严重多发伤十二指肠破裂漏诊致死1例分析
【文献标识码】 D 【文章编号】 1680-077X(2004)05-0463-02
患者，男，26岁，货车司机。因车祸致头部等处外伤30min于1999年11月29日下午5点经“120”救护入院。查体:T36.8°C，P92次/min，R20次/min，BP100/75mmHg。神志不清，昏迷谵妄状态。左前额部见一8.0cm长的伤口，深见颅骨骨膜，未见颅骨骨折。双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，颈软无抵抗。胸廓、心肺未见异常。腹部平坦，肌软，压痛、反跳痛及肝区、肾区叩击痛因神志不清无法检测。肝脾未触及肿大，肝浊音界正常，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。腹腔穿刺(-)。右大腿中部肿胀及畸形明显，可见假关节形成。其它肢体未见异常。神经系统检查:双侧病理征未引出。辅助检查:血WBC8.6×10 9 /L，Gr76%，Hb130g/L;尿Rt(-);颅脑CT示:右额叶脑挫裂伤，未见颅内血肿。右股骨X线片示:右股骨中段骨折。胸片、腹部平片、骨盆平片、腹部B超等检查未见异常。入院诊断:(1)右额叶脑挫裂伤;(2)右股骨中段骨折。予以清创缝合、导尿、右下肢牵引固定，输液、脱水降颅压、镇静、肌注破伤风抗毒素、预防感染等相应治疗。入院后患者始终处于神志不清、浅昏迷状态，时有烦躁，谵妄，经镇静处理后能安静入睡，生命征平稳。于入院后42h患者开始出现腹胀、呼吸急促24次/min，心率脉率增快达130次/min，血压下降至80/50mmHg。查体:神志模糊，脉搏细速，腹膨隆、中上腹部腹肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱。腹穿:抽出胆汁样液体。考虑腹腔内空肠脏器破裂并弥漫性腹膜炎、感染性休克，立即给予抗休克治疗，同时经术前准备后行“剖腹探查术”。进腹后见腹腔内约300ml胆汁样液体，中上腹腹膜后成片状胆汁染色，腹膜水肿明显。打开网膜囊，切开横结肠根部右侧后腹膜，即见多量胆汁样液体积聚，吸净，探查见十二指肠水平部2/3周径断裂。继续探查腹腔内其它脏器未见异常。术中诊断“十二指肠水平部断裂”，予行远端部分十二指肠切除，结肠后十二指肠下曲与空肠端端吻合，空肠上段逆行造口，十二指肠减压及腹腔引流术。但患者终因病情危重，术中心跳呼吸停止，经抢救无效死亡。
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体会:本例十二指肠破裂漏诊的原因有:(1)客观方面:①患者从一开始的整个病情中颅脑损伤病情表现较突出，神志始终不清，掩盖了十二指肠破裂的病情表现如腹痛等; ②十二指肠水平部为腹膜后位器官，损伤后早期临床表现较隐匿，可无腹膜炎表现，腹穿可为阴性，甚至手术探查亦常漏诊。(2)主观方面:①对多发伤认识不足，本病例只满足于较突出的颅脑损伤和右股骨骨折的诊断，没有更多地考虑多发伤中腹部闭合性损伤的可能，尤其是对病人的受伤方式未加详细了解和注意，疏忽了司机车祸时常常发生腹部方向盘顶撞伤的情况;②没有对病人的病情作动态的检查与观察，仅满足于入院时的第一次检查结果，如果入院24h后再行腹穿、腹部B超、CT等检查可能会发现十二指肠破裂(B超与CT均可发现腹膜后液体积聚);③被体检时的腹部阴性体征(包括腹部皮肤未见外伤痕迹)所麻痹，没有考虑到一些腹部闭合性损伤早期可无任何体征表现。平时创伤中十二指肠伤多为闭合伤，发生率占2%左右 [1] ，长海医院报道占腹部内脏伤的2.56% [1] 。其1/3为汽车急刹车引起的方向盘撞伤和自行车车柄伤，胰腺与十二指肠水平部较固定，又横跨于椎体前，故当中上腹部受到外力顶撞时较易损伤。由于十二指肠的特殊解剖关系，闭合性十二指肠损伤常难于及时诊断，漏诊率高达25%～30% [2] 。十二指肠每天有10L的胃液、胆汁、胰液通过，故十二指肠一旦损伤，诊断不及时或处理不当均易导致严重后果，有报道病死率约20%。故腹部闭合伤病人应进行X线、B超等动态观察，CT检查可见腹膜后十二指肠周围积液积气。高度可疑十二指肠损伤者给予口服水溶性造影剂可较早地发现十二指肠破裂 [3] 。
, 百拇医药
参考文献
1 华积德.现代普通外科学，北京:人民军医出版社，1999，1157.
2 郑凯.十二指肠损伤的术式选择.中国普通外科杂志，1999，7(5):276.
3 闫建平，刘应贵，陈永超.闭合性十二指肠损伤14例诊治体会.中国实用外科杂志，2000，20(7):424.
