条件者列为可疑胆管结石者:(1)既往有胆绞痛伴有黄疸或胰腺炎病史者;(2)对拟行LC病人中，B超显示胆总管直径在0.8cm以上，血清胆红素、碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶异常者，并对可疑病例实行ERCP检查，基本上可以防止胆管结石的漏诊。本组病例对有黄疸史、胆总管直径大于0.8cm、γ-谷氨酰转肽酶或碱性磷酸酶升高者没有遵循上述原则，因此而漏诊。第三类漏诊病为溃疡病占全组的21%，是医生将胃病表现归结为胆囊结石的症状所致，只要医生加强责任心，注意两病的鉴别要点容易避免。消化道肿瘤的漏诊的后果更加严重，在检、诊过程中必须注意详细询问和细致查体，注意有无胆囊结石以外的症状，有无与胆囊病变共存的疾病在。对不能确定者或合并有消瘦、黑便、大便习惯改变者应选择消化道造影、B超、CT、核磁共振等检查，切忌只要有胆结石不管其他症状就行LC的做法。
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2.3.2 全面、认真地腹腔镜下宏观探查 腹腔镜所固有的诸如触觉丧失效应等设备缺陷手术者无法改变，但可通过全面、认真地腹腔镜下宏观探查来减少或避免由此缺陷而带来的后果。只要坚持做到:(1)加强高度工作责任感;(2)培养高超的镜下正常与非正常解剖结构的鉴别能力;(3)发现可疑病灶及时中转开腹探查，定能将漏诊降低到最低限度 [4] 。
参考文献
1 Gal I，Szivos J，Jaberansari MT，et al.Laparoscopic Cholecystecto-my:riskof missed pathology of other organs.Surg Endosc，1998，12(6):825.
2 黄志强.当代胆道外科学，上海:上海科学技术出版社，1998，12(6):825.
3 Yan MP，Tsaicc，MO LR，et al.Diagnostic and therapeutic interventions in Post-Laparoscopic cholesystec-tomy biliary complications.Hepato-Gastroenterol，1993，40:139.
4 田伏洲，张炳印，黄大熔，等.ERCP及ES对腹腔镜胆囊切除术的辅助作用.肝胆外科杂志，1995，3:207.
作者单位:441800湖北省老河口市第一医院
(收稿日期:2004-02-04)
(编辑张 展), 百拇医药