作者单位:350015福建省福州市马尾区马尾镇卫生院
350015福建省福州经济技术开发区医院
(收稿日期:2003-11-27)
(编辑青 山), http://www.100md.com
患者，男，26岁，货车司机。因车祸致头部等处外伤30min于1999年11月29日下午5点经“120”救护入院。查体:T36.8°C，P92次/min，R20次/min，BP100/75mmHg。神志不清，昏迷谵妄状态。左前额部见一8.0cm长的伤口，深见颅骨骨膜，未见颅骨骨折。双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，颈软无抵抗。胸廓、心肺未见异常。腹部平坦，肌软，压痛、反跳痛及肝区、肾区叩击痛因神志不清无法检测。肝脾未触及肿大，肝浊音界正常，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。腹腔穿刺(-)。右大腿中部肿胀及畸形明显，可见假关节形成。其它肢体未见异常。神经系统检查:双侧病理征未引出。辅助检查:血WBC8.6×10 9 /L，Gr76%，Hb130g/L;尿Rt(-);颅脑CT示:右额叶脑挫裂伤，未见颅内血肿。右股骨X线片示:右股骨中段骨折。胸片、腹部平片、骨盆平片、腹部B超等检查未见异常。入院诊断:(1)右额叶脑挫裂伤;(2)右股骨中段骨折。予以清创缝合、导尿、右下肢牵引固定，输液、脱水降颅压、镇静、肌注破伤风抗毒素、预防感染等相应治疗。入院后患者始终处于神志不清、浅昏迷状态，时有烦躁，谵妄，经镇静处理后能安静入睡，生命征平稳。于入院后42h患者开始出现腹胀、呼吸急促24次/min，心率脉率增快达130次/min，血压下降至80/50mmHg。查体:神志模糊，脉搏细速，腹膨隆、中上腹部腹肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱。腹穿:抽出胆汁样液体。考虑腹腔内空肠脏器破裂并弥漫性腹膜炎、感染性休克，立即给予抗休克治疗，同时经术前准备后行“剖腹探查术”。进腹后见腹腔内约300ml胆汁样液体，中上腹腹膜后成片状胆汁染色，腹膜水肿明显。打开网膜囊，切开横结肠根部右侧后腹膜，即见多量胆汁样液体积聚，吸净，探查见十二指肠水平部2/3周径断裂。继续探查腹腔内其它脏器未见异常。术中诊断“十二指肠水平部断裂”，予行远端部分十二指肠切除，结肠后十二指肠下曲与空肠端端吻合，空肠上段逆行造口，十二指肠减压及腹腔引流术。但患者终因病情危重，术中心跳呼吸停止，经抢救无效死亡。
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体会:本例十二指肠破裂漏诊的原因有:(1)客观方面:①患者从一开始的整个病情中颅脑损伤病情表现较突出，神志始终不清，掩盖了十二指肠破裂的病情表现如腹痛等; ②十二指肠水平部为腹膜后位器官，损伤后早期临床表现较隐匿，可无腹膜炎表现，腹穿可为阴性，甚至手术探查亦常漏诊。(2)主观方面:①对多发伤认识不足，本病例只满足于较突出的颅脑损伤和右股骨骨折的诊断，没有更多地考虑多发伤中腹部闭合性损伤的可能，尤其是对病人的受伤方式未加详细了解和注意，疏忽了司机车祸时常常发生腹部方向盘顶撞伤的情况;②没有对病人的病情作动态的检查与观察，仅满足于入院时的第一次检查结果，如果入院24h后再行腹穿、腹部B超、CT等检查可能会发现十二指肠破裂(B超与CT均可发现腹膜后液体积聚);③被体检时的腹部阴性体征(包括腹部皮肤未见外伤痕迹)所麻痹，没有考虑到一些腹部闭合性损伤早期可无任何体征表现。平时创伤中十二指肠伤多为闭合伤，发生率占2%左右 [1] ，长海医院报道占腹部内脏伤的2.56% [1] 。其1/3为汽车急刹车引起的方向盘撞伤和自行车车柄伤，胰腺与十二指肠水平部较固定，又横跨于椎体前，故当中上腹部受到外力顶撞时较易损伤。由于十二指肠的特殊解剖关系，闭合性十二指肠损伤常难于及时诊断，漏诊率高达25%～30% [2] 。十二指肠每天有10L的胃液、胆汁、胰液通过，故十二指肠一旦损伤，诊断不及时或处理不当均易导致严重后果，有报道病死率约20%。故腹部闭合伤病人应进行X线、B超等动态观察，CT检查可见腹膜后十二指肠周围积液积气。高度可疑十二指肠损伤者给予口服水溶性造影剂可较早地发现十二指肠破裂 [3] 。
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参考文献
1 华积德.现代普通外科学，北京:人民军医出版社，1999，1157.
2 郑凯.十二指肠损伤的术式选择.中国普通外科杂志，1999，7(5):276.
3 闫建平，刘应贵，陈永超.闭合性十二指肠损伤14例诊治体会.中国实用外科杂志，2000，20(7):424.
作者单位:350015福建省福州市马尾区马尾镇卫生院
350015福建省福州经济技术开发区医院
(收稿日期:2003-11-27)
(编辑青 山), http://www.100md.